慢性心力衰竭患者容量管理護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)2023

慢性心力衰竭患者容量管理護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)（2023）心內(nèi)科1、患者容量狀態(tài)評(píng)估及超負(fù)荷感知2、容量管理方法3、生活方式管理4、用藥的護(hù)理5、康復(fù)護(hù)理6、延續(xù)性護(hù)理7、主要照顧者的健康教育8、小結(jié)患者容量狀態(tài)評(píng)估及超負(fù)荷感知P

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E（一）患者容量狀態(tài)評(píng)估及超負(fù)荷感知1.容量狀態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)評(píng)估是慢性心衰患者容量管理的

基礎(chǔ)。心衰患者因病情復(fù)雜、個(gè)體差異大，其容量評(píng)估較為復(fù)雜，需從多維度進(jìn)行分

析[3]。心衰容量狀態(tài)分為容量超負(fù)荷、容量不足和容量正常3種情況。容量狀態(tài)評(píng)估容量超負(fù)荷：出現(xiàn)肺循環(huán)淤血（勞力性、端坐、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸）或體循環(huán)淤血（水腫、腹脹、納差等）表現(xiàn)，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肺部啰音、漿膜腔積液、肝臟腫大、水腫等體征，胸片、血濃縮指標(biāo)、腎臟功能

指標(biāo)、腦利鈉肽等必要時(shí)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)評(píng)估，如中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管檢查和脈搏

指示連續(xù)心輸出量（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PICCO）等檢查，至少滿(mǎn)足上述2項(xiàng)。容量狀態(tài)正常：完全無(wú)淤血癥狀。容量不足：無(wú)淤血癥狀，皮膚彈性差、干燥、眼窩凹陷。（一）患者容量狀態(tài)評(píng)估及超負(fù)荷感知2.容量超負(fù)荷感知將慢性心衰患者的容量管理關(guān)口前移，限制過(guò)量液體攝入，可有效避免

容量超負(fù)荷。癥狀感知是慢性心衰患者自我護(hù)理過(guò)程中的一個(gè)重要部分。而容量超負(fù)荷感知即慢性心衰患者對(duì)容量超負(fù)荷癥狀與體征（如外周水

腫、體重異常增加等）的監(jiān)測(cè)、識(shí)別以及對(duì)這些癥狀的理解和認(rèn)知。容

量超負(fù)荷所導(dǎo)致的淤血癥狀和體征是慢性心衰患者在自我照護(hù)過(guò)程中所

面臨的主要癥狀，也是對(duì)患者困擾程度較大的癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸困

難、水腫、腹脹、疲乏、體重突然增加等。研究表明，CHF患者癥狀感知的能力較差，癥狀相關(guān)的知識(shí)較為缺乏，對(duì)水腫等容量超負(fù)荷癥狀常常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并引起重視，導(dǎo)致病情逐步惡化。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)容量超負(fù)荷感知的健康教育，提升患者對(duì)容量超負(fù)荷的監(jiān)測(cè)能力和識(shí)別水平使患者盡早識(shí)別容量超負(fù)荷的發(fā)生并引起重視。容量超負(fù)荷感知——主要措施有：（2）識(shí)別容量超負(fù)荷的癥狀和體征：指導(dǎo)患者盡早識(shí)別病情變化，患者應(yīng)能夠復(fù)述出提示病情惡化的癥狀，能夠盡早注意到液體潴留的癥狀或體征，如疲乏加重、呼吸困難加重、活動(dòng)耐量下降、靜息心率增加≥15次/min、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加（3d內(nèi)突然增加2kg以上）。（1）明確目標(biāo)體重：CHF患者應(yīng)每天稱(chēng)量體重，尤其是病情不穩(wěn)定、衰弱、伴有嚴(yán)重腎功能損害或存在利尿劑不易控制的液體潴留的患者，在固定的時(shí)間、同一條件下，如晨起后空腹穿同樣的衣服、排尿排便后和進(jìn)餐前測(cè)量體重，并予以記錄。容量管理方法P

