急性胰腺炎知識(shí)專(zhuān)家講座

急性胰腺炎急性胰腺炎知識(shí)第1頁(yè)急性胰腺炎知識(shí)第2頁(yè)講授目標(biāo)和要求1、掌握本病各種類(lèi)型臨床特點(diǎn)、診療關(guān)鍵點(diǎn)及治療辦法2、熟悉本病并發(fā)癥、判別診療及預(yù)防3、了解本病病因及發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎知識(shí)第3頁(yè)講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療治療急性胰腺炎知識(shí)第4頁(yè)急性胰腺炎（AP）發(fā)病率國(guó)外報(bào)道：年發(fā)病率50/10萬(wàn)?？傮w死亡率從25-30%降至5-10%。重癥急性胰腺炎病死率高居不下,達(dá)30-40%。流行病學(xué)急性胰腺炎知識(shí)第5頁(yè)定義急性胰腺炎（AP）機(jī)理：胰酶被激活、胰腺本身消化、化學(xué)性炎癥臨床：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒和血胰酶增高為特點(diǎn)分類(lèi)：輕癥急性胰腺炎(MAP)重癥急性胰腺炎(SAP)急性胰腺炎知識(shí)第6頁(yè)病因多數(shù)病因明確，常見(jiàn)病因：膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。特發(fā)性胰腺炎：5～25％病因不明。不一樣國(guó)家/地域病因組成不一樣。急性胰腺炎知識(shí)第7頁(yè)Summaryofmainetiologiesforacutepancreatitis急性胰腺炎知識(shí)第8頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

膽石癥與膽道疾病大量飲酒和暴飲暴食胰管阻塞手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥品其它本身消化理論急性胰腺炎知識(shí)第9頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎知識(shí)第10頁(yè)生理性防御屏障：

胰酶以酶原形式存在；胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物——滅活少量有生物活性或提前激活酶。發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎知識(shí)第11頁(yè)正常胰腺本身防御機(jī)制胰液入十二指腸腸激酶激活胰蛋白酶原胰蛋白酶其它酶原活化消化食物胰蛋白酶抑制劑發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎知識(shí)第12頁(yè)發(fā)病機(jī)制本身消化理論（序貫作用）：1、病因→酶原激活→胰腺本身消化連鎖反應(yīng)2、胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加→活性胰酶滲透胰腺組織→加重胰腺炎癥急性胰腺炎知識(shí)第13頁(yè)發(fā)病機(jī)制胰腺消化酶激活所致胰腺本身消化原始動(dòng)因：胰蛋白酶激活開(kāi)啟各種酶原活化級(jí)鏈反應(yīng)起致病作用酶：磷脂酶A2、激肽釋放酶或胰舒血管素、彈性蛋白酶、脂肪酶急性胰腺炎知識(shí)第14頁(yè)發(fā)病機(jī)制各種病因破壞胰腺本身防御機(jī)制酶原在胰腺內(nèi)被激活磷脂酶A2激肽釋放酶水腫、休克彈性蛋白酶胰實(shí)質(zhì)壞死脂肪組織壞死出血和血栓形成脂肪酶胰腺和周?chē)緣乃馈⒁夯毙砸认傺字R(shí)第15頁(yè)病理急性水腫型特點(diǎn)是間質(zhì)水腫和炎癥急性壞死型特點(diǎn)是壞死和出血急性胰腺炎知識(shí)第16頁(yè)急性胰腺炎大致標(biāo)本急性胰腺炎知識(shí)第17頁(yè)壞死胰腺急性胰腺炎知識(shí)第18頁(yè)臨床表現(xiàn)誘因：飽食、脂餐、飲酒。部分患者無(wú)誘因可查。急性胰腺炎知識(shí)第19頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀

1、腹痛部位：中上腹性質(zhì)：鈍痛、刀割樣連續(xù)性疼痛，可向腰背部放射進(jìn)食加重，彎腰抱膝位可減輕不能為普通解痙劑緩解腹痛機(jī)制

急性胰腺炎知識(shí)第20頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀2、惡心、嘔吐與腹脹

酒精性：嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn)膽源性：腹痛發(fā)生之后

3、發(fā)燒多有中等度發(fā)燒，連續(xù)3～5天發(fā)燒連續(xù)不退應(yīng)懷疑繼發(fā)感染

4、低血壓或休克5、水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂急性胰腺炎知識(shí)第21頁(yè)臨床表現(xiàn)體征1、輕癥急性胰腺炎——體征輕.2、重癥急性胰腺炎——體征顯著,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加緊，并可出現(xiàn)以下情況：急性胰腺炎知識(shí)第22頁(yè)臨床表現(xiàn)體征腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色Cullen征：臍周?chē)つw青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）急性胰腺炎知識(shí)第23頁(yè)Grey-Turner征急性胰腺炎知識(shí)第24頁(yè)Cullen征急性胰腺炎知識(shí)第25頁(yè)急性胰腺炎知識(shí)第26頁(yè)急性胰腺炎知識(shí)第27頁(yè)

