化膿性頜骨骨髓炎診療指南（2022年版）

化膿性頜骨骨髓炎診療指南

（2022年版）

一、概述

頜骨骨髓炎是指包括骨髓、骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)及骨膜在內(nèi)

的全頜骨的炎癥。針對頜骨骨髓炎，有不同的分類和命名方

法。根據(jù)致病因素和病理性質(zhì)來進行分類，再結(jié)合其感染途

徑、病變部位等，可將頜骨骨髓炎分為化膿性骨髓炎、理化

性頜骨壞死、藥物性頜骨壞死等。

化膿性頜骨骨髓炎是以化膿性炎癥過程為主的頜骨骨

髓炎，主要由成人及兒童的牙源性化膿性感染所致。

二、適用范圍

發(fā)生于上下頜骨骨髓、骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)以及骨膜的感染

性病變。主要包括成人及兒童的化膿性頜骨骨髓炎（根據(jù)不

同的致病因素，可分為牙源性、外傷性、血源性、繼發(fā)性骨

髓炎；根據(jù)感染發(fā)生及擴散的途徑可分為中央性及邊緣性骨

髓炎，根據(jù)病程可分為急性與慢性骨髓炎），還包括嬰幼兒

頜骨骨髓炎（一般為血源性）。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1.中央型化膿性頜骨骨髓炎:中央型骨髓炎是指感染起

