兒童焦慮抑郁障礙

關(guān)于兒童焦慮抑郁障礙兒童社交恐怖癥倩倩，女13歲,從小十分膽小，見到不熟悉的人不肯說話，到新環(huán)境十分拘謹；什么事都依賴媽媽，至今不敢自己買東西；她不愛和小伙伴玩，不喜歡參加集體游戲，沉默寡言；上課從不舉手發(fā)言，老師叫她回答問題，她不敢看老師，回答完問題往往背上冒冷汗，手腳冰涼。有時媽媽將她帶到辦公室，她十分不自在，仿佛在忍受酷刑，催促媽媽快走。第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮障礙

2個月前一次小考沒考好（從前3名掉到了第16名，她感到非常失落，以后總是擔(dān)心考試出錯挨老師批評，擔(dān)心上課回答不出問題被同學(xué)嘲笑。因而不愿去上學(xué)，常常以頭昏、頭痛、惡心、胃痛為托詞，要求留在家里.媽媽一提“上學(xué)”就發(fā)脾氣，一個星期有2～3天不去上學(xué)?？墒谴粼诩依镉种?，擔(dān)心功課越落越多，趕不上別人，因而吃不下飯，睡不好覺，非常煩惱

學(xué)?？植腊Y第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥

二年后，患兒因情緒低落、自卑二個月而來診。母親反映，倩倩升入高中后，因為環(huán)境不適應(yīng)，逐漸沉默少語，上課注意力不集中，做作業(yè)感到困難，學(xué)習(xí)成績明顯下降。最近一周整天哭泣，說沒有學(xué)習(xí)能力了，想在家自學(xué)，看書又看不進去;同學(xué)來輔導(dǎo)她，她覺得同學(xué)是看不起她，”好學(xué)生淪落到要別人幫助的地步，不如去死”，認為自己智商高而情商低，沒有生存能力，是廢物，拖累了媽媽。并設(shè)想過購買安眠藥以求“安樂死”

第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天兒童期精神障礙兩大類

行為障礙behavioraldisorders情緒障礙emotionaldisorders外化性障礙externalizing

控制不足

under-controlled內(nèi)化性障礙internalizing過度控制over-controlled反社會性行為AntisocialBehavior

神經(jīng)癥性行為Neuroticbehavior

第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天提綱焦慮、抑郁障礙的臨床表現(xiàn)兒童焦慮抑郁障礙的病因?qū)W研究兒童焦慮抑郁障礙的早期預(yù)防和干預(yù)第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天焦慮障礙兒童青少年焦慮障礙以過分焦慮、擔(dān)心、害怕為主要臨床表現(xiàn)，患病率為10%~20%追蹤研究發(fā)現(xiàn)兒童期焦慮障礙不僅有持續(xù)的趨勢，而且有逐漸惡化的傾向早期有焦慮病史者在青少年和成年期發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險增高第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

分類

分離性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙特定恐怖癥社交恐怖癥驚恐障礙有的把強迫癥、精神創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)性障礙也包括在內(nèi)第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天共同的特征負性情感：以不愉快的、消極的心境為主要體驗，緊張、不安，對一些事物產(chǎn)生過分的、不必要的擔(dān)心，愛哭、煩躁、易激惹負性認知：兒童對自己的學(xué)業(yè)、伙伴關(guān)系、體育運動感到過分擔(dān)心，過分追求完美，生怕自己做得不好，不能使別人滿意負性的歸因方式：常將適應(yīng)環(huán)境的失敗歸咎于自己，從消極方面推測事情的結(jié)果第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天共同的特征行為問題：發(fā)脾氣、不服從、不易安撫，需要父母一再的保證；或行為孤僻、退縮，回避所面對的困難軀體癥狀：涉及各個系統(tǒng)：如心悸、呼吸迫促、尿頻尿急、惡心、嘔吐、腹痛、腸激惹綜合征，頭暈、頭痛、失眠、肌肉緊張、容易疲勞、出汗等，其中頭痛和腹痛最常見，常成為就診的主要原因第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