Awomaninherlate50'spresentstotheEDwithleftsidedabdominalpainfor5daysnowwithskindiscoloration.Shedeniesalcoholuse,butadmitstoanon-productivecoughforthepast2months.Shehasnothadherinfluenzaorpneumococcalvaccination.

ThispatienthasCullen'ssign,whickisaperi-umbilicalecchymosisclassicallyassociatedwithhemorrhagicpancreatitis.Inhercaseshehasarectussheathhematomacausedbybronchitisandviolentcoughing.HerplateletsandPT/PTTwerenormal.TheCTscandemonstratesthehematomaontheleftside

支氣管炎引發(fā)cullen征急性胰腺炎知識(shí)第28頁(yè)支氣管炎引發(fā)cullen征急性胰腺炎知識(shí)第29頁(yè)并發(fā)癥局部并發(fā)癥:

胰腺膿腫2～3周假性囊腫3～4周急性胰腺炎知識(shí)第30頁(yè)并發(fā)癥全身并發(fā)癥

多器官功效衰竭（MOF）①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張,通透性增加，微血管血栓形成②急性腎功衰竭：1/4，死亡率達(dá)80％原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病變）⑤胰型腦?、迶⊙Y及真菌感染⑦DIC⑧慢性胰腺炎和糖尿病急性胰腺炎知識(shí)第31頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性↑、核左移淀粉酶測(cè)定：血AMS：6～12h↑，48h開(kāi)始，3～5天,超出正常3倍確診，高低與癥狀不成正比尿AMS：12～14h↑，1～2周胸腹水AMS

急性胰腺炎知識(shí)第32頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血清脂肪酶測(cè)定：24～72h↑，連續(xù)7～10天，回顧診療,特異性較高。CRP生化檢驗(yàn)：血糖↑，>10mmol/L反應(yīng)胰腺壞死TBIL、AST、LDH↑ALB示預(yù)后不良低鈣血癥：<2mmol/L,壞死型高甘油三酯血癥（病因，后果）低氧血癥急性胰腺炎知識(shí)第33頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)

腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)覺(jué)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征腹部B超：常規(guī)初篩檢驗(yàn)。胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周?chē)芈暜惓?。假性囊腫－無(wú)回聲，＞３cm，檢出率96%胰腺膿腫－診療也有價(jià)值急性胰腺炎知識(shí)第34頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)CT顯像意義：對(duì)診療、判別診療和評(píng)定病情CT－胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn)。增強(qiáng)CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍。早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值診療胰腺壞死最正確方法。急性胰腺炎知識(shí)第35頁(yè)急性胰腺炎知識(shí)第36頁(yè)急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰腺區(qū)密度不均勻，并見(jiàn)高密度出血灶和低密度壞死區(qū)

急性胰腺炎知識(shí)第37頁(yè)急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃?，邊緣含糊急性胰腺炎知識(shí)第38頁(yè)休息一會(huì)急性胰腺炎知識(shí)第39頁(yè)診療輕癥（MAP）：猛烈而連續(xù)上腹痛疼痛，惡心、嘔吐，發(fā)燒，伴有上腹部壓痛，無(wú)肌擔(dān)心。血、尿淀粉酶升高B超、CT排除其它急腹癥急性胰腺炎知識(shí)第40頁(yè)診療重癥（SAP）：MAP標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。器官衰竭休克收縮壓——<90mmHg肺功效不全——PaO2≤60mmHg腎功效不全——肌酐>177μmol/L胃腸出血——>500ml／24hDIC低鈣血癥