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O3.尿量管理1.限制膳食中鈉鹽的攝入2.限制液體的攝入1.限制膳食中鈉鹽的攝入控制鈉鹽攝入的主要來(lái)源。限制飲食中鈉鹽的攝入，避免攝入過(guò)量的鹽。①

對(duì)于輕度或穩(wěn)定期的患者不推薦嚴(yán)格限制鈉攝入，但對(duì)于存在失代償、癥狀?lèi)夯蛉萘控?fù)荷過(guò)重的患者需考慮進(jìn)一步嚴(yán)格限制鈉攝入量（<2g/d）；②

心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者有淤血癥狀時(shí)，鈉的攝入應(yīng)<3g/d；③

心力衰竭急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)，鈉攝入應(yīng)<2g/d；④

了解患者鹽的攝入習(xí)慣，健康教育時(shí)指導(dǎo)患者應(yīng)減少高鹽攝入（<6g/d）或避免使用含鉀的“低鹽”替代品。掌握以下知識(shí)和技能以滿(mǎn)足低鹽飲食需要：①

能夠理解低鹽飲食的重要性并依從于低鹽飲食；②

能夠分清低鹽食品和高鹽食品，知道如何閱讀食物標(biāo)簽中的鈉含量，并能夠根據(jù)鈉的含量來(lái)計(jì)算鹽的攝入量；③

避免食用含鉀高的低鈉鹽。2.限制液體的攝入慢性心力衰竭患者應(yīng)重視容量管理，每天測(cè)量體重、記錄出入量?；颊呔哂幸韵虑闆r時(shí)，需要考慮限制液體攝入：①病情嚴(yán)重或終末期或頑固性心力衰竭的患者；②存在低鈉血癥（血清鈉<130mmol/L）的心力衰竭患者；③對(duì)于頻繁因心力衰竭失代償入院的患者，醫(yī)護(hù)人員需要評(píng)估他們個(gè)人的液體攝入量，并且針對(duì)性地限制液體攝入；④高劑量利尿劑和限制鈉攝入也難以控制的液體潴留；⑤當(dāng)患者對(duì)液體攝入量的多少表現(xiàn)出敏感性時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制液體攝入量。2.限制液體的攝入（3）容量狀態(tài)正常，攝入液體量1500～2000mL；容量超負(fù)荷，則控制攝入液體量1000～1500mL；容量不足，則在正常飲水的基礎(chǔ)上增加飲水量，并注意鈉鹽的補(bǔ)充。（4）制訂個(gè)體化液體攝入方案也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量，體質(zhì)量<85kg，則每天攝入液體量為

30mL/kg，體質(zhì)量>85kg，則每天攝入液體量為35mL/kg。3.尿量管理心力衰竭患者病情穩(wěn)定，建議保持出入量大體平衡，以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無(wú)心衰癥狀/體征加重為準(zhǔn)；心衰急性發(fā)作容量負(fù)荷過(guò)重，保持每天出入量負(fù)平衡約500mL，體質(zhì)量下降0.5kg/d；嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000～2000mL/d，甚至可達(dá)3000～5000mL/d，建議每日尿量目標(biāo)可為3000～5000mL，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)。P

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E生活方式管理生活方式干預(yù)包括：①建議所有吸煙者戒煙及限制酒精攝入，當(dāng)病因與酒精有關(guān)時(shí)，應(yīng)停止飲酒。②每天進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量持續(xù)增加（如3天增加2kg以上），則反映容量超負(fù)荷發(fā)生的可能性。肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量：當(dāng)患者體重指數(shù)>35者應(yīng)減肥。③心衰患者宜低脂飲食，嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，提供個(gè)體化蛋白質(zhì)攝入，規(guī)定至少1.1g/kg蛋白質(zhì)，以防止分解代謝。④失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動(dòng)，尋求心臟康復(fù)治療師的幫助，以指定合適的運(yùn)動(dòng)處方。⑤識(shí)別睡眠問(wèn)題，優(yōu)化睡眠質(zhì)量。例如睡前做瑜伽、散步等，睡前1小時(shí)避免看電視、手機(jī)或電腦，避免攝入含咖啡因等刺激性食物。⑥長(zhǎng)途旅行和休閑活動(dòng)前考慮身體活動(dòng)能力。⑦生育方面：建議女性患者避孕，如果正在考慮妊娠或處于妊娠期，應(yīng)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生建議。⑧及時(shí)接種呼吸系統(tǒng)疾病疫苗，包括流感和肺炎鏈球菌疫苗，避免呼吸道感染，加重心衰癥狀。生活方式管理用藥的護(hù)理P

