腸外營(yíng)養(yǎng)規(guī)范配制培訓(xùn)課件

腸外營(yíng)養(yǎng)規(guī)范配制及合理使用藥劑科1可編輯課件PPT主要內(nèi)容：腸外營(yíng)養(yǎng)的定義及適應(yīng)癥1腸外營(yíng)養(yǎng)的組成及穩(wěn)定性2腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置及注意事項(xiàng)34輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的途徑及護(hù)理2可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指通過(guò)胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種方式。當(dāng)患者必需的所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均從胃腸外途徑供給時(shí)，稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。從制劑角度，將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各種營(yíng)養(yǎng)素后放置于一個(gè)袋子中輸注，稱為“全合一”系統(tǒng)，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)稱之為全營(yíng)養(yǎng)混合液（TPA）。（1）什么是腸外營(yíng)養(yǎng)液（PN）3可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥①腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；②重癥胰腺炎；③高代謝狀態(tài)危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等；

④嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足腫瘤患者；

⑤重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等；

⑥大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。吃不下、吸收不了、營(yíng)養(yǎng)不良、嘔吐、胃腸道疾病等4可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證

①腸道功能正常，能獲得足量營(yíng)養(yǎng)的；②計(jì)需PN支持少于5d的；③心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期；④預(yù)計(jì)發(fā)生PN并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大于其可能帶來(lái)的益處的；⑤需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求PN；⑥臨終或不可逆昏迷患者。5可編輯課件PPT（2）組成：

葡萄糖氨基酸脂肪乳電解質(zhì)多種微量元素維生素水藥理營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等，藥物：胰島素、H2受體阻滯劑：西咪替丁、雷尼替丁等6可編輯課件PPT三小營(yíng)養(yǎng)素

電解質(zhì)：鉀、鈉、鈣、氯、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、硒、氟銅、鉬、鉻、錳（9種）維生素：水溶性9種（維生素B、C）脂溶性4種（維生素A、D、E、K）7可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)配制的穩(wěn)定性穩(wěn)定性是指各種物質(zhì)維持在一定濃度范圍內(nèi)不降解，而相容性是指在一定時(shí)間內(nèi)（包裝、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和輸注過(guò)程）物質(zhì)間無(wú)相互作用。腸外營(yíng)養(yǎng)混合液成分復(fù)雜，因此必須考慮在混合及儲(chǔ)存過(guò)程中，各營(yíng)養(yǎng)成分的穩(wěn)定性相對(duì)單一制劑可能有所下降，實(shí)際營(yíng)養(yǎng)供給量可能不足，甚至不同營(yíng)養(yǎng)成分之間可能發(fā)生配伍禁忌，危害患者生命健康。8可編輯課件PPT9可編輯課件PPT配伍不當(dāng)產(chǎn)生沉淀磷酸氫鈣是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀應(yīng)嚴(yán)格限制加入鈣離子的體積和磷酸根的濃度，它們總量<45mEq/L（毫克當(dāng)量）鈣劑和磷劑應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入，能減少沉淀產(chǎn)生的幾率。

最好使用在線過(guò)濾器（含脂肪乳：1.2μm）10可編輯課件PPT11可編輯課件PPT維生素的降解空氣中的氧氣、包裝材料的空氣透過(guò)率、光照等多種因素都會(huì)加速維生素的降解，尤其是一些極不穩(wěn)定或極易被氧化的維生素，如維生素A、C、E等。改進(jìn)措施：①在配置完成后盡量排盡營(yíng)養(yǎng)袋中殘留的空氣；②有條件的話，在儲(chǔ)存、運(yùn)輸及輸注過(guò)程中避光；③有條件的話，選用多層袋；④TNA在24h內(nèi)使用。12可編輯課件PPT（3）配置前的準(zhǔn)備

常規(guī)更衣、洗手將所有物品準(zhǔn)備齊全

避免因多次走動(dòng)