急性胰腺炎知識(shí)第41頁(yè)診療有以下表現(xiàn)者按重癥胰腺炎處置：臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn)等休克癥狀體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、Grey-Tuner征或Cullen征試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血鈣顯著降低<2mmol/L、血糖>11.2mmol（無(wú)DM史）、血尿淀粉酶突然下降腹腔診療性穿刺有高淀粉酶活性腹水其它診療標(biāo)準(zhǔn)：Ranson標(biāo)準(zhǔn)、BalthazarCT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎知識(shí)第42頁(yè)Ranson標(biāo)準(zhǔn)入院早期指標(biāo)入院48小時(shí)指標(biāo)1、年紀(jì)＞55歲2、血糖＞11.2mmol/L3、血清LDH＞5.85umol.s-1/L4、WBC＞16×109/mm35、AST＞250單位1、Hct降低10%以上2、血鈣低于2mmol/L3、Po2＜8KPa(60mmHg）4、BE≤–4mmol/L5、BUN＞7.9mmol/L6、在48小時(shí)內(nèi)液體潴留大于6L存在3個(gè)以上危險(xiǎn)原因病例視為重癥急性胰腺炎急性胰腺炎知識(shí)第43頁(yè)

重癥急性胰腺炎（BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)）

分級(jí)CT所見(jiàn)記分

A級(jí) 胰腺顯示正常 0 B級(jí) 胰腺不足或彌漫性腫大（包含輪廓不規(guī)則、密度不均、不足積液） 1 C級(jí) 除B級(jí)病變外，還有胰周炎性改變 2 D級(jí) 除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3 E級(jí) 胰腺或胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū) 4

胰腺壞死范圍≤30%，加2分 胰腺壞死范圍≤50%，加4分 胰腺壞死范圍＞50%，加6分 嚴(yán)重度分為三級(jí)：I級(jí)，0-3分；II級(jí)，4-6分；III級(jí)，7-10分急性胰腺炎知識(shí)第44頁(yè)診療流程臨床診療急性胰腺炎應(yīng)包含病因診療、分級(jí)診療和并發(fā)癥診療腹痛、壓痛→淀粉酶測(cè)定→正常動(dòng)態(tài)測(cè)定增高、增強(qiáng)CT檢驗(yàn)增高急性胰腺炎初步建立病史、生化、B超、CT病因診療評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定（嚴(yán)重程度評(píng)定）MAPSAP急性胰腺炎知識(shí)第45頁(yè)判別診療消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死急性胰腺炎知識(shí)第46頁(yè)治療禁食、胃腸減壓靜脈輸液（液體量約3000ml包含糖、鹽、電解質(zhì)、維生素)止痛抗生素抑酸治療監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT輕癥胰腺炎急性胰腺炎知識(shí)第47頁(yè)治療監(jiān)護(hù)：生命體征；腹部體征；生化項(xiàng)目；血氧飽和度；中心靜脈壓等維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保持血容量營(yíng)養(yǎng)支持

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）→腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：增加腸道黏膜屏障，預(yù)防腸內(nèi)細(xì)菌移位→胰腺壞死合并感染重癥胰腺炎(內(nèi)科治療)急性胰腺炎知識(shí)第48頁(yè)治療抗菌藥品喹諾酮類(lèi)或亞胺培南＋甲硝唑降低胰液分泌

生長(zhǎng)抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，降低并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并顯著降低死亡率。及早使用。此藥是當(dāng)前搶救重癥胰腺炎首選藥品。善寧：100μgiv,25～50μg/h維持奧曲肽100ug靜注后25～50ug/h靜脈滴注維持抑制胰酶活性：抑肽酶、加貝酯、烏司他丁等重癥胰腺炎(內(nèi)科治療)

急性胰腺炎知識(shí)第49頁(yè)ERCP急性胰腺炎知識(shí)第50頁(yè)急性胰腺炎知識(shí)第51頁(yè)胰腺炎胰頭纖維化至膽總管胰段狹窄急性胰腺炎知識(shí)第52頁(yè)急性胰腺炎知識(shí)第53頁(yè)EST術(shù)急性胰腺炎知識(shí)第54頁(yè)急性胰腺炎知識(shí)第55頁(yè)EST取石術(shù)急性胰腺炎知識(shí)第56頁(yè)治療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）中醫(yī)中藥外科治療1、腹腔灌洗2、手術(shù)適應(yīng)癥：