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R用藥的護(hù)理研究顯示，慢性心衰患者再住院率、病死率居高不下，整體預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。提高患者的藥物依從性是降低再入院率、改善預(yù)后的重要手段。提高用藥依從性措施包括：（4）識(shí)別藥物常見(jiàn)的副作用，出現(xiàn)藥物副作用時(shí)，立即就醫(yī)。（3）指導(dǎo)患者遵循每日用藥方案，按時(shí)服藥，不得漏服，不得擅自停藥。考慮在早上或午餐前服用利尿劑，并將用藥管理融入日常生活。（1）應(yīng)向患者詳細(xì)講解藥名、劑量、時(shí)間、頻次、用藥目的、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等，重點(diǎn)是藥物的治療作用及不良反應(yīng)。（2）指導(dǎo)患者能根據(jù)病情變化在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整利尿劑的劑量，以體重每天減輕0.5～1.0kg為宜，如肺淤血、水腫消退明顯，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量基本平衡。長(zhǎng)期使用利尿劑治療的患者注意監(jiān)測(cè)血鉀和血鈉水平，為患者提供用藥清單康復(fù)護(hù)理P

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E5康復(fù)護(hù)理研究顯示，針對(duì)住院患者，出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)施，不僅能夠降低

CHF患者的非計(jì)劃性再入院率、縮短住院時(shí)間，還能改善患者的自

我管理能力，提高患者生存質(zhì)量。對(duì)出院后的心力衰竭患者進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”模式能夠?yàn)榛颊咛峁┏鲈汉蟮慕】到逃拖嚓P(guān)支持幫助患者管理疾病癥狀、早期識(shí)別并發(fā)癥，并且能夠解答患者關(guān)于自我管理相關(guān)的問(wèn)題與困惑。對(duì)于心力衰竭患者，需要進(jìn)行出院準(zhǔn)備以保證患者出院后能持續(xù)獲得合適的服務(wù)?？祻?fù)護(hù)理建立科室慢性心力衰竭患者出院準(zhǔn)備服務(wù)流程。在入院24h內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)需求評(píng)估。①

住院期間，充分了解患者身體狀況、應(yīng)對(duì)能力及自我效能感，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性CHF治療、護(hù)理相關(guān)知識(shí)的普及。②

了解患者的家庭背景、教育背景及社會(huì)支持情況，對(duì)家屬進(jìn)行CHF疾病誘因、危險(xiǎn)因子、護(hù)理知識(shí)的普及，并告知其觀察患者的心理和生理狀態(tài)變化，理解患者可能出現(xiàn)的負(fù)性情緒并給予陪伴和支持。③運(yùn)動(dòng)鍛煉。根據(jù)患者臨床診斷和意愿，為其制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)鍛煉前需評(píng)估心肺功能等[54]心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)主要包括二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、無(wú)氧閾（AT）、最大攝氧量（VO2max）。心功能指標(biāo)主要包括LVEF、NT_x0002_proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)及Borg呼吸困難量表。其中Borg呼吸困難量表分值范圍0～10分，分值越高表示患者呼吸困難情況越嚴(yán)重。康復(fù)護(hù)理六分鐘步行試驗(yàn)：6-MWT是一項(xiàng)檢測(cè)功能代償能力的方法，廣泛應(yīng)用于心肺疾病治療干預(yù)前后的臨床評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)<300m；2級(jí)為300～375m；3級(jí)為375～450m；4級(jí)>450m，級(jí)別越低表明心肺功能越差。早期心臟康復(fù)護(hù)理通過(guò)床上被動(dòng)活動(dòng)到下床主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，遵循循序漸進(jìn)的原則，幫助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，提高其肢體活動(dòng)度，且規(guī)律性的練習(xí)可減少左心室收縮

