糖尿病視網(wǎng)膜病變患者護(hù)理案例

視網(wǎng)膜病變患者護(hù)理查房主講人：1疾病介紹(DiseaseIntroduction)目錄Contents主要內(nèi)容2病歷簡(jiǎn)介(MedicalRecords)3護(hù)理問題與措施(NursingPrecautions)4小結(jié)與討論(SummaryandDiscussion)1疾病介紹(Diseaseintroduction)消渴目病(糖尿病性視網(wǎng)膜病變)：是消渴?。ㄌ悄虿。﹪?yán)重的并發(fā)癥之一，是致盲性眼病中占第2位或第3位的眼底病，研究表明，消渴目病的程度與糖尿病的病程、血糖控制水平呈正相關(guān)。消渴目病屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移晴”“血灌瞳神后部”等范疇。糖尿病視網(wǎng)膜病變高血糖會(huì)損害眼底視網(wǎng)膜的大小血管，以及感光和傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的視網(wǎng)膜神經(jīng)層，引起視網(wǎng)膜的一系列血管性損害。糖尿病視網(wǎng)膜病變病因糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床上分為2期6階段：非增殖期1、微血管瘤合并小出血點(diǎn)2、硬性滲出合并I期病變3、棉絮斑合并1或2期病變?cè)鲋称?、新生血管或并有玻璃體出血5、纖維血管增生6、牽拉性視網(wǎng)膜脫離增殖期可含前三期改變糖尿病視網(wǎng)膜病變分期糖尿病視網(wǎng)膜病變類型非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型NPDR：也稱為背景性糖尿病視網(wǎng)膜病變，是DR的早期階段，可見視網(wǎng)膜的小出血點(diǎn)，視網(wǎng)膜水腫和滲出。很多糖尿病人有輕微的NPDR，通常視力并未受到影響。如果視力下降，一般是因黃斑水腫或黃斑缺血所引起。糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型PDR：如果視網(wǎng)膜或視乳頭上出現(xiàn)了新生血管，意味著您的病情進(jìn)入了PDR階段。常見原因：廣泛的血管閉塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，視網(wǎng)膜為了增加缺血區(qū)域的供血量，反應(yīng)性地產(chǎn)生新生血管，它并不能有效地供給視網(wǎng)膜血流，并且出現(xiàn)視網(wǎng)膜瘢痕，引起視網(wǎng)膜皺折和視網(wǎng)膜脫離。糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體出血牽引性視網(wǎng)膜脫離新生血管性青光眼糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型PDR影響視力的常見病變有臨床表現(xiàn)眼部出現(xiàn)不同程度的視力下降，常雙眼發(fā)病，先后發(fā)生玻璃體出血而致視力極差，甚至失明。視網(wǎng)膜功能硬化，靜脈擴(kuò)張。后極部視網(wǎng)膜在呈紅圓形小斑點(diǎn)的微動(dòng)脈瘤和不規(guī)則的點(diǎn)、片狀出血，并有黃白色邊緣清晰的點(diǎn)狀滲出物。晚期可發(fā)生玻璃體出血，增殖性視網(wǎng)膜炎，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，新生血管性青光眼和并發(fā)白內(nèi)障。牽拉性視網(wǎng)膜脫離定期測(cè)定血糖水平，監(jiān)控糖尿病病情發(fā)展。及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病并發(fā)癥。檢測(cè)膽固醇、血脂水平。眼底熒光血管造影視網(wǎng)膜電圖振蕩電位（OPs）其他檢查：彩色多普勒血流成像技術(shù)血液黏稠度檢測(cè)血清SOD活力檢測(cè)檢查（一）藥物治療長(zhǎng)期控制糖尿病糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本治療是治療糖尿病。降低血脂對(duì)于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應(yīng)攝取低脂飲食，并應(yīng)用降血脂藥物?？刂蒲獕貉獕荷呖杉又靥悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變。治療糖尿病綜合管理的“五駕馬車”（二）光凝治療光凝治療的作用：一是導(dǎo)致新生血管退化并阻止它們?cè)偕?；二是減少黃斑水腫。（三）冷凝治療冷凝主要用于不適合做光凝治療的患者或光凝治療的補(bǔ)充療法，如患者有屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變光凝無(wú)法治療。治療（四）玻璃體切割術(shù)基本適應(yīng)證：玻璃體出血及嚴(yán)重的增殖性病變。一般認(rèn)為，廣泛玻璃體出血3個(gè)月以上，不能自發(fā)吸收者需行玻璃體切割術(shù)。治療2病歷簡(jiǎn)介(MedicalRecords)基本病史基本情況：姓名：楊太安性別：男科室：內(nèi)分泌科婚姻：已婚民族：漢年齡：66歲入院時(shí)間：2016年6月12日病史陳述者：患者本人主訴：雙眼反復(fù)視物模糊伴視物遮擋感3+年，復(fù)發(fā)加重4+天基本病史3+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，不伴眼紅、畏光、視物變形、復(fù)視、嘔吐等不適，至急救中心就診，診斷為“雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變、左眼玻璃體積血”，行雙眼視網(wǎng)膜激光光凝治療4次后好轉(zhuǎn)。1+年前，再次出現(xiàn)雙眼視物模糊，收入我科，予以對(duì)癥處理，并行視網(wǎng)膜激光光凝治療，好轉(zhuǎn)后出院。后反復(fù)出現(xiàn)雙眼視物模糊。4+天前，患者再次出現(xiàn)左眼視物模糊并逐漸加重，門診以“1、雙眼玻璃體積血2、糖尿病糖尿病性視網(wǎng)膜病變”收入我科。患病以來(lái)，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗出，精神尚可，飲食不潔后易腹瀉，手足麻木，小便多，舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔薄黃，脈弦細(xì)?，F(xiàn)病史基本病史既往史：既往患有糖尿病11年，血糖控制不詳，未規(guī)律使用胰島素，飲食不定時(shí)；既往否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染?。环裾J(rèn)高血壓、冠心病等其他慢性病史；預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于當(dāng)?shù)?，未到過疫區(qū)，吸煙50年，1包/天；偶飲酒?；橛罚阂鸦?，育一子一女，體健。家族史：家人體健，無(wú)家族遺傳病史?；静∈稵36.4℃