而增加污染的機(jī)會(huì)用75%乙醇擦拭層流臺(tái)表面嚴(yán)格檢查營(yíng)養(yǎng)輸液袋的有效期、外包裝13可編輯課件PPT配置順序

①將高滲葡萄糖或高滲鹽水、電解質(zhì)（除磷酸鹽外）、胰島素（胰島素最好單獨(dú)用）加入葡萄糖中；②將磷酸鹽加入氨基酸中；③將微量元素加入另一瓶/袋氨基酸中；④將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中；14可編輯課件PPT⑤將加了成分的氨基酸及葡萄糖分別加入或經(jīng)過(guò)過(guò)濾輸注管濾入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)，在濾入混合過(guò)程中輕輕搖動(dòng)，肉眼檢查袋中有無(wú)沉淀和變色等現(xiàn)象；⑥確認(rèn)無(wú)沉淀和變色后，將加了維生素的脂肪乳濾入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)；⑦應(yīng)不間斷地一次性完成混合、充袋，并不斷輕搖營(yíng)養(yǎng)袋，使之混合均勻，充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中存留的空氣；⑧貼上營(yíng)養(yǎng)液輸液標(biāo)簽（注明科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、營(yíng)養(yǎng)液的處方組分等基本信息）。15可編輯課件PPT配制順序16可編輯課件PPT注意事項(xiàng)鈣劑和磷酸鹽(磷酸肌酸鈉、地塞米松磷酸鈉注射夜等）應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。不宜將電解質(zhì)、微量元素與脂肪乳直接混合。TPN中不要加入其他藥物。（除胰島素等少部分藥物）混合液中葡萄糖的最終濃度≤20%，有利于混合液的穩(wěn)定。17可編輯課件PPT注意事項(xiàng)TPN應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，暫不輸注時(shí)可保存在4℃冰箱內(nèi)，于輸注前0.5-1h取出待用。使用前貯存時(shí)間應(yīng)<24h，室溫下存放>6h或已冰凍必須廢棄。采用同一條通路輸注TPN和其他藥物的，中間要用基液沖洗過(guò)度。（沖管）使用PVC袋應(yīng)注意避光。18可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)滴速控制腸外營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)靜脈滴注時(shí)的最少輸注時(shí)間必須適應(yīng)葡萄糖的最大氧化速率（一般為4～5mg·kg-1·min-1，危重患者為3～4mg·kg-1·min-1）。外周腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸注時(shí)間越長(zhǎng)，血栓性靜脈炎的發(fā)生率越高。

例如：1000ml*5%GS=50g葡萄糖50*1000mg/（5mg*50kg*min）=200min分鐘即1000ml5%GS在正常50kg患者中至少需要滴注200分鐘。19可編輯課件PPT（4）腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑（一）周圍靜脈途徑（二）經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（三）中心靜脈穿刺20可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)胃腸道功能評(píng)估有胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間>4周鼻/空腸管無(wú)胃腸道功能腸外營(yíng)養(yǎng)短期(<2周)長(zhǎng)期(>2周)胃腸道功能恢復(fù)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)否是否胃腸道功能再評(píng)估胃/空腸造口PEG/PEJ中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)PICC腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎21可編輯課件PPT外周靜脈途徑中心靜脈置管22可編輯課件PPT中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)比23可編輯課件PPT（一）周圍靜脈途徑

1．適應(yīng)證(1)腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)10天。(2)輸注的全合一營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不大于

900mOsm/L、pH5.2以上。2．部位選擇選擇血流速度快、走向直且粗大、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的靜脈進(jìn)行靜脈穿刺。首選上肢遠(yuǎn)端靜脈，下肢靜脈不作為優(yōu)選，但兒童除外。應(yīng)盡可能避免接受放射治療側(cè)或乳腺癌切除術(shù)等患側(cè)手臂。24可編輯課件PPT25可編輯課件PPT3．置管原則