于骨松質(zhì)，再向四周擴散。

（1）急性期：牙源性骨髓炎初起有牙痛史，有發(fā)熱和

1

全身不適，但面部腫脹不明顯。隨著膿液在骨髓腔內(nèi)擴散，

可出現(xiàn)多個牙松動、齦溝溢膿和口臭。由于下牙槽神經(jīng)受壓，

可出現(xiàn)下唇麻木癥狀。膿液由內(nèi)向外穿破骨皮質(zhì)，形成頜周

軟組織蜂窩織炎，出現(xiàn)紅腫、疼痛、可凹性水腫、開口困難

等癥狀。還有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，并有壓痛。間隙感染又可侵

犯鄰近的骨皮質(zhì)，引起邊緣性頜骨骨髓炎。可出現(xiàn)明顯的全

身中毒癥狀，如高熱、脫水。當拔牙或切開進行膿液引流后，

全身及局部的急性炎癥可以緩解而進入炎癥慢性期。急性期

大約持續(xù)10～14天。

（2）慢性期：病程可能相當長，可達數(shù)周到數(shù)年之久。

急性紅腫、發(fā)熱癥狀消退。因骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)多個牙松動和

齦溝溢膿。口內(nèi)黏膜和口外皮膚可出現(xiàn)不同程度的腫脹或瘺

管，偶有膿液及小死骨片排出，探針進入瘺管可探到骨破壞

灶或粗糙、活動的死骨塊。只要死骨存在，炎癥就不會消除，

常伴有面部瘢痕、開口受限、骨質(zhì)缺損畸形，也可能發(fā)生病

理性骨折。

2.邊緣型化膿性頜骨骨髓炎：邊緣型骨髓炎是指感染由

骨皮質(zhì)到骨髓質(zhì)的炎癥破壞過程。一般原發(fā)于頜周間隙感

染，如咬肌間隙、翼下頜間隙、顳下間隙感染，也可繼發(fā)于

中央型骨髓炎的感染擴散。膿液多侵蝕下頜骨升支、下頜角、

喙突及髁突等處的骨皮質(zhì)。根據(jù)細菌毒力以及機體抵抗力的

強弱對比，可出現(xiàn)增生性病變和溶解破壞性病變。

邊緣性骨髓炎的急性期癥狀常被頜周峰窩織炎的面部

2

紅腫、疼痛和全身發(fā)熱等癥狀所掩蓋而不被注意。當頜周間

隙膿腫病程較長，切開并探查骨面時，可發(fā)現(xiàn)炎性成骨或骨

皮質(zhì)破壞。如膿腫切開后，經(jīng)局部換藥仍有明顯膿性分泌物，

應懷疑存在骨髓炎。

慢性期局部軟組織（如腮腺咬肌區(qū)）腫脹、僵硬、壓痛、

輕度充血，可有開口受限，在皮膚或黏膜表面可見瘺管。全

身可無明顯不適。炎癥可急性發(fā)作。

（二）輔助檢查

1.影像學檢查：X線片對頜骨骨髓炎的診斷必不可少，

可顯示病灶牙、頜骨骨質(zhì)的改變、是否有病理性骨折以及其

他骨性疾病，比如囊腫等。

全口曲面體層X線片可顯示頜骨全貌、頜骨病變范圍以

及病變和牙齒的關(guān)系等；CT可以很好地顯示骨髓炎病變的范

圍、死骨的范圍以及是否存在病理性骨折，還可以顯示早期

骨皮質(zhì)破壞以及炎性成骨的范圍和程度。但是,骨髓炎的影

像學表現(xiàn)滯后于臨床表現(xiàn)，X線片對病程兩周以內(nèi)的急性頜

骨骨髓炎無診斷價值。一般認為骨礦物質(zhì)吸收達30%～60%，

或骨皮質(zhì)受侵以后，病變才能在X線片上有所表現(xiàn)。

MRI可在骨皮質(zhì)破壞和死骨形成之前，通過骨髓信號的

強弱變化來幫助早期診斷骨髓炎。核素掃描也可用于急性骨

髓炎的檢查，99m锝骨掃描對骨代謝增加的部位很敏感，但

該方法對感染區(qū)不具有特異性，而67鎵更易濃聚于炎癥區(qū)

域。

3

2.實驗室檢查：骨髓炎急性期外周血白細胞計數(shù)增加，

中性粒細胞的百分比增高并伴隨核左移；在慢性期，白細胞

計數(shù)可無明顯增加。另外，外周血中的C反應蛋白水平及血

清降鈣素原可以反映炎癥的進展程度。紅細胞沉降率升高對

感染也有提示作用，但不具有特異性。

3.病理檢查：可行病理學檢查，明確骨髓炎的診斷，并

與腫瘤等疾病進行鑒別。切取的骨組織可進行微生物學檢

查，但存在標本被口內(nèi)微生物污染的可能性。

（三）診斷標準

骨髓炎應通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像檢查進行綜

合性診斷。確診還需要通過活檢取死骨行組織病理學和微生

物學檢查。

臨床檢查應注意口內(nèi)外軟組織是否完整，是否有瘺口和

死骨暴露?？趦?nèi)是否存在病灶牙，是否有牙齒松動。實驗室

檢查一般不具有特異性，不能確定感染的嚴重程度，絕大多

數(shù)患者白細胞總數(shù)以及中性粒細胞百分比升高?？梢杂枚喾N

影像手段檢查骨髓炎病變，尤其是慢性骨髓炎。影像學檢查

可發(fā)現(xiàn)死骨、炎性成骨、骨質(zhì)破壞以及病理性骨折等表現(xiàn)。

（四）鑒別診斷

牙源性頜骨骨髓炎早期應與牙槽膿腫鑒別。前者炎癥廣

泛，不僅牙痛，還伴有頜骨劇痛，多個牙松動，全身中毒癥

狀嚴重。而牙槽膿腫主要局限在單個牙的腫痛。中央性頜骨

骨髓炎還應和中央性頜骨癌鑒別，邊緣性骨髓炎還應與骨肉

4

瘤鑒別。

四、治療

（一）治療原則

化膿性頜骨骨髓炎的治療包括抗菌藥物、手術(shù)和支持治

療。采用藥物與手術(shù)、全身與局部綜合性治療才能取得好的

效果。急性炎癥早期以大劑量抗生素控制感染和全身支持療

法為主，并應及早拔除病灶牙、進行引流及膿腫切開引流。

手術(shù)可去除病因，阻斷骨髓炎的進展。對慢性骨髓炎來說，

手術(shù)治療很關(guān)鍵。應選擇適當時機手術(shù)摘除死骨、刮治病灶、

消除病因，并注意促進愈合、減少骨缺損和病理性骨折。

（二）抗菌藥物治療

在急性骨髓炎早期還未能取得細菌培養(yǎng)時，應經(jīng)靜脈途

徑給予大劑量的廣譜抗生素，使抗生素在血清中維持較高的

濃度。目前，許多口腔致病菌對青霉素產(chǎn)生耐藥，不建議單

獨使用青霉素，應采用青霉素類抗生素加酶抑制劑、三代頭

孢菌素加酶抑制劑或碳青霉烯類進行治療。必須及早取得膿

液或分泌物作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導和改進使用

抗生素時的種類和劑量。

（三）全身支持治療

靜脈滴注輸液，可減輕中毒癥狀，注意維持水、電解質(zhì)