P80次／分R20次／分BP151/90mmHg?？魄闆r：Vod：數(shù)指/10cm，光定位準(zhǔn)確，紅（+），綠（-）；Vos：Vod：數(shù)指/10cm，光定位準(zhǔn)確，紅（-），綠（-）；Tod：7.8mmHg，Tos：7.7mmHg

雙眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，KP（-），前房軸深約4.5CT，周邊1/3CT，AR（-），虹膜紋理清，瞳孔圓約3*3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體皮質(zhì)及后囊不均勻混濁，玻璃體積血（++），眼底模糊，模糊見上方視網(wǎng)膜，隱約可見激光光斑，余窺不清；雙眼眼位正，眼球運(yùn)動(dòng)未受限。體格檢查診斷中醫(yī)診斷：血灌瞳神后部陰虛火旺證消渴目病氣陰兩虛脈絡(luò)瘀阻證西醫(yī)診斷：雙眼玻璃體積血糖尿病

雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性周圍神經(jīng)病變雙眼并發(fā)性白內(nèi)障診療經(jīng)過眼科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，留陪一人。完善相關(guān)輔助檢查，三大常規(guī)、心電圖、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、雙眼B超、FFA等。予血栓通活血化瘀、改善循環(huán)對(duì)癥治療局麻下行右眼玻璃體切除+增殖膜剝除+視網(wǎng)膜激光光凝+電凝術(shù)。中醫(yī)調(diào)護(hù)：慎起居、節(jié)飲食、避風(fēng)寒，調(diào)暢情志，勿疲勞用眼，包雙眼頭高臥位休息。3護(hù)理問題與措施(NursingPrecautions)潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜出血與手術(shù)疾病本身有關(guān)腹瀉-便秘交替：飲食不規(guī)律及血糖控制不佳有關(guān)存在問題焦慮：與手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)舒適的改變：與術(shù)后體位及疼痛有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷生活自理缺陷：與視力障礙，術(shù)眼包扎有關(guān)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：病人了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。護(hù)理措施：向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，主要注意事項(xiàng)，讓其了解控制血糖的重要性。指導(dǎo)患者如何配合治療鼓勵(lì)患者和同病室的室病友相互溝通交流，獲取相關(guān)信息。效果評(píng)價(jià)：病人能復(fù)述主要事項(xiàng)，積極配合治療。知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：病人腹瀉-便秘癥狀得到緩解。護(hù)理措施：糖尿病飲食，適當(dāng)鍛煉。同前胰島素控制血糖，監(jiān)測(cè)四點(diǎn)血糖，防低血糖發(fā)生。遵醫(yī)囑給予口服健胃消食片（自備），多潘立酮10mgtid，靜滴甲鈷胺注射用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。效果評(píng)價(jià)：病人腹瀉-便秘癥狀得到緩解。腹瀉-便秘交替與飲食不規(guī)律及血糖控制不佳有關(guān)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：病人情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施：引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因并估計(jì)患者的焦慮程度。介紹有關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的知識(shí)，以減輕患者的擔(dān)憂，恢復(fù)自信。說明手術(shù)的必要性和安全性，解釋術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的目的和意義，使患者主動(dòng)和醫(yī)生配合。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕。