缺血性卒中的預防與康復課件

缺血性卒中的預防與康復缺血性卒中的預防與康復現代醫(yī)學的困惑醫(yī)生和病人之間被一系列的儀器分隔開來；病人被分割成一個一個的器官，甚至細胞供醫(yī)生研究；病人在各個?？崎T診之間疲于奔命，面對醫(yī)生冷漠的面孔，無法獲得從心理到生理的全面考慮與診治。從人文層面上看，醫(yī)學已經步入死胡同。缺血性卒中的預防與康復

（指揮協(xié)調）神經系統(tǒng)（NS）生殖系統(tǒng)

不自主NS

自主NS

內分泌系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)

（新陳代謝）

消化系統(tǒng)生存泌尿系統(tǒng)

皮膚五官（信息傳入、屏障）運動系統(tǒng)

（保護支持）

血液與免疫系統(tǒng)身體各系統(tǒng)功能簡析缺血性卒中的預防與康復卒中單元定義：它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。缺血性卒中的預防與康復卒中單元詳解卒中單元是針對住院的卒中病人，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期間的管理。卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。在這個新的病房管理體系中，應該是一種多元醫(yī)療模式，也就是多學科的密切合作。缺血性卒中的預防與康復卒中單元詳解病人除了接受藥物治療，還應該接受康復和健康教育，它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型。卒中單元體現對病人的人文關懷，體現了以人為本，它把病人的功能預后以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標，而不象傳統(tǒng)的病房強調神經功能的恢復和影像學的改善。缺血性卒中的預防與康復卒中單元的核心—整體醫(yī)療1.理論上：基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學，避免只重診斷與治療，忽略循證與預防2.臨床上：身體結構與功能，生理、心理與社會，避免醫(yī)源性疾病的發(fā)生3.醫(yī)療管理：醫(yī)、教、研、保、管，避免因“搶病人”而耽誤病人及醫(yī)療資源的不合理配置缺血性卒中的預防與康復卒中單元的分類急性卒中單元收治急性期的病人，早期出院。有重癥監(jiān)護。康復卒中單元收治7天以后的病人，重點是康復。綜合卒中單元聯(lián)合急性和康復卒中單元，收治急性病人，也提供數周的康復。移動卒中單元缺血性卒中的預防與康復缺血性卒中的預防缺血性卒中的預防與康復ICA狹窄所致TIA支架置入術前后缺血性卒中的預防與康復基底動脈梗阻與溶栓缺血性卒中的預防與康復左側大腦中動脈梗阻缺血性卒中的預防與康復左側大腦中動脈區(qū)梗死（DWI）缺血性卒中的預防與康復缺血性卒中的發(fā)病機制（病因）栓子學說：心臟、動脈、反常栓子血流動力學異常學說：腦灌注不夠，如血壓過低、血容量不夠、心衰、大動脈病變遠端灌注下降等其他：炎癥、血管痙攣、機械壓迫（頸椎?。?、高凝狀態(tài)、血液學異常等缺血性卒中的預防與康復缺血性卒中的三個主要致病環(huán)節(jié)多種因素共同作用腦動脈：腦動脈粥樣硬化狹窄或梗阻；動脈源性栓子心臟：心臟排血量不夠，導致腦灌注不夠；心源性栓子血液：促進血栓形成因素：腦動脈狹窄、血流緩慢、高凝狀態(tài)缺血性卒中的預防與康復缺血性卒中病因診斷缺血性卒中

血液學心臟腦動脈全身狀況確定可能的致病原因針對病因治療缺血性卒中的預防與康復一級預防—“達標治療”阻止發(fā)生新的缺血性卒中

不可改變的危險因素年齡、性別、遺傳、種族、卒中病史可以干預改變的危險因素高血壓血脂異常心臟病頸動脈狹窄糖尿病吸煙、酗酒缺血性卒中的預防與康復一級預防潛在可干預改變的危險因素