平衡，必要時輸血，還要注意營養(yǎng)。患者有全身疾病，如貧

血、營養(yǎng)不良、糖尿病、白血病等時，須積極治療。

（四）手術(shù)治療

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1.消除病因：及早拔除病灶牙，從拔牙創(chuàng)口引流膿液，

以檢查頜骨內(nèi)的壓力，并可以減輕疼痛，避免膿液在骨髓腔

內(nèi)繼續(xù)擴散。如有其他病因，如頜骨囊腫等，應在急性炎癥

控制后手術(shù)切除，以免感染復發(fā)；或者在急性期行囊腫開窗

引流膿液和囊液，經(jīng)開窗口行囊腫減壓治療。

2.軟組織膿腫切開引流：可以緩解癥狀、減少全身并發(fā)

癥，避免膿液侵犯骨皮質(zhì)，繼發(fā)邊緣性骨髓炎。

3.骨髓炎的死骨摘除和病灶刮治術(shù)

（1）適應證：急性炎癥已消退，骨髓炎已到局限期，

死骨已形成，可進行手術(shù)，大約為發(fā)病后1個月左右。如過

早手術(shù)，病變尚不局限，不易刮凈，可能導致擴散或復發(fā)。

（2）手術(shù)方法：根據(jù)頜骨病變的范圍、位置，可選擇

口內(nèi)或口外入路進行手術(shù)。先拔除病灶牙以及病變波及的、

不能保留的患牙。切開口內(nèi)外軟組織，翻瓣，充分暴露骨髓

炎病變區(qū)。摘除死骨，徹底去除周圍不健康的軟硬組織，修

整骨面，使之成為口大底小的創(chuàng)面，盡量消除死腔。嚴密縫

合口內(nèi)外切口，如果口內(nèi)外軟組織缺損導致無法關(guān)閉黏膜傷

口，可以采用局部軟組織瓣輔助關(guān)閉傷口，消除死腔。

如果頜骨感染區(qū)域很廣泛或死骨摘除和病灶刮除手術(shù)

無法控制感染，可考慮切除頜骨的感染區(qū)域，同期或二期行

頜骨重建。

（五）其他治療方案

高壓氧治療：頜骨出現(xiàn)骨髓炎時，局部水腫，炎癥區(qū)供

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血不足,則必然影響骨修復過程。高壓氧治療具有下列優(yōu)

勢：①氧分壓增大，大量氧氣溶于血液，可以輸送到血供差

的組織，消除局部缺氧，防止炎癥擴散；②可以加速壞死組

織的溶解，使病變組織與正常組織分離；③可激活骨修復過

程，加快新骨的形成和鈣化；④可提高白細胞的殺菌能力，

縮短修復時間，促進骨愈合。

五、主要并發(fā)癥及處理

（一）傷口愈合不良或感染復發(fā)：規(guī)律換藥，如果換藥

效果不佳，考慮二次行骨髓炎搔刮及清創(chuàng)手術(shù)。

（二）病理性骨折：術(shù)前及術(shù)中評估，術(shù)后可能出現(xiàn)病

理性骨折，術(shù)中可采用重建鈦板對剩余骨質(zhì)進行固定。術(shù)后

如出現(xiàn)病理性骨折，可采用局部制動，一般可自行愈合。

（三）頜骨缺損：后期可行骨移植手術(shù)。

六、隨訪及預后評估

術(shù)后短期內(nèi)密切隨訪，觀察口內(nèi)外傷口初期愈合情況。

如果傷口愈合不良甚至傷口裂開、骨面暴露，應積極進行傷

口換藥處理，局部傷口可覆蓋或填塞碘仿紗條，定期換藥，

創(chuàng)面可逐漸縮小，并最終愈合。如果傷口持續(xù)存在明顯的膿

性分泌物，則提示感染復發(fā)或者骨髓炎手術(shù)不徹底，應考慮

二次手術(shù)。

術(shù)后短期口內(nèi)外傷口愈合良好者，應長期隨訪，并根據(jù)