焦慮：與手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：觀察眼部情況：有無(wú)分泌物、疼痛、充血。保持俯臥位，密切監(jiān)測(cè)眼壓情況，如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。積極控制原發(fā)病，控制血糖、血壓。換藥，點(diǎn)眼藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免按壓術(shù)眼。加強(qiáng)預(yù)防性保護(hù)措施。效果評(píng)價(jià)：病人住院期間沒有發(fā)生視網(wǎng)膜出血。潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜出血與手術(shù)疾病本身有關(guān)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：適應(yīng)體位要求，疼痛緩解，感覺舒適。護(hù)理措施：患者取俯臥位時(shí)，可提供小枕墊于前額區(qū)，協(xié)助起支撐作用，以減輕患者的不適。定時(shí)協(xié)助患者活動(dòng)四肢，改變身體的著力點(diǎn)，教會(huì)患者及家屬按摩方法。觀察疼痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)及眼壓情況，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)患者的疼痛做出反應(yīng)，給予安慰。解釋說明引起疼痛的原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。效果評(píng)價(jià)：患者適應(yīng)體位要求，疼痛緩解，感覺較前舒適。舒適的改變與術(shù)后體位及疼痛有關(guān)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：日常生活能在他人協(xié)助完成。護(hù)理措施：加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人需求，幫助其解決問題。將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原因固定擺放，活動(dòng)空間不留障礙物，避免下訂時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)或跌倒。都會(huì)其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時(shí)得到護(hù)士幫助。幫助病人加深與同室病友的感情，以便互相關(guān)照。效果評(píng)價(jià)：病人能適合當(dāng)前的生活狀況。生活自理缺陷與視力障礙，術(shù)眼包扎有關(guān)4小結(jié)與討論(SummaryandDiscussion)患者出院之后須采取脫離部位向上的臥位，采取正確有臥位直致康復(fù)。多食新鮮蔬萊、水果，忌煙酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通暢，避免過度用力排便。避免用眼過度，看書，看電視要適當(dāng)，注意勞逸結(jié)合，避免過分的情緒激動(dòng)和重體力按勞力。保持心情愉快，盡量避免眼外傷等注意保護(hù)眼睛。嚴(yán)格有效的控制血糖定期來(lái)院檢查，開始是2－3個(gè)月一次，半年后可每半年一次，2年后可每年一次，5年后還應(yīng)不定期長(zhǎng)期隨診。出院指導(dǎo)糖尿病患者一旦發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變，如果不立即進(jìn)行及時(shí)有效的治療，預(yù)后很差，尤其是有高血壓的患者，及易引起視網(wǎng)膜前出血，玻璃體積血，新生血管性青光眼，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重?fù)p害視功能的并發(fā)癥。小結(jié)玻璃體切除手術(shù)是治療增殖期糖網(wǎng)病變及延緩期發(fā)展非常有效的辦法。通過手術(shù)使屈光間質(zhì)清晰，清除積血，去除機(jī)化和纖維增生組織，解除對(duì)視網(wǎng)膜牽拉，再注入硅油或膨脹性氣體，使視網(wǎng)膜恢復(fù)解剖位置，保護(hù)眼球完整。術(shù)中注硅油或氣體者，采取俯臥位。討論感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件17*