?肥胖

?缺乏合理運動?高半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高?血小板聚集性高?口服避孕藥?遺傳因素?季節(jié)與氣候?膳食營養(yǎng)素缺乏?藥物濫用?促凝危險因素?其它疾病缺血性卒中的預防與康復高血壓治療目標一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿病＜130/85mmHg伴有腎臟疾?。?25/75mmHg*原則：應注意降壓不要過急過快缺血性卒中的預防與康復心臟病?成年人（≥40歲）應定期體檢，早期發(fā)現心臟病?確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應在監(jiān)測INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）?冠心病高?；颊咭矐冒⑺酒チ?50～150mg/日)缺血性卒中的預防與康復血脂異常1、成年人應定期復查血脂；重視并采用生活方式治療；對既往有卒中或冠心病史，且TC高于5.0mmol/L者,采用他汀類藥物治療；TG增高選用貝丁酸類藥物治療；2、低密度膽固醇脂蛋白（LDL-C）控制目標：無CHD和＜2個CHD危險因素者，目標：<160mg/dl；無CHD但＞2個CHD危險因素者，目標：<130mg/dl；確定有CHD或其他動脈硬化性疾?。耗繕?lt;100mg/dl

。缺血性卒中的預防與康復糖尿病的防治建議

1、有心腦血管病危險因素者應定期測定血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)。

2、糖尿病患者應控制飲食、加強體育鍛煉活動。2～3個月血糖控制仍不佳，應使用藥物治療。3、患者同時積極控制血壓、體重和降低血脂水平。缺血性卒中的預防與康復無癥狀性頸動脈狹窄?多數無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術治療或血管內介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。?對重度頸動脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療（但應全面評價其他危險因素，并征求患者和家屬的同意）缺血性卒中的預防與康復吸煙吸煙是卒中獨立的危險因素，尤其是對缺血性卒中更是確定的危險因素（RR2.5～5.6）；吸煙加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進血小板聚集，降低HDL-C等；被動吸煙同樣有害（RR＝1.82）缺血性卒中的預防與康復酗酒1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預防心腦血管病；2、喝酒者應適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）；女性飲酒量應減半，孕婦禁止飲酒。缺血性卒中的預防與康復其他危險因素?肥胖：成年人BMI應＜28，或腰/臀圍比＜1?高同型半胱氨酸血癥：≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療?代謝綜合征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等

缺血性卒中的預防與康復其他危險因素?缺乏體育活動：成年人每周應有3～4次適度的體力活動，每次活動不少于30分鐘，心率=170-年齡。?口服避孕藥：＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素者避免長期口服避孕藥。?飲食營養(yǎng)素攝入不合理：飲食種類多樣化，日攝入能量中，總脂肪＜30%，飽和脂肪＜10%，膽固醇＜300mg。鈉鹽攝入＜8g/日。缺血性卒中的預防與康復缺血性卒中的二級預防缺血性卒中的預防與康復缺血性卒中的二級預防1.養(yǎng)成良好的生活習慣（生活方式）合理膳食、適量活動、戒煙限酒、心理平衡2.控制危險因素3.?？浦委熆寡“寰奂?、抗凝：房顫所致腦栓塞、外科與血管內介入治療

缺血性卒中的預防與康復專科治療抗血小板聚集（1）單用阿司匹林50～150mg/日；（2）聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（25mg)及潘生丁緩釋劑（200mg)的復方制劑（艾諾思），每日二次。（3）有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者選用氯吡格雷，75mg/日。缺血性卒中的預防與康復專科治療抗凝治療卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在2周后開始；非瓣膜性房顫可用華法令（2～4mg/日）治療，并應限于有監(jiān)測INR條件的醫(yī)院。注意：INR值應控制在2.0～3.0之間缺血性卒中的預防與康復?？浦委燁i動脈內膜剝除術?技術條件?適應證與禁忌證血管內支架置入術?技術條件?適應證與禁忌證缺血性卒中的預防與康復三級預防降低死亡率，減輕殘疾程度?并發(fā)癥的防治?護理?康復缺血性卒中的預防與康復卒中后常見的并發(fā)癥強烈的整體醫(yī)學觀念（卒中單元）神經系統(tǒng)：高顱壓、卒中后抑郁與焦慮、繼發(fā)癲癇內分泌系統(tǒng)：血糖異常、水電解質紊亂、體溫異常心血管系統(tǒng)：血壓異常、深靜脈血栓與肺栓塞呼吸系統(tǒng)：肺炎與肺部水腫消化系統(tǒng)：上消化道出血、吞咽困難泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭、尿失禁與泌尿系感染防御系統(tǒng)：褥瘡、各種感染缺血性卒中的預防與康復卒中的康復缺血性卒中的預防與康復康復的基本條件專業(yè)人員組成康復醫(yī)師、康復護士、治療士（包括理學治療士、作業(yè)治療士、言語治療士、心理治療士、社會工作者）等專業(yè)人員