與許多其他的精神病理學(xué)現(xiàn)象不同，焦慮被認為是一種貫穿于發(fā)育階段的正常情緒，是適當(dāng)?shù)暮途哂斜Ｗo性的害怕可以使人避免危險，擔(dān)心可以使人做事更認真，神經(jīng)行為學(xué)認為焦慮對于種族的生存是必須的正常兒童發(fā)育過程中可以出現(xiàn)短暫的害怕和擔(dān)心，如害怕自己或家人被傷害，對某些特殊環(huán)境的過分恐怖或擔(dān)心與親人分離第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

兒童青少年正常害怕的發(fā)育模式：嬰幼兒害怕突然的、巨大的聲響

1歲時開始害怕陌生人、陌生地方和高處學(xué)齡前兒童害怕獨處、黑暗、動物和假想的怪物學(xué)齡期兒童害怕雷電、個人安全和死亡青少年害怕身體受傷、疾病或自然災(zāi)害

這些害怕和焦慮一般持續(xù)時間不長，不影響兒童的社會功能

第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天分離性焦慮障礙（separationanxietydisorder,SAD）

患病率：2.4%-4.7%，起病年齡早，性別方面無差異臨床表現(xiàn)：當(dāng)患兒與主要依戀人或家庭分離時出現(xiàn)明顯的焦慮

5-8歲兒童不切實際地擔(dān)心父母或主要依戀者被傷害

9-12歲在分離時表現(xiàn)過分的苦惱青少年最常見的是各種軀體主訴年幼兒的癥狀比年長兒多，男孩和女孩癥狀相似大約四分之三的SAD拒絕上學(xué)第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮障礙（generalizedanxietydisorder,GAD）

患病率:1.6-2.9％,女多于男，常見于較大兒童臨床表現(xiàn)：過分地、廣泛地擔(dān)心自己的社交、學(xué)業(yè)，需要家人一再地安慰和保證——麻煩的、難安撫的孩子在兒童期常共患分離性焦慮,青少年期共患抑郁障礙病程呈慢性，常持續(xù)到成年第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天拒絕上學(xué)（schoolrefusal）

又稱學(xué)?？植腊Y臨床表現(xiàn)：拒絕上學(xué)，即使父母給予更多的保證和獎勵不能解決問題每到要上學(xué)時提出各種理由以逃避上學(xué)一提到“學(xué)習(xí)”、“上學(xué)”這些字眼都會十分生氣而大吵大鬧，呆在家里就相安無事常在上學(xué)日的清晨或前一天晚上出現(xiàn)頭痛、頭暈、腹痛、惡心、嘔吐、腹泄等不適。有些患兒以軀體癥狀為首發(fā)癥狀,常輾轉(zhuǎn)于綜合醫(yī)院的各科,誤診率相當(dāng)高Bernstein發(fā)現(xiàn)在96例學(xué)?？植腊Y的兒童中，53%符合抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)、53%符合焦慮障礙標(biāo)準(zhǔn)第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天特定恐怖癥患病率：2.3-9.2％，多見于女孩臨床表現(xiàn)：對某些特定物體或情境出現(xiàn)明顯的害怕，如動物、暴風(fēng)雨、巨響、黑暗面臨這些情境時出現(xiàn)害怕、哭鬧、發(fā)脾氣，或退縮、纏住大人回避：可能遇到這類情境的場合這種回避行為妨礙了兒童的正常功能兒童不象成人那樣能意識到他們的害怕是過分的、不合情理的

第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天社交恐怖癥患病率1.1-1.8％，女孩多見臨床表現(xiàn)：兒童在面對陌生人（包括同齡人）的社交場合存在持久的焦慮，不愿意與小朋友玩耍，很少交朋友，沉默寡言，喜歡依偎在親人身邊在進入新的社交環(huán)境或被人強拉到某種社交場合時，出現(xiàn)顯著的痛苦和不適，如哭喊、要求離開青少年主要是害怕成為注意的焦點，在與人交往時感到局促不安，面紅耳赤，不敢和別人對視，并表現(xiàn)出明顯的回避行為第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天選擇性緘默癥

