胎兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓PPHN

關(guān)于胎兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓PPHN1969年Gersony及其同事首先報(bào)道出生后不久即出現(xiàn)明顯青紫等缺氧癥狀，但無(wú)嚴(yán)重呼吸困難和心臟結(jié)構(gòu)病變。有明顯的肺動(dòng)脈壓力升高以及血液經(jīng)卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管從右向左分流的證據(jù)，從而提出新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓癥的概念。是一種較為常見(jiàn)的兒科危重病癥，發(fā)生率約為1‰活產(chǎn)新生兒，其臨床死亡率可高達(dá)30％。致病因素復(fù)雜，與胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、慢性缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息、新生兒肺透明膜病、胎糞吸入綜合癥等多種疾病有關(guān)。第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓又稱(chēng)持續(xù)胎兒循環(huán),是指新生兒生后由于多種病因引起的肺血管阻力持續(xù)性增高,導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓超過(guò)體循環(huán)壓,使胎兒型循環(huán)過(guò)渡至正常成人型循環(huán)發(fā)生障礙,從而引起血液經(jīng)由卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管由右向左分流,導(dǎo)致靜脈血進(jìn)入體循環(huán)引起頑固的低氧血癥,同時(shí)流經(jīng)肺循環(huán)的血液減少,造成進(jìn)一步的循環(huán)性缺氧。第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理機(jī)制:出生后循環(huán)系統(tǒng)不能迅速地從胎兒型轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇诵?，肺循環(huán)尤其是肺動(dòng)脈阻力持續(xù)增高和肺血流速度明顯增快，右心壓力逐漸升高繼而超過(guò)左心壓力，導(dǎo)致大量未經(jīng)氣體交換的非氧合血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管和卵園孔從右向左分流。臨床表現(xiàn)：難以糾正的頑固性低氧血癥和青紫，X線(xiàn)胸片上肺組織的病變程度與臨床低氧血癥嚴(yán)重程度不成比例，超聲心動(dòng)圖檢查可以排除心臟的器質(zhì)性病變，是新生兒多種疾病引起死亡的最終病理途徑。第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要病理類(lèi)型1

肺血管發(fā)育不全指呼吸道、肺泡及相應(yīng)的肺小動(dòng)脈數(shù)量減少,血管床面積減少，肺血管阻力增加,見(jiàn)于先天性膈疝、肺發(fā)育不良等,也稱(chēng)特發(fā)性新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。其治療效果最差。2肺血管發(fā)育不良

指肺血管數(shù)量正常，但由于多種原因?qū)е卵芷交》屎?，管腔縮小，血流受阻，肺血管阻力增高。慢性宮內(nèi)缺氧可引起肺血管重構(gòu)和中層肌肥厚,胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早期關(guān)閉(如母親用阿司匹林、吲哚美辛等)可繼發(fā)肺血管增生,治療效果較差。3肺血管適應(yīng)不良指肺血管阻力在生后不能迅速下降,而其肺小動(dòng)脈數(shù)量及肌層解剖結(jié)構(gòu)正常。常見(jiàn)于圍生期應(yīng)激,如酸中毒、低體溫、低氧血癥、胎糞吸入、高碳酸血癥等。肺血管阻力增高可逆,是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，治療效果相對(duì)較好。第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分類(lèi)：原發(fā)性、繼發(fā)性

原發(fā)性PPHN

肺血管發(fā)育不全和肺血管發(fā)育不良，主要與慢性宮內(nèi)缺氧、圍產(chǎn)期窒息、胎盤(pán)功能不全、母親長(zhǎng)期攝入水楊酸或消炎痛致動(dòng)脈導(dǎo)管收縮有關(guān)。