病房設置空間大小便利設施缺血性卒中的預防與康復卒中的康復原則康復應盡早進行調動患者積極性康復應與治療并進康復是一個持續(xù)的過程

缺血性卒中的預防與康復建議重視早期康復強調持續(xù)康復重視心理康復重視家庭成員的參與

缺血性卒中的預防與康復康復前的準備工作評估：一般狀態(tài)、神經功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、個人素質及家庭條件、喪失功能的自然恢復情況確定康復目標：近期目標、遠期目標

缺血性卒中的預防與康復卒中的康復分級急性腦血管病三級康復體系一級：7天—腦血管病病房二級：20天—康復科三級：2個月社區(qū)80%康復腦血管病專科康復中心20%缺血性卒中的預防與康復各級康復任務?一級：協(xié)助臨床治療，防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生

?二級：提高患者肢體運動功能及日常生活能力

?三級：80%

進行社區(qū)康復，鞏固已取得的康復效果，進一步提高運動功能/交流功能和日常生活能力。20%經專科康復中心治療患者能達到大部分日常生活能力自理

缺血性卒中的預防與康復主要神經功能障礙的康復?運動功能的康復?感覺障礙的康復?痙攣的康復?失語癥的康復?構音障礙的康復?吞咽障礙的康復?泌尿功能障礙的康復?廢用綜合征?肩關節(jié)半脫位的康復?肩手綜合癥的康復缺血性卒中的預防與康復運動功能的康復急性期（早期臥床期）康復

正確的臥位姿勢床上的坐位維持關節(jié)活動度的訓練正確的椅子及輪椅上的坐姿轉移動作訓練上肢自我主動輔助訓練活動肩胛骨缺血性卒中的預防與康復運動功能的康復恢復期康復上肢功能訓練：PT與OT相結合下肢功能訓練：主要以改善步態(tài)為主

缺血性卒中的預防與康復痙攣的康復藥物治療：-中樞性抗痙攣藥如：安定、松得樂、巴露芬-周圍性抗痙攣藥如：硝苯呋海因

運動療法物理療法生物反饋治療痙攣肌神經干阻滯法支具治療手術治療肉毒毒素局部注射法

缺血性卒中的預防與康復感覺障礙的康復建立感覺-運動訓練一體化的概念上肢運動感覺機能的訓練：感覺再教育患側上肢負重訓練

缺血性卒中的預防與康復構音障礙的康復代償性技術：發(fā)音訓練克服鼻音化訓練韻律訓練交流板溝通治療

電子交流盤治療手術治療缺血性卒中的預防與康復吞咽障礙的康復功能恢復性訓練直接訓練間接訓練代償性訓練體位調整特殊吞咽手法飲食狀態(tài)的矯正非經口進食的管理：鼻胃管、咽造瘺、食管造瘺、胃空腸造瘺藥物治療手術治療缺血性卒中的預防與康復肩關節(jié)半脫位的康復預防：在患者上肢處于遲緩性癱瘓時，保持肩胛骨的正確位置是早期預防肩關節(jié)半脫位的重要措施。治療：按照肩關節(jié)的肩胛骨的正確位置及肱骨頭在肩關節(jié)腔內位置進行糾正，恢復肩部的固定機制。通過逐步遞加強度刺激，直接促進與肩關節(jié)固定有關的肌群的活動。在不損傷肩關節(jié)及周圍組織的條件下，作被動無痛性全關節(jié)活動。缺血性卒中的預防與康復廢用綜合征定義：由于機體不活動狀態(tài)而產生的繼發(fā)障礙。缺血性卒中的預防與康復廢用綜合征局部廢用