在特定的場合不能說話（如教室），而在其它地點則能說話（如在家中）

DSM-Ⅳ中把它列于其它嬰兒、兒童青少年障礙中Black系統(tǒng)地評估了30名選擇性緘默癥的兒童，發(fā)現(xiàn)90％符合社交恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出選擇性緘默癥應(yīng)歸類為社交恐怖癥的一種類型第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天共患病大約三分之一的焦慮障礙兒童符合2個以上的焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，有的兒童多達5個診斷其他焦慮障礙：社交恐怖癥、特定恐怖癥抑郁癥：共患率為28-69%行為障礙：注意缺陷多動障礙（ADHD），對立違抗障礙（ODD)，品行障礙(CD)

第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

重癥抑郁障礙心境惡劣障礙第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天重癥抑郁障礙(MajorDepression,MDD)在兒童青少年期患病率為3%～6%以顯著而持久的情緒低落為主要臨床表現(xiàn)情感障礙：情緒低落、沒有愉快感、悲傷、低自尊、哭鬧、易激惹、好發(fā)脾氣、對玩耍不感興趣、自責(zé)、自暴自棄、自殘,自殺意念和行為行為障礙：多動、不聽話、不守紀(jì)律、沖動、反抗、搗亂，逃學(xué)、打架、與同伴關(guān)系不良、學(xué)習(xí)成績下降；或者表現(xiàn)為孤獨、退縮、不與小朋友玩耍第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天重癥抑郁障礙軀體癥狀：常見睡眠障礙、食欲下降或增加、頭痛、頭昏、胃痛、疲乏、胸悶、氣促、遺尿，年齡越小軀體癥狀越多由于發(fā)育性因素，某些方面與成人不同，內(nèi)源性/憂郁、精神病性自殺企圖、致死性自殺和功能損害隨年齡而增加分離性焦慮、恐怖、軀體化主訴和行為問題在年幼兒更常見精神病性癥狀以幻聽為多見，而不象成人以妄想為多。認為是兒童認知能力不成熟所致第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

自殺企圖和自殺行為是抑郁障礙最嚴(yán)重的后果，約60%的青少年MDD患者有過自殺企圖，約30%實施過自殺行為女性更容易產(chǎn)生自殺企圖，而男性更容易完成自殺行為第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天共患?。?0-70%共患其它精神障礙，至少20-50%有2個以上診斷焦慮性障礙：30-80%物質(zhì)濫用：20-30%破壞性行為障礙(ADHD,ODD、CD）：10-80%,品行障礙在早發(fā)MDD是很常見的共患病，常在抑郁緩解后持續(xù)存在第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心境惡劣障礙

（DysthymicDisorder，DD）

以持久的心境低落為特征的輕性、慢性心境障礙不高興，抱怨無人愛他、憤怒、自我貶低及軀體化主訴違抗、不服從多見無明顯的運動性抑制或精神病性癥狀學(xué)習(xí)、生活能力不受明顯影響病程較長，時間持續(xù)超過一年第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天大約70%早發(fā)DD的個體最終會發(fā)生一次MDD發(fā)作，常在DD2-3年后發(fā)作，稱之為“雙重抑郁”；13%出現(xiàn)雙相障礙—DD是發(fā)生情感性障礙的一個通道50%共患其他精神障礙焦慮40%ADHD:24%對立違抗/品行障礙:30%遺尿或遺糞:50%

物質(zhì)濫用:15%病程遷延，平均持續(xù)4年第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病因?qū)W研究

第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病因

遺傳因素家系研究焦慮兒童的父母患焦慮癥、抑郁癥、社交恐怖、廣場恐怖癥高;焦慮父母的子女患焦慮障礙者是對照組的2倍抑郁障礙:從子女追溯到父母(Bottom-up)/從父母追蹤到子女（Top-down）均發(fā)現(xiàn)MDD家族中有較多抑郁患者，且發(fā)病年齡越小，家族中抑郁患者越多;抑郁父母的子女終生患病率3倍于常人