具體情況，后期考慮進行植骨、咬合重建等治療。

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附

化膿性頜骨骨髓炎診療指南（2022年版）

編寫審定專家組

（按姓氏筆畫為序）

組長：張益

成員：安金剛、朱洪平、劉樹銘、何偉、蘇家增、單小峰、

郭玉興、賀洋、彭歆、蔡志剛

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化膿性頜骨骨髓炎診療指南

（2022年版）

一、概述

頜骨骨髓炎是指包括骨髓、骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)及骨膜在內(nèi)

的全頜骨的炎癥。針對頜骨骨髓炎，有不同的分類和命名方

法。根據(jù)致病因素和病理性質(zhì)來進行分類，再結(jié)合其感染途

徑、病變部位等，可將頜骨骨髓炎分為化膿性骨髓炎、理化

性頜骨壞死、藥物性頜骨壞死等。

化膿性頜骨骨髓炎是以化膿性炎癥過程為主的頜骨骨

髓炎，主要由成人及兒童的牙源性化膿性感染所致。

二、適用范圍

發(fā)生于上下頜骨骨髓、骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)以及骨膜的感染

性病變。主要包括成人及兒童的化膿性頜骨骨髓炎（根據(jù)不

同的致病因素，可分為牙源性、外傷性、血源性、繼發(fā)性骨

髓炎；根據(jù)感染發(fā)生及擴散的途徑可分為中央性及邊緣性骨

髓炎，根據(jù)病程可分為急性與慢性骨髓炎），還包括嬰幼兒

頜骨骨髓炎（一般為血源性）。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1.中央型化膿性頜骨骨髓炎:中央型骨髓炎是指感染起

于骨松質(zhì)，再向四周擴散。

（1）急性期：牙源性骨髓炎初起有牙痛史，有發(fā)熱和

1

全身不適，但面部腫脹不明顯。隨著膿液在骨髓腔內(nèi)擴散，

可出現(xiàn)多個牙松動、齦溝溢膿和口臭。由于下牙槽神經(jīng)受壓，

可出現(xiàn)下唇麻木癥狀。膿液由內(nèi)向外穿破骨皮質(zhì)，形成頜周

軟組織蜂窩織炎，出現(xiàn)紅腫、疼痛、可凹性水腫、開口困難

等癥狀。還有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，并有壓痛。間隙感染又可侵

犯鄰近的骨皮質(zhì)，引起邊緣性頜骨骨髓炎?？沙霈F(xiàn)明顯的全

身中毒癥狀，如高熱、脫水。當拔牙或切開進行膿液引流后，

全身及局部的急性炎癥可以緩解而進入炎癥慢性期。急性期

大約持續(xù)10～14天。

（2）慢性期：病程可能相當長，可達數(shù)周到數(shù)年之久。

急性紅腫、發(fā)熱癥狀消退。因骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)多個牙松動和

齦溝溢膿?？趦?nèi)黏膜和口外皮膚可出現(xiàn)不同程度的腫脹或瘺

管，偶有膿液及小死骨片排出，探針進入瘺管可探到骨破壞

灶或粗糙、活動的死骨塊。只要死骨存在，炎癥就不會消除，

常伴有面部瘢痕、開口受限、骨質(zhì)缺損畸形，也可能發(fā)生病

理性骨折。

2.邊緣型化膿性頜骨骨髓炎：邊緣型骨髓炎是指感染由

骨皮質(zhì)到骨髓質(zhì)的炎癥破壞過程。一般原發(fā)于頜周間隙感

染，如咬肌間隙、翼下頜間隙、顳下間隙感染，也可繼發(fā)于

中央型骨髓炎的感染擴散。膿液多侵蝕下頜骨升支、下頜角、

喙突及髁突等處的骨皮質(zhì)。根據(jù)細菌毒力以及機體抵抗力的

強弱對比，可出現(xiàn)增生性病變和溶解破壞性病變。

邊緣性骨髓炎的急性期癥狀常被頜周峰窩織炎的面部

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紅腫、疼痛和全身發(fā)熱等癥狀所掩蓋而不被注意。當頜周間