末期參數(shù)，增加冠脈血流量，進(jìn)而促進(jìn)患者心功能恢復(fù)?？祻?fù)護(hù)理④自我護(hù)理能力鍛煉。告知患者如何自行監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、心率、血壓、血糖等基礎(chǔ)身體健康指標(biāo)。成立科室出院準(zhǔn)備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，2021年ESC急慢

性心力衰竭診斷和治療指南指出由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和患者共同為患者制訂出院后照護(hù)計(jì)劃。根據(jù)患者的情況和需求，在患者住院期間向其提供合適的轉(zhuǎn)介服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理P

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X6延續(xù)性護(hù)理慢性心衰患者的容量負(fù)荷是導(dǎo)致心衰癥狀加重而反復(fù)住院的原因之一，其發(fā)病率高及死亡率高所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，逐漸成為全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，心衰患者容量管理的相關(guān)健康教育尤為重要。1.加強(qiáng)患者隨訪管理根據(jù)患者知情需求評(píng)估，建立心力衰竭隨訪制度，為患者建立醫(yī)療健康檔案，選擇其

適合的隨訪方式，并建立“醫(yī)護(hù)患”互聯(lián)網(wǎng)線溝通群，通過(guò)門(mén)診隨訪、社區(qū)訪視、電話隨訪、微信隨訪等。定時(shí)線下開(kāi)展患者座談會(huì)，鼓勵(lì)受教育程度高、理解能力執(zhí)行能

力強(qiáng)的患者以正面成功案例進(jìn)行分享，提高患者社會(huì)及家庭支持度，增高自我效能。

醫(yī)護(hù)隨訪期間及時(shí)動(dòng)態(tài)分享科學(xué)有效的健康科普知識(shí)，繼而提升全部患者自我管理水

平。2.加強(qiáng)對(duì)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)及認(rèn)知指導(dǎo)制訂標(biāo)準(zhǔn)化慢性心力衰竭患者自我管理健康教育手冊(cè)。提高患者對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、個(gè)體化治療方案、遵醫(yī)囑治療重要性的認(rèn)知水平，建立正確生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣。延續(xù)性護(hù)理慢性心衰患者的容量負(fù)荷是導(dǎo)致心衰癥狀加重而反復(fù)住院的原因之一，其發(fā)病率高及死亡率高所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，逐漸成為全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，心衰患者容量管理的相關(guān)健康教育尤為重要。3.加強(qiáng)心衰癥狀管理監(jiān)測(cè)鼓勵(lì)患者和家屬通過(guò)院內(nèi)多媒體視頻或公眾號(hào)，使用心力衰竭患者自我管理健康手冊(cè)來(lái)學(xué)習(xí)自我管理，以通俗易懂的語(yǔ)言幫助理解、掌握自我管理相關(guān)操作；提供出入量記錄單及食物含水量表，方便其準(zhǔn)確記錄及換算出入量；對(duì)于病程較長(zhǎng)或無(wú)法自我照顧患者，加強(qiáng)對(duì)其主要照顧者的健康教育和指導(dǎo)，告知其如何在日常生活中鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我管理。4.強(qiáng)化心理護(hù)理向患者灌輸積極健康心態(tài)對(duì)于疾病的有益影響，建議患者多參加線下“醫(yī)護(hù)患”座談會(huì)、積極針對(duì)個(gè)體情況運(yùn)動(dòng)鍛煉、文藝活動(dòng)疏導(dǎo)不良情緒，同時(shí)加強(qiáng)與患者家屬的溝通，密切關(guān)注患者的心理及行為異?；顒?dòng)，及時(shí)干預(yù)及疏導(dǎo)，幫助其正視疾病，有效控制。主要照顧者的健康教育P

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