第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病因父母患抑郁障礙的子女常有早發(fā)焦慮和抑郁的風(fēng)險，抑郁父母的子女患一種焦慮障礙的風(fēng)險是對照組子女的3倍父母患焦慮障礙的子女有早發(fā)焦慮或抑郁的風(fēng)險焦慮和抑郁的家系中存在焦慮和抑郁混雜現(xiàn)象第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天生化5-羥色胺、去甲腎上腺素系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天分子生物學(xué)5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因與兒童內(nèi)化性行為問題有關(guān)甲腎上腺素轉(zhuǎn)運蛋白(SLC6A2)基因是影響社交焦慮障礙的一個危險因子去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體（NET）基因T128C多態(tài)性與抑郁之間存在陽性關(guān)系，并且發(fā)現(xiàn)具有C/C等位基因者有較低的易感性

第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天社會認知社會認知指個體在群體生活過程中表現(xiàn)出來的洞察他人內(nèi)心世界、預(yù)測他人行為、在社會交往過程中對他人的情感表達和社交信息作出適當(dāng)反應(yīng)的能力。社會認知影響兒童與他人的互動及各種社會關(guān)系的形成第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天社會認知Simonia等研究發(fā)現(xiàn)患有社交恐怖癥的患兒表情識別的錯誤率高，主要表現(xiàn)在識別喜悅、悲傷和厭惡等幾種表情Erin等應(yīng)用情境判斷的分測驗和表情識別分測驗以及標(biāo)準(zhǔn)化面部表情識別測驗，發(fā)現(xiàn)患有抑郁障礙的青少年識別面部表情時出現(xiàn)更多的錯誤，將悲傷和恐懼的表情識別為憤怒，這與其交往問題和敵對行為相關(guān)

第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天影象學(xué)社會認知相關(guān)腦區(qū):臨近杏仁核的顳葉、前額葉腹內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、扣帶前回、顳上溝等，通路的破壞使社會相關(guān)刺激加工所必須的信息整合過程不能順利進行MicMillan等研究發(fā)現(xiàn)廣泛性焦慮兒童的杏仁核總體積及右側(cè)體積均增大Tomas等采用恐怖面孔刺激模式探討焦慮、抑郁兒童與健康對照組杏仁核功能的不同，發(fā)現(xiàn)焦慮兒童杏仁核活動增強，抑郁兒童杏仁核活動減弱Rosso等研究發(fā)現(xiàn)抑郁兒童杏仁核體積較對照組小第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天影象學(xué)Guyer給社交焦慮兒童觀看同伴照片，當(dāng)預(yù)期伙伴不愿意和自己交往時，社交焦慮組比健康對照組杏仁核激活更強；功能連接分析揭示杏仁核和腹外側(cè)前額葉皮層之間出現(xiàn)顯著的陽性關(guān)聯(lián)第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果前額葉認知控制系統(tǒng)活性高于皮層下邊緣情緒加工系統(tǒng)第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天氣質(zhì)氣質(zhì)指人類個體穩(wěn)定一致的行為傾向性，即人類個體在不同情境下特征性的情緒和行為反應(yīng)方式氣質(zhì)的遺傳度0.3-0.60行為抑制（behavioralinhibition）氣質(zhì)：兒童對新奇和/或不熟悉的情境的異乎尋常的害羞、害怕和退縮傾向第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天行為抑制與焦慮障礙的關(guān)系大量研究表明嬰幼兒期行為抑制存在著與兒童、青少年社交焦慮障礙的特定聯(lián)系前瞻性和回顧性研究發(fā)現(xiàn)幼時行為抑制可預(yù)測青少年期起病的抑郁障礙第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境因素依戀（attachment）是指嬰兒尋求并企圖保持與主要照料者—母親親密聯(lián)系的一種傾向（Bowlby,1969）幼兒的依戀主要表現(xiàn)為哭、笑、喊叫、抓握、吸吮、軀體依偎及跟隨等行為不安全型依戀兒童缺乏基本心理需要的滿足，比安全型依戀兒童有更高的焦慮、抑郁水平早期母愛剝奪會影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)基因的DNA甲基化，導(dǎo)致應(yīng)激時HPA軸反應(yīng)性的變化第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天家庭環(huán)境矛盾沖突多，拒絕多，情感缺乏交流，情感表達少，相互支持少，虐待重大的生活事件、童年不幸的遭遇、缺乏社會支持童年喪失父母或父母分離、早年親子關(guān)系不良第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天教養(yǎng)方式父母的教養(yǎng)方式與兒童的焦慮抑郁的關(guān)系涉及拒絕和控制兩個維度研究者觀察到焦慮兒童的父母常約束兒童的自主性，對兒童的理解、接納比對照組低，而對孩子的指導(dǎo)、強制和否定更多在遇到需要抉擇的問題時，他們主張兒童采取回避的態(tài)度父母的這種教養(yǎng)方式使兒童感到世界是危險的，干擾了兒童去探索的能力第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激焦慮、抑郁的發(fā)作常與負性生活事件有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)兒童所面臨的應(yīng)激因素（例如考試失利、老師的批評）在正常兒童也很常見是兒童本身的認知特征決定了他們對應(yīng)激的反應(yīng)過強，應(yīng)激僅僅是在易感氣質(zhì)基礎(chǔ)上起了促發(fā)作用第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天遺傳和環(huán)境的關(guān)系遺傳對于焦慮和抑郁兩者的產(chǎn)生都有低到中度的影響；環(huán)境因素對于焦慮和抑郁的產(chǎn)生也有著較大影響