廢用性肌無力及肌萎縮關節(jié)攣縮廢用性骨質疏松全身廢用

位置性低血壓（直立性低血壓）靜脈血栓形成精神、情緒及認知的改變缺血性卒中的預防與康復局部廢用的康復廢用性肌無力及肌萎縮的康復：每天作幾秒鐘機體最大力量的20%~30%的鍛煉。作1秒鐘肌肉最大肌力的50％鍛煉。神經肌肉電刺激也可能預防或減輕肌無力和肌萎縮。PNF法缺血性卒中的預防與康復局部廢用的康復關節(jié)攣縮定時變換體位，保持良好肢位。被動關節(jié)活動自主被動關節(jié)活動機械矯正訓練抑制痙攣治療（如Bobath法，PNF法）缺血性卒中的預防與康復局部廢用的康復廢用性骨質疏松的康復：負重站立力量、耐久和協(xié)調性的訓練盡可能獨立完成日常生活活動缺血性卒中的預防與康復全身廢用的康復位置性低血壓（直立性低血壓）的康復：定時變換體位。平臥時，頭抬高于足30-50CM,隨著病情穩(wěn)定逐步抬高上身。適當主動或被動活動四肢。睡眠時，上身略高于下身。深呼吸運動。對健側肢體、軀干、頭部作阻力運動。按摩四肢，冷水摩擦皮膚。下肢、腹部用彈性繃帶。缺血性卒中的預防與康復全身廢用的康復靜脈血栓形成的康復：防治措施：早期活動肢體治療：抬高下肢彈性繃帶按摩藥物：華法令、肝素以及阿司匹林手術切除缺血性卒中的預防與康復肩手綜合癥的康復

原則是早期發(fā)現，早期治療，一旦慢性化，就沒有任何有效治療，特別是發(fā)病3個月內是治療最佳時期。方法有：防止腕關節(jié)掌屈。向心性纏繞壓迫手指。冰水浸泡法。冷水－溫水交替浸泡法。主動和被動運動。缺血性卒中的預防與康復泌尿功能障礙的康復1、有膀胱功能障礙者均應測殘余尿量，殘余尿<50ml,尿失禁，定時小便程序；2、殘余尿>50ml，逼尿肌正?；蚍瓷涓?，定時小便程序，監(jiān)測殘余尿量；3、殘余尿>50ml，逼尿肌低反射性，間歇性導尿；4、尿道出口阻塞，泌尿科處理。缺血性卒中的預防與康復卒中的心理療法?現狀：重視及其不夠。60%的卒中患者最后會患抑郁癥?診斷：心理障礙與精神異常分不清?環(huán)境：個人心理、家庭氛圍、社會環(huán)境有很多不健康的成分?治療：診斷不準確、治療不充分缺血性卒中的預防與康復卒中的護理提示觀念的變化

在改善卒中患者預后方面，醫(yī)生所起的作用往往不及高質量的護理工作。護理方法

?基本的護理工作

?病情的動態(tài)觀察缺血性卒中的預防與康復隨訪與疾病監(jiān)控?由于卒中患者的復發(fā)率極高，因此首次卒中發(fā)生后，防止卒中復發(fā)的工作就要長期計劃和堅持下去。?建立患者醫(yī)療檔案?建立穩(wěn)定、可及的聯(lián)系方法?定期復查、身體檢查，防止新的危險因素出現缺血性卒中的預防與康復健康教育重點內容：經?；?、了解自己的血壓、定期體檢、改變不健康的生活方式方法：采用醫(yī)院、社區(qū)健康教育、利用大眾媒體開展健康教育缺血性卒中的預防與康復語言康復治療

臨床上發(fā)現主側(單手拿工具側)癱瘓時,絕大多數要發(fā)生語言障礙,至今對中樞性語言障礙雖尚無特效療法,但通過其語言康復鍛煉其效果也是肯定的。一般來講對原先智商高、文化程度高的病人,無論對聽力、理解力及語言表達能力上效果都較好。