隙膿腫病程較長，切開并探查骨面時，可發(fā)現(xiàn)炎性成骨或骨

皮質(zhì)破壞。如膿腫切開后，經(jīng)局部換藥仍有明顯膿性分泌物，

應懷疑存在骨髓炎。

慢性期局部軟組織（如腮腺咬肌區(qū)）腫脹、僵硬、壓痛、

輕度充血，可有開口受限，在皮膚或黏膜表面可見瘺管。全

身可無明顯不適。炎癥可急性發(fā)作。

（二）輔助檢查

1.影像學檢查：X線片對頜骨骨髓炎的診斷必不可少，

可顯示病灶牙、頜骨骨質(zhì)的改變、是否有病理性骨折以及其

他骨性疾病，比如囊腫等。

全口曲面體層X線片可顯示頜骨全貌、頜骨病變范圍以

及病變和牙齒的關(guān)系等；CT可以很好地顯示骨髓炎病變的范

圍、死骨的范圍以及是否存在病理性骨折，還可以顯示早期

骨皮質(zhì)破壞以及炎性成骨的范圍和程度。但是,骨髓炎的影

像學表現(xiàn)滯后于臨床表現(xiàn)，X線片對病程兩周以內(nèi)的急性頜

骨骨髓炎無診斷價值。一般認為骨礦物質(zhì)吸收達30%～60%，

或骨皮質(zhì)受侵以后，病變才能在X線片上有所表現(xiàn)。

MRI可在骨皮質(zhì)破壞和死骨形成之前，通過骨髓信號的

強弱變化來幫助早期診斷骨髓炎。核素掃描也可用于急性骨

髓炎的檢查，99m锝骨掃描對骨代謝增加的部位很敏感，但

該方法對感染區(qū)不具有特異性，而67鎵更易濃聚于炎癥區(qū)

域。

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2.實驗室檢查：骨髓炎急性期外周血白細胞計數(shù)增加，

中性粒細胞的百分比增高并伴隨核左移；在慢性期，白細胞

計數(shù)可無明顯增加。另外，外周血中的C反應蛋白水平及血

清降鈣素原可以反映炎癥的進展程度。紅細胞沉降率升高對

感染也有提示作用，但不具有特異性。

3.病理檢查：可行病理學檢查，明確骨髓炎的診斷，并

與腫瘤等疾病進行鑒別。切取的骨組織可進行微生物學檢

查，但存在標本被口內(nèi)微生物污染的可能性。

（三）診斷標準

骨髓炎應通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像檢查進行綜

合性診斷。確診還需要通過活檢取死骨行組織病理學和微生

物學檢查。

臨床檢查應注意口內(nèi)外軟組織是否完整，是否有瘺口和

死骨暴露?？趦?nèi)是否存在病灶牙，是否有牙齒松動。實驗室

檢查一般不具有特異性，不能確定感染的嚴重程度，絕大多

數(shù)患者白細胞總數(shù)以及中性粒細胞百分比升高?？梢杂枚喾N

影像手段檢查骨髓炎病變，尤其是慢性骨髓炎。影像學檢查

可發(fā)現(xiàn)死骨、炎性成骨、骨質(zhì)破壞以及病理性骨折等表現(xiàn)。

（四）鑒別診斷

牙源性頜骨骨髓炎早期應與牙槽膿腫鑒別。前者炎癥廣

泛，不僅牙痛，還伴有頜骨劇痛，多個牙松動，全身中毒癥

狀嚴重。而牙槽膿腫主要局限在單個牙的腫痛。中央性頜骨

骨髓炎還應和中央性頜骨癌鑒別，邊緣性骨髓炎還應與骨肉

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瘤鑒別。

四、治療

（一）治療原則

化膿性頜骨骨髓炎的治療包括抗菌藥物、手術(shù)和支持治

療。采用藥物與手術(shù)、全身與局部綜合性治療才能取得好的

效果。急性炎癥早期以大劑量抗生素控制感染和全身支持療

法為主，并應及早拔除病灶牙、進行引流及膿腫切開引流。

手術(shù)可去除病因，阻斷骨髓炎的進展。對慢性骨髓炎來說，

手術(shù)治療很關(guān)鍵。應選擇適當時機手術(shù)摘除死骨、刮治病灶、

消除病因，并注意促進愈合、減少骨缺損和病理性骨折。

（二）抗菌藥物治療

在急性骨髓炎早期還未能取得細菌培養(yǎng)時，應經(jīng)靜脈途

徑給予大劑量的廣譜抗生素，使抗生素在血清中維持較高的

濃度。目前，許多口腔致病菌對青霉素產(chǎn)生耐藥，不建議單

獨使用青霉素，應采用青霉素類抗生素加酶抑制劑、三代頭

孢菌素加酶抑制劑或碳青霉烯類進行治療。必須及早取得膿

液或分泌物作細