繼發(fā)性PPHN

肺血管的異常收縮，見(jiàn)于呼吸窘迫綜合癥、胎糞吸入綜合癥、感染性肺炎、氣胸、肺透明膜病等，也見(jiàn)于膈疝、先天性肺發(fā)育不良及心肌損害、心功能不全、紅細(xì)胞增多癥等特發(fā)性PPHN。第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查血?dú)夥治觯篜aO2明顯降低，PaCO2相對(duì)正常。胸部X線(xiàn)：50%的患兒心臟增大。單純特發(fā)性PPHN,肺野常清晰，肺血管影少。其他原因所致的PPHN則表現(xiàn)為相應(yīng)的X線(xiàn)特征。心電圖：右室優(yōu)勢(shì),也可出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天高氧試驗(yàn)：頭罩或面罩吸入100%的氧氣5～10min,如缺氧無(wú)改善或測(cè)定導(dǎo)管后動(dòng)脈PaO2<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)時(shí),提示存在PPHN或紫紺型先心病。第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天高氧高通氣試驗(yàn)：對(duì)高氧試驗(yàn)后仍發(fā)紺者,在氣管插管或面罩下行氣囊通氣,頻率為100～150次/分,使PaCO2下降至臨界點(diǎn)(20～30mmHg),如為PPHN,PaO2可大于100mmHg,而紫紺型先心病PaO2增高不明顯。如需較高的通氣壓力(>3.92kPa)才能使PaCO2下降到臨界點(diǎn),則提示PPHN患兒預(yù)后不良。第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口前(常取右橈動(dòng)脈)及動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口后的動(dòng)脈(常為左橈動(dòng)脈、臍動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈)血氧分壓差當(dāng)二者差值大于15～20mmHg,或兩處的經(jīng)皮氧飽和度差>10%,同時(shí)又能排除先心病時(shí),提示患兒有PPHN并存在動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流。因?yàn)槁褕A孔水平也可出現(xiàn)右向左分流,故該試驗(yàn)陰性并不能完全排除PPHN。第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟彩超證實(shí)肺動(dòng)脈高壓存在，即肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)>30mmHg；同時(shí)存在血液經(jīng)卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管分流的證據(jù)，并排除器質(zhì)性心臟病。當(dāng)臨床出現(xiàn)低氧血癥的程度與患兒肺部病變不成比例且排除先天性心臟畸形時(shí),應(yīng)考慮PPHN的可能。PPHN并不是一種單一的疾病,而是由多種因素所導(dǎo)致的臨床綜合征。第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷依據(jù)1、明顯的肺動(dòng)脈壓力升高；2、吸入純氧時(shí)仍有嚴(yán)重的低氧血癥，伴有或不伴有酸中毒；3、超聲檢查無(wú)心臟及大血管解剖學(xué)異常；4、有血液自卵圓孔或動(dòng)脈導(dǎo)管右向左分流的證據(jù)。并根據(jù)肺動(dòng)脈收縮壓力(PulmonaryArterySystolicPressure,PASP)的大小分為輕、中、重三度，即輕度PASP為30-49mmHg，中度50-69mmHg，重度>70mmHg。第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療目的：降低肺血管床的壓力，同時(shí)維持正常的體循環(huán)壓，逆轉(zhuǎn)血液的右向左分流、提高體循環(huán)血液中氧的含量、改善患兒的缺氧癥狀。治療方法主要包括：1、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用；2、機(jī)械通氣療法；3、外源性一氧化氮吸入療法；4、體外膜氧合技術(shù)等。第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天高濃度吸氧可使動(dòng)脈導(dǎo)管反應(yīng)性收縮閉合，減少體循環(huán)與肺循環(huán)之間血液的分流，造成肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，不易緩解患兒的缺氧癥狀，稱(chēng)之為頑固性或難治性低氧血癥（refractoryhypoxemia）臨床表現(xiàn)為患兒的青紫癥狀起伏不定、血氧濃度波動(dòng)較大，而長(zhǎng)期的高濃度吸氧還可能使II型肺泡上皮細(xì)胞受損、表面活性物質(zhì)生成不足，以及產(chǎn)生慢性肺功能損傷性疾病如支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等。吸入氧濃度40%較合適第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管擴(kuò)張性藥物在靜脈給藥后藥效都不具有器官或組織的選擇性，即在擴(kuò)張肺血管的同時(shí)也將導(dǎo)致機(jī)體其它臟器的血管擴(kuò)張，引起體循環(huán)的壓力下降，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療PPHN時(shí)不可避免的都將面臨體循環(huán)壓下降的危險(xiǎn)。單純擴(kuò)張血管藥物治療PPHN的臨床療效不穩(wěn)定，因此只能作為臨床治療的輔助方法。第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天使用正性肌力藥物如多巴胺2～10μg/kg·min和(或)多巴酚丁胺5～10μg/kg·min以增加心搏量而維持血壓。保持患兒安靜硫酸鎂能拮抗Ca2+進(jìn)入平滑肌細(xì)胞,影響前列腺素的代謝,抑制兒茶酚胺的釋放,降低平滑肌對(duì)縮血管藥物的反應(yīng)。其負(fù)荷量200mg/kg,20min靜脈滴注,維持量20～150mg/kg·h持續(xù)靜脈滴注,可連用1～3d,但需監(jiān)測(cè)血鈣和血壓。酚妥拉明（立其?。⑼桌K林第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天前列腺素和前列環(huán)素(PGI2)