他們那時(shí)候多有趣啊導(dǎo)入一導(dǎo)入二想象一下未來(lái)的學(xué)校會(huì)是怎樣的？導(dǎo)入一返回導(dǎo)入二返回未來(lái)科技暢想

艾薩克·阿西莫夫（1920—1992），美國(guó)科普作家、科幻小說家，美國(guó)科幻小說黃金時(shí)代的代表人物之一。曾獲代表科幻界最高榮譽(yù)的雨果獎(jiǎng)和星云終身成就大師獎(jiǎng)。

主要作品：《基地系列》《銀河帝國(guó)三部曲》《機(jī)器人系列》等。作者簡(jiǎn)介皺皺巴巴：全神貫注：不屑：詞語(yǔ)解釋不平整，很粗糙，有很多皺褶的意思。全部精神集中在一點(diǎn)上。形容注意力高度集中。指輕視，看不起。初讀課文朗讀課文，說說“他們”指的是誰(shuí)，“那時(shí)候”又是什么時(shí)候？“他們”就是瑪琪的爺爺?shù)臓敔斈且淮?，“那時(shí)候”是幾個(gè)世紀(jì)前。課文解讀快速默讀課文，說說在作者的想象中，未來(lái)的上學(xué)方式和今天有什么不同。今天未來(lái)瑪琪是通過什么知道幾個(gè)世紀(jì)前的事情的？一本真正的書這本書里寫了什么？通過這本書，瑪琪和托米知道了哪些事情？學(xué)校老師是真人所有的孩子都去專門的地方上課年齡一樣的孩子都學(xué)一樣的功課瑪琪喜歡書里的學(xué)校嗎？為什么？瑪琪想，在過去的日子里，那些孩子一定非常熱愛他們的學(xué)校。她想，他們那時(shí)候多有趣??！羨慕喜歡因?yàn)楝旂鲗?duì)現(xiàn)在的學(xué)校非常不滿，對(duì)書中描述的以前的學(xué)校充滿好奇與向往，腦海里一直憧憬著“他們”那時(shí)候快樂、自由的學(xué)習(xí)情境。今天未來(lái)瑪琪和托米的學(xué)校又是什么樣的？老師是機(jī)器人。一個(gè)人在家里學(xué)習(xí)。不同的孩子學(xué)習(xí)的功課是不一樣的?，旂鳛槭裁从憛捄驮鲪簩W(xué)校？瑪琪一向討厭學(xué)校，可現(xiàn)在她比以往任何時(shí)候都更憎惡它。因?yàn)閷W(xué)校的機(jī)器老師不夠靈活，總是做沒完沒了的測(cè)試，瑪琪做檢測(cè)題的結(jié)果很糟糕，使得媽媽誤解了她，她受了委屈。回顧課文，填寫下列表格?，F(xiàn)在未來(lái)學(xué)習(xí)地點(diǎn)授課老師專門的教室家里真人機(jī)器人現(xiàn)在未來(lái)課本學(xué)生學(xué)習(xí)方式學(xué)習(xí)氛圍紙質(zhì)書電子書多人一個(gè)人一起上同樣的課單獨(dú)人機(jī)對(duì)話開心、有趣枯燥、機(jī)械討論：你喜歡課文中的哪種學(xué)校？說說你的理由。大膽想象一下，未來(lái)的學(xué)習(xí)生活還有可能是什么樣的？他們那時(shí)候多有趣啊板書設(shè)計(jì)現(xiàn)在神奇的想象快樂地學(xué)習(xí)書籍：紙質(zhì)書學(xué)校：專門的教室、真人教師上學(xué)方式：一起上課，學(xué)同樣的課