缺血性卒中的預防與康復訓練的方法①語言的動作訓練,重點是練習舌的活動功能和發(fā)音肌群的動作;②發(fā)音練習,先用簡單的詞,如同嬰兒學語言一樣,可以先教爸爸、媽媽、狗、貓咪或一、二、三、……;③朗讀一些簡單的句子,如報刊上的大標題、日常生活中的常用語等,吃飯、去上班…;④教他原先熟悉的歌曲、小調等這樣一方面可鍛煉語言功能,另一方面還可喚起語言的記憶?？傊?語言康復鍛煉要先易后難,結合實際生活循序漸進的原則進行。這里要求家屬要有耐心,不厭其煩地反復進行,每天至少三次,每次半小時。另外,也要注意給病人一定的鼓勵措施,特別是要使他看到自己的進步,以增強配合康復鍛煉的信心。

針灸療法常用穴位有:增音、強音、腦清、內關、廉泉、上廉泉、通里等。每日一次,20次為一療程,配合語音康復鍛煉可增強療效。缺血性卒中的預防與康復癱瘓肢體的康復鍛煉

醫(yī)療體育具體方法有:1)為預防關節(jié)攣縮和變形,家屬應將癱瘓側肢體保持功能位置上。讓病人取仰臥位置，使癱瘓肢體的肘關節(jié)微曲、手握紗布卷，上肢墊高過肩。膝下放一小枕頭，腿側放砂袋以防腿外展外旋。腳底放板以防腳下垂，并需常變換體位。2)按摩與被動運動。因肌肉長期不活動易引起肌萎縮，所以應每天定時給病人的癱瘓肢體進行被動的運動和相關部位的按摩。在操作時用力要適中，切忌動作粗暴，以免關節(jié)韌帶及肌肉損傷。缺血性卒中的預防與康復3)隨著肢體功能的恢復,康復鍛煉也應隨著更改,先是做一些坐前準備動作,如用健側肢體做患側肢體的被動運動,用健側下肢去活動患側下肢,也可練習翻身等等,但這些動作基本上仍在床上進行。鍛煉強度和時間應按每個病人的具體情況決定,一般為每天兩次,每次15分鐘即可.然后可讓病人取半坐位，背部安放靠背架,上半身由三十度逐漸增大到七十度坐角。若病人七十度的半坐位能堅持坐三十分鐘時，即可讓其練習坐位了。坐起的動作可這樣練習，健側手握患側手于胸前，健腿伸到患腿下面，以健側肘關節(jié)為支點，健腿用力蹬床的同時轉上半身至健側臥位，這時患肢朝上，身體前屈，用力坐起?；颊咦鸷螅胰丝捎檬址霾∪思绮孔?、右、前、后搖晃，同時囑病人用力對抗以保持不倒，待坐穩(wěn)后再開始練習坐床邊、下床坐椅子等。然后再幫助患者練習爬、跪等活動。為防止肩關節(jié)脫位，當病人能坐后應用三角巾固定肩部至患肢能舉過頭為止。

缺血性卒中的預防與康復4）病人能坐后就應開始鍛煉其站立功能，這要先由家人從坐位上用力扶著站立片刻，以后逐漸延長站立時間和減少扶他的力量，鍛煉其下肢力量，直到病人自己能用拐杖從坐位站立起來。能站立后就應鍛煉其平穩(wěn)功能，首先將兩腳分開，健肢與患肢輪換持重，直到能站穩(wěn)時，家人可扶其患側上肢,左、右、前、后搖晃(搖晃時應嚴防跌倒),若病人仍能站穩(wěn)時即可鍛煉走路了。⑤走路的鍛煉。先是用健側手向前扶杠棒,然后患側下肢向前邁步,再健側下肢緊跟上,這樣一步一步的向前移動。當獨立步行穩(wěn)定后,再進一步鍛煉較復雜的步伐,如繞圈走、上下臺階或樓梯、跨越障礙物、轉換方向等。

缺血性卒中的預防與康復日常生活鍛煉主要通過日常生活的活動,使癱瘓肢體殘存的功能恢復到最佳程度,力爭達到能生活自理。日常生活鍛煉應從能坐開始練習,如穿衣、進食、洗臉、刷牙、漱口、上廁所等;再以后就應開始各種家務勞動的鍛煉,如洗碗、掃地、擦桌面、鋪床、疊被、澆水、洗菜、做飯等等;還可進行鍛煉手指細致活動的工作,如打結、解結、打字、糊紙盒