肝性腦病病人的護(hù)理

關(guān)于肝性腦病病人的護(hù)理目標(biāo)測(cè)驗(yàn)病例分析健康教育護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估肝性腦病病人的護(hù)理肝性腦病病人的護(hù)理第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估肝性腦病病人的護(hù)理致病因素身體狀況心理社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題肝性腦病病人的護(hù)理急性意識(shí)障礙：與血氨增高與肝功能減退、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝紊亂、進(jìn)食少等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與不能自主調(diào)整體位、黃疸致皮膚瘙癢有照顧者角色困難：與照顧者缺乏有關(guān)照顧經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)對(duì)能力不足及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等有關(guān)潛在并發(fā)癥：有出現(xiàn)腦水腫、感染、出血的可能

第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)肝性腦病病人的護(hù)理病人的意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，有準(zhǔn)確的定向力，無(wú)受傷、誤吸發(fā)生。按要求進(jìn)食，體重保持穩(wěn)定。

皮膚完整無(wú)破損。病人能獲得良好家庭照顧。病人不發(fā)生急性并發(fā)癥或能及時(shí)防治第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施肝性腦病病人的護(hù)理生活護(hù)理病情觀察去除或避免誘發(fā)因素治療配合給照顧者提供支持健康教育第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)價(jià)肝性腦病病人的護(hù)理本次發(fā)病的誘因是否已去除，病人神志是否逐漸清醒、生命體征是否穩(wěn)定疲乏有無(wú)減輕，體重是否穩(wěn)定皮膚瘙癢是否好轉(zhuǎn)，皮膚粘膜有無(wú)破損照顧者能否明確自身價(jià)值、主動(dòng)執(zhí)行照顧計(jì)劃，病人是否得到較滿意的照顧有無(wú)受傷、誤吸、感染等并發(fā)癥

第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析（一）肝性腦病病人的護(hù)理病人李先生，39歲，農(nóng)民。12年前曾患“肝炎”，服用中草藥后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某醫(yī)院門診診為“乙型肝炎、肝硬化”。否認(rèn)有疫水接觸史。3天前因飽食魚、肉等食物后感上腹不適，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉。昨下午起出現(xiàn)沉默寡言，走路不穩(wěn)，吃飯時(shí)用手抓飯、菜，吃花生殼，性情急躁粗暴，應(yīng)答不準(zhǔn)確，反應(yīng)遲鈍。值班醫(yī)生考慮該病人患①肝炎后肝硬化（肝功能失代償期）；②肝性腦病。有依據(jù)嗎？護(hù)士應(yīng)繼續(xù)從哪些方面對(duì)其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？

第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝性腦病病人的護(hù)理病例分析（二）值班護(hù)士繼續(xù)對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估發(fā)現(xiàn)：體溫37.3℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓150/75mmHg。昏迷，壓眶反射存在。鞏膜皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，面色黝黑，頸、胸部及右上肢可見數(shù)枚蜘蛛痣，有肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及。球結(jié)膜無(wú)水腫，兩瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在?？诖綗o(wú)紫紺，無(wú)肝臭，牙齦有出血。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張。兩側(cè)乳房增大。呼吸較深長(zhǎng)，喉部有痰鳴音，兩肺底可聞及干、濕性羅音。心率92次/分，律齊。腹平軟，肝右肋弓下未觸及，脾平臍，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。四肢肌張力稍增強(qiáng)，兩膝腱反射亢進(jìn)，巴賓斯基征可疑。輔助檢查：血紅蛋白92g/L，白細(xì)胞2.l×109/L，中性0.78，淋巴0.20，單核0.02。尿蛋白（±）、糖（－）、酮體（－）、白細(xì)胞1～3/高倍、紅細(xì)胞0～1/高倍。血氨110μmol/L。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)酶29U/L、白蛋白28g/L、球蛋白27g/L。血尿素氮7.1mmol/L、肌酐130μmol/L。乙型肝炎表面抗原、e抗原、核心抗體均為陽(yáng)性；HBV－DNA陽(yáng)性。病人親屬聽說(shuō)病情危重，要求醫(yī)生盡全力搶救，但又被急需籌措一筆住院費(fèi)所困擾，心情不安、焦慮。請(qǐng)從上述資料分析并提出李先生目前存在以及可能要出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，要采取哪些護(hù)理措施，其護(hù)理關(guān)鍵是什么？第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析（三）肝性腦病病人的護(hù)理李先生住院后，經(jīng)綜合治療和精心的護(hù)理，2天后神志逐漸轉(zhuǎn)為清醒。1個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)，本人和家人要求出院。