*胰腺壞死合并感染

*胰腺膿腫

*假性囊腫

*膽道梗阻或感染

*診療未明確,疑有腹腔臟器穿孔、或腸壞死者行剖腹探查術(shù)重癥胰腺炎急性胰腺炎知識(shí)第57頁(yè)預(yù)后及預(yù)防急性胰腺炎病程經(jīng)過(guò)及預(yù)后取決于病變程度以及有沒(méi)有并發(fā)癥輕癥1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥重癥病情重而兇險(xiǎn)，病死率高部分遺留不一樣程度胰功效不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺子绊戭A(yù)后原因：年紀(jì)大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥預(yù)防：主動(dòng)治療膽道疾病、戒酒及防止暴飲暴食急性胰腺炎知識(shí)第58頁(yè)慢性胰腺炎(ChronicPancreatitis)中國(guó)石油天然氣集團(tuán)企業(yè)中心醫(yī)院消化內(nèi)科張蓉

急性胰腺炎知識(shí)第59頁(yè)定義慢性胰腺炎（CP）因?yàn)楦鞣N不一樣原因所致胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性慢性進(jìn)展性炎癥,造成胰腺組織和(或)胰腺功效不可逆損害。臨床：重復(fù)發(fā)作性或連續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊或糖尿病等。

急性胰腺炎知識(shí)第60頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

膽道系統(tǒng)疾病慢性酒精中毒其它

急性胰腺炎知識(shí)第61頁(yè)臨床表現(xiàn)腹痛胰腺功效不全表現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病表現(xiàn)體征急性胰腺炎知識(shí)第62頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)胰腺外分泌功效試驗(yàn)吸收功效試驗(yàn)淀粉酶測(cè)定胰腺內(nèi)分泌測(cè)定經(jīng)超聲/超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)或手術(shù)探查作細(xì)針穿刺活檢，或經(jīng)ERCP搜集胰管分泌液作細(xì)胞學(xué)染色檢驗(yàn)（判別CP和胰腺癌）.急性胰腺炎知識(shí)第63頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)X線(xiàn)腹部平片B超和CT檢驗(yàn)（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影）ERCP磁共振胰膽管成像（MRCP）超聲內(nèi)鏡（EUS）急性胰腺炎知識(shí)第64頁(yè)診療和判別診療有明確胰腺炎組織學(xué)診療；有明確胰腺鈣化；有經(jīng)典CP癥狀和體征，有顯著胰腺外分泌障礙和ERCP等經(jīng)典影像學(xué)特征，除外胰腺癌；EUS有經(jīng)典影像學(xué)特征，當(dāng)前尚無(wú)早期診療檢驗(yàn)伎倆。與胰腺癌判別非常主要。急性胰腺炎知識(shí)第65頁(yè)治療內(nèi)科治療手術(shù)治療急性胰腺炎知識(shí)第66頁(yè)小結(jié)定義

急性胰腺炎是各種病因造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引發(fā)胰腺組織本身消化、水腫、出血甚至壞死炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)病變輕重不等，分輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。急性胰腺炎知識(shí)第67頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

膽石癥與膽道疾病大量飲酒和暴飲暴食胰管阻塞手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥品其它本身消化理論小結(jié)急性胰腺炎知識(shí)第68頁(yè)癥狀

1、腹痛2、惡心、嘔吐與腹脹3、發(fā)燒4、低血壓或休克5、水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂

小結(jié)急性胰腺炎知識(shí)第69頁(yè)SAP體征腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色Cullen征：臍周?chē)つw青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）小結(jié)急性胰腺炎知識(shí)第70頁(yè)并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥

多器官功效衰竭（MOF）小結(jié)急性胰腺炎知識(shí)第71頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)淀粉酶測(cè)定：

血AMS：6～12h↑，48h開(kāi)始，3～5天超出正常3倍確診;尿AMS：12～14h↑，1～2周，，高低與癥狀不成正比。血清脂肪酶測(cè)定：

24～72h↑，連續(xù)7～10天，回顧診療,特異性較高。生化檢驗(yàn)：

血糖>10mmol/L反應(yīng)胰腺壞死;ALB示預(yù)后不良;低鈣血癥：<2mmol/L,壞死型

小結(jié)急性胰腺炎知識(shí)第72頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)腹部平片腹部B超CT顯像小結(jié)急性胰腺炎知識(shí)第73頁(yè)小結(jié)診療輕癥（MAP）：猛烈而連續(xù)上腹痛疼痛，惡心、嘔吐，發(fā)燒，伴有上腹部壓痛，無(wú)肌擔(dān)心。血、尿淀粉酶升高B超、CT排除其它急腹癥重癥（SAP）：MAP標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。急性胰腺炎知識(shí)第74頁(yè)