Boomsma等研究了遺傳、環(huán)境因素對荷蘭雙生子兒童期焦慮、抑郁的影響,發(fā)現(xiàn)遺傳度在3歲最高(0.76),隨著兒童的成長而減少，12歲時為0.48同時隨著年齡的增大共享家庭環(huán)境的影響逐步增大第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

廣泛性焦慮

分離焦慮社交恐怖

抑郁癥雙相障礙物質(zhì)濫用

遺傳和環(huán)境交互作用

抑郁癥

行為抑制氣質(zhì)

生物學(xué)

幼兒期

學(xué)齡期

青少年期

成人期

家庭環(huán)境

5歲16%環(huán)境學(xué)校環(huán)境

10歲18%12歲20%社會環(huán)境3歲76%5歲60%7歲67%10歲53%12歲48%

遺傳

學(xué)前期

第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天遺傳與環(huán)境的交互作用行為遺傳學(xué)認為人類行為是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致遺傳因素決定的不是疾病的本身，而是其遺傳易感性有遺傳易感性的個體能否出現(xiàn)異常，則取決于遺傳因素與環(huán)境因素的交互作用第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療和干預(yù)

第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天對行為抑制氣質(zhì)的早期干預(yù)對父母的教育:了解行為抑制與焦慮的本質(zhì)，認識對孩子進行能力培養(yǎng)和鼓勵其獨立的重要性對父母的輔導(dǎo)：向父母傳授對孩子焦慮的管理策略,掌握幫助孩子變得更加自信和外向的技巧通過暴露療法，逐步讓兒童暴露于陌生環(huán)境中，增強其適應(yīng)能力第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天對行為抑制氣質(zhì)的早期干預(yù)Chavira報道使用認知行為治療、家庭治療早期干預(yù)兒童社交性焦慮可以預(yù)防抑郁的發(fā)生第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心理治療

行為治療：行為理論認為，異常行為和正常行為一樣，也是通過學(xué)習(xí)而獲得并因強化而保持下來的，因此，可以通過另一種學(xué)習(xí)來消除或矯正這一異常行為系統(tǒng)脫敏法示范法陽性強化法消退法

第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心理治療

認知行為治療：，負性認知在焦慮抑郁起核心作用，通過矯正認知的失調(diào)和繼發(fā)的行為改變，幫助兒童監(jiān)測其不適當(dāng)和不合理的信念，協(xié)助兒童獲得新的體驗，發(fā)展新的技能第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心理治療

家庭治療：家庭理論認為焦慮癥狀反映了家庭系統(tǒng)的問題，父母的焦慮及態(tài)度傳遞給兒童，對家庭系統(tǒng)進行干預(yù)是減少兒童焦慮癥狀的關(guān)鍵第53頁,共58頁，2024年2月25日，星期天藥物治療

選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）

常用藥物：美國FDA批準(zhǔn)：舍曲林（6歲以上兒童強迫癥）、氟西汀（8歲以上兒童抑郁癥、強迫癥）、伏氟沙明（8歲以上兒童強迫癥）、艾斯西酞普蘭（12-17歲抑郁癥）常見副反應(yīng)主要有頭痛、腹痛等，大多數(shù)在