您要向他及其親屬做哪些健康教育？第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)測(cè)驗(yàn)肝性腦病病人的護(hù)理一、名詞解釋肝性腦病二、填空題1.門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)為

、

和

。2.三腔管壓迫止血應(yīng)

小時(shí)放氣

分鐘。第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)測(cè)驗(yàn)肝性腦病病人的護(hù)理三、單項(xiàng)選擇題A1型題1.肝性腦病最早的表現(xiàn)是A.昏睡B.錐體束征陽(yáng)性C.定向力障礙D.反射亢進(jìn)E.性格和行為改變2.肝性腦病病人暫停蛋白質(zhì)飲食是為了A.減少氨的形成B.減少氨的吸收C.促使氨的轉(zhuǎn)化D.降低血尿素氮E.降低腸道內(nèi)pH值3.對(duì)肝性腦病病人，錯(cuò)誤的護(hù)理措施是A.低熱量飲食B.暫停蛋白質(zhì)攝入C.清除腸內(nèi)積血D.醋加生理鹽水灌腸E.口服50%硫酸鎂溶液導(dǎo)瀉4.肝性腦病病人用酸性溶液灌腸的目的是A.糾正酸中毒B.使pH值升高C.抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)D.有利于血中NH3逸出腸粘膜E.有利于H＋反滲入腸粘膜。第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)測(cè)驗(yàn)肝性腦病病人的護(hù)理三、單項(xiàng)選擇題A1型題5.某肝硬化病人合并上消化道大出血，現(xiàn)出現(xiàn)嗜睡，撲翼樣震顫，應(yīng)判斷為A.繼發(fā)性肝癌B.電解質(zhì)紊亂C.肝腎綜合征D.肝性腦病E.感染A2型題6.孟女士，45歲，患肝硬化6年，近2天突然嘔血約1000ml左右，出現(xiàn)狂躁不安，撲翼樣震顫，腦電圖異常，醫(yī)生可能選用以下哪種鎮(zhèn)靜藥物A.氯丙嗪B.地西泮C.嗎啡D.硫噴妥鈉E.水合氯醛7.許先生，肝硬化，3日未排便，出現(xiàn)嗜睡和幻覺(jué)，在給予灌腸時(shí)，不宜采用哪種灌腸溶液A.生理鹽水B.生理鹽水加醋C.肥皂水D.清水E.溫水第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)測(cè)驗(yàn)肝性腦病病人的護(hù)理三、單項(xiàng)選擇題A3型題8～10題共用題干趙先生，50歲。因肝硬化食管靜脈曲張、腹水入院治療，今放腹水后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)，伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現(xiàn)。8.此時(shí)病人可能處于肝昏迷的哪一期A.前驅(qū)期B.昏迷前期C.昏睡期D.淺昏迷期E.甚昏迷期9.護(hù)士遵醫(yī)囑用硫酸鎂導(dǎo)瀉，必須密切觀察病情，但以下哪項(xiàng)不屬于重點(diǎn)觀察的內(nèi)容A.體溫B.脈搏C.血壓D.尿量E.排便量10.目前給病人安排哪種飲食為宜A.給與低蛋白飲食B.保證總熱量合糖類攝入C.補(bǔ)充大量維生素AD.給與富含粗纖維食物E.限制含鉀食物的攝入第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)測(cè)驗(yàn)肝性腦病病人的護(hù)理四、問(wèn)答題1.肝性腦病的基本病因有哪些？常見的誘因有哪些？2.為何肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸？3.列出肝性腦病病人常見的護(hù)理診斷。4.怎樣對(duì)肝性腦病病人進(jìn)行保健指導(dǎo)。第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈接：肝性腦病的輔助檢查肝性腦病病人的護(hù)理血氨測(cè)定腦電圖智力測(cè)驗(yàn)第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈接：智力測(cè)驗(yàn)肝性腦病病人的護(hù)理傳統(tǒng)的簽名、畫圖、近事回憶和數(shù)字加減等試驗(yàn)缺乏正確性，也不容易定量分析。目前最常應(yīng)用、患者又樂(lè)于接受且容易定量分析的試驗(yàn)是數(shù)字連接試驗(yàn)（Reitan試驗(yàn)）和聽覺(jué)連續(xù)反應(yīng)時(shí)間試驗(yàn)。①數(shù)字連接試驗(yàn)是隨意地將1～25的阿拉伯?dāng)?shù)字印在紙上，囑病人按自然數(shù)大小，用筆連接起來(lái)，記錄連接完畢所需的時(shí)間（常不超過(guò)60秒），并檢驗(yàn)連接錯(cuò)誤的頻率。