(1)周圍靜脈輸注必須選擇留置針。(2)應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)原則進(jìn)行。(3)進(jìn)針角度以15°～30°為宜，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，且?yīng)直接刺入靜脈。(4)操作過(guò)程按相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行。26可編輯課件PPT4．置管后護(hù)理

(1)每根留置針留置時(shí)間可為72～96h。封管液肝素濃度50U/ml，老年、腫瘤等血液高凝狀態(tài)的患者可用100U/ml。(2)固定牢固，透明貼膜無(wú)卷邊、脫落。(3)注意保護(hù)穿刺肢體，不輸液時(shí)，也要盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免因重力作用致使回血堵管，對(duì)能離床活動(dòng)的患者應(yīng)避免使用下肢靜脈。(4)每次輸液前后，均應(yīng)檢查穿刺部位及靜脈走向部位有無(wú)紅腫，詢問(wèn)病人有無(wú)疼痛、不適，重視病人的主訴。如有異常，及時(shí)撥管再做局部處理，并通知醫(yī)師，如仍須輸液，則更換穿刺部位。(5)營(yíng)養(yǎng)液輸入前后均以生理鹽水沖管。27可編輯課件PPT5．并發(fā)癥及處理

(1)靜脈炎：是靜脈給藥常見(jiàn)的并發(fā)癥。①臨床表現(xiàn)：a．局部感染型。給藥當(dāng)時(shí)無(wú)不良感覺(jué)，24-48h針眼局部發(fā)紅、疼痛、腫脹，如不及時(shí)處理，針眼處有炎性出血，甚至逐漸形成膿腫。b．紅腫型。靜脈穿刺周圍出現(xiàn)紅腫，沿靜脈走向發(fā)紅、觸痛或明顯燒灼感，如不及時(shí)處理可發(fā)展為硬結(jié)型。c．硬結(jié)型。靜脈穿刺處節(jié)段疼痛、觸痛、變硬、摸之呈條索狀，說(shuō)明血管組織廣泛受累。d．全身型感染。靜脈炎處理不當(dāng)或處理不及時(shí)，可導(dǎo)致敗血癥。②預(yù)防及處理：a．良好的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高一次穿刺成功率；b．嚴(yán)格無(wú)菌操作；c．減緩滴速，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時(shí)間；d．抬高穿刺部位肢體；e．必要時(shí)，遵醫(yī)囑局部或全身應(yīng)用抗生素。28可編輯課件PPT(2)藥液滲出：

針頭未注入或未完全注入血管，常為技術(shù)問(wèn)題

①臨床表現(xiàn)：患者常感局部疼痛、不適、腫脹，皮膚顏色蒼白、溫度下降，給藥受阻，抽不到回血。休克或肢體神經(jīng)障礙患者可無(wú)感覺(jué)。②預(yù)防及處理：a．正確判斷，確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)方可給藥；b．立即停止給藥；c.局部熱敷，使血管擴(kuò)張，利于吸收；d．患者感到局部疼痛，應(yīng)仔細(xì)檢查針頭是否脫出，即使有回血，也應(yīng)更換穿刺部位。29可編輯課件PPT(3)藥物外滲

①臨床表現(xiàn)：a．注射部位劇痛、腫脹（嚴(yán)重休克或伴有周圍神經(jīng)病變者可無(wú)疼痛）；b．24-48h，局部皮膚出現(xiàn)水皰，初呈紅色、暗紅色，繼而出現(xiàn)暗紫色，肢體腫脹明顯，肢端小動(dòng)脈搏動(dòng)消失；c．2周后水腫消退，局部皮膚有結(jié)痂形成，與正常皮膚有明顯界限，而皮下脂肪受累范圍較結(jié)痂為大；d．痂除去后創(chuàng)面呈潰瘍狀，長(zhǎng)期難以愈合。②預(yù)