如前列腺素E1、PGI2。PPHN是因在前毛細(xì)血管存在前列環(huán)素合成酶缺乏而引起的;PGI2能增加牽張引起的肺表面活性物質(zhì)(PS)的分泌，在低氧時(shí),PGI2對(duì)降低肺血管阻力尤其重要。近年來(lái)證實(shí)氣管內(nèi)應(yīng)用PGI2能選擇性降低肺血管阻力,與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。臨床應(yīng)用初始劑量0.02μg/kg·min,在4～12h漸增至0.06μg/kg·min,并維持3～4d。第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷酸二酯酶抑制劑NO引起的肺血管擴(kuò)張?jiān)诤艽蟪潭壬先Q于可溶性cGMP的增加。cGMP通過(guò)特異性磷酸二酯酶滅活。故抑制磷酸二酯酶活性有放大NO作用的效果,這類(lèi)藥物有雙嘧達(dá)莫、扎普司特、西地那非、米力農(nóng)等。

第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天西地那非(Sildenafil)磷酸二酯酶V型抑制劑，兒科尤其是新生兒臨床相關(guān)資料不足。不良反應(yīng)主要包括低血壓、鼻塞、消化不良、腹瀉、頭痛及面部潮紅等。霧化吸入西地那非可選擇性作用于肺血管，新生動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示可緩解肺動(dòng)脈高壓。米力農(nóng)(Milrinone)是磷酸二酯酶Ⅲ型抑制劑，靜脈應(yīng)用米力農(nóng)主要的不良反應(yīng)是低血壓。霧化吸入米力農(nóng)與靜脈應(yīng)用相比，同樣可降低肺動(dòng)脈壓力，并且不會(huì)導(dǎo)致低血壓，近來(lái)受到學(xué)者們的關(guān)注。

第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天硝酸甘油霧化吸入療法研究發(fā)現(xiàn),硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物的吸入治療在降低肺動(dòng)脈壓力方面能夠與靜脈給藥達(dá)到同等療效,方法簡(jiǎn)單,較為安全。硝酸甘油進(jìn)入體內(nèi)后可通過(guò)與內(nèi)皮細(xì)胞上的受體結(jié)合生成亞硝酸,后者與氧結(jié)合生成NO,發(fā)揮其選擇性擴(kuò)張肺小動(dòng)脈的作用。內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺表面活性物質(zhì)（PS）呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)保持肺的最佳擴(kuò)張狀態(tài)及合適的通氣/血流比例是PPHN治療的重要條件,低肺容量可引起間質(zhì)的牽力下降,繼而肺泡萎陷,相應(yīng)的血管反射性收縮,肺動(dòng)脈壓力增高;而肺泡過(guò)度擴(kuò)張則會(huì)引起肺泡血管受壓。PS應(yīng)用能使肺泡均一擴(kuò)張,肺血管阻力下降。此外,胎糞吸入性肺炎等可產(chǎn)生繼發(fā)性PS缺乏,使PPHN加重,這也是PS應(yīng)用的依據(jù)。第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)治療

(1)采用高通氣策略,將PaO2維持在80mmHg左右,PaCO230～35mmHg,當(dāng)患兒經(jīng)12～48h趨于穩(wěn)定后,可將氧飽和度維持在>90%,為盡量減少肺氣壓傷,可允許PaCO2稍升高。(2)如患兒無(wú)明顯肺實(shí)質(zhì)性疾病,呼吸頻率可設(shè)置于60～

80次/min,PIP25cmH2O,PEEP2～4cmH2O,吸氣時(shí)間0.2～0.4s,呼吸機(jī)流量20～30L/min。當(dāng)有肺實(shí)質(zhì)性疾病時(shí),可用較低的呼吸頻率,較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間,PEEP可設(shè)置為4～6cmH2O。如氧合改善不理想,可試用高頻通氣治療。第22頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天高頻通氣(HFOV)

HFOV能使肺泡充分均一擴(kuò)張,具有常頻機(jī)械通氣（CMV）不可替代的優(yōu)越性。吸氣和呼氣的動(dòng)力都是由機(jī)械提供的。吸氣時(shí)，氣體被驅(qū)入氣道，呼氣時(shí)，氣體被主動(dòng)吸出。

第23頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天