方法簡(jiǎn)便，能發(fā)現(xiàn)早期患者；②聽覺(jué)連續(xù)反應(yīng)時(shí)間試驗(yàn)是患者戴上特制的耳機(jī)（500Hz，90dB），它可通過(guò)電腦指令錄音磁帶發(fā)出聽力信號(hào)，囑其聽到信號(hào)后盡可能快地按鍵，反應(yīng)時(shí)間即可打印在磁帶上，肝性腦病患者反應(yīng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈接：人工肝—肝功能衰竭治療的希望肝性腦病病人的護(hù)理人工肝是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)體外的機(jī)械或理化裝置，擔(dān)負(fù)起暫時(shí)輔助或代替嚴(yán)重病變肝臟的功能，清除各種有害物質(zhì)，代償肝臟的代謝功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝有三種類型：①非生物型人工肝：指各種以清除毒素功能為主的裝置，包括血液透析、血漿置換、血液濾過(guò)、血液/血漿灌流等，其中血漿置換既能清除毒性物質(zhì)、又能補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，也可稱為中間型人工肝；②生物型人工肝：是將同種或異種的全肝、肝組織片、培養(yǎng)肝細(xì)胞、肝細(xì)胞微粒、肝細(xì)胞酶等與生物合成材料相結(jié)合組裝而成的體外裝置。20世紀(jì)90年代以后，生物型人工肝臟一般是專指用人工培養(yǎng)的肝細(xì)胞為基礎(chǔ)所構(gòu)建的體外生物反應(yīng)裝置。當(dāng)病人的血液流經(jīng)這一裝置時(shí)，培養(yǎng)的動(dòng)物肝細(xì)胞合成的蛋白、酶通過(guò)纖維半透膜進(jìn)入人的血液，替代病肝發(fā)揮解毒、代謝、合成等作用；③混合型人工肝：由上述兩種結(jié)合而成。第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈接：肝移植肝性腦病病人的護(hù)理用手術(shù)方法植入一個(gè)有活力的健康肝臟，以獲得良好的肝功能，稱肝移植。對(duì)于許多目前尚無(wú)其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝性腦病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療方法。上個(gè)世紀(jì)中期，人們就開始嘗試采用肝臟移植這一技術(shù)治療終末期肝病，1963年3月1日，國(guó)際肝臟移植先驅(qū)美國(guó)Starzl教授開展了全球首例臨床肝移植。據(jù)美國(guó)VMOS報(bào)道，現(xiàn)在全球已有5萬(wàn)多人接受了肝移植，肝移植1年和3年平均存活率分別達(dá)到90%和80%，兒童肝移植和親屬活體肝移植存活率更高，最長(zhǎng)存活者已達(dá)24年。除了存活時(shí)間延長(zhǎng)外，生活質(zhì)量也得到明顯改善。國(guó)內(nèi)1977年在上海瑞金醫(yī)院開展首例肝移植，近幾年來(lái)，肝移植獲得了迅猛的發(fā)展，開展單位不斷增加，每年肝移植數(shù)在千例左右，存活率不斷提高，最長(zhǎng)存活時(shí)間已超過(guò)9年。在某些單位，開展的項(xiàng)目和水平已接近國(guó)際水平。第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈接：肝性腦病的類型肝性腦病病人的護(hù)理目前將肝性腦病分為A、B和C三種類型，A型稱為“與急性肝衰竭相關(guān)的肝性腦病”；B型是存在明顯門體分流但無(wú)內(nèi)在肝病的腦病，很少見；C型包括了大多數(shù)的肝性腦病，是在肝硬化或慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的，通常也有明顯的門體側(cè)枝循環(huán)，沿用的“門體分流性腦病”基本都是此型。無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病，稱為輕微肝性腦?。ㄒ酝Q為亞臨床性或隱性肝性腦?。?。第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈接：肝性腦病的生活護(hù)理肝性腦病病人的護(hù)理合理飲食：以糖類物質(zhì)為主要食物禁食蛋白質(zhì)限制水、鈉攝入第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈接：肝性腦病的宜用食物肝性腦病病人的護(hù)理1、對(duì)能進(jìn)食者供給碳水化合物的食物可選葡萄糖、米湯、藕粉、果汁、果醬、果凍等，以及細(xì)糧和纖維少的水果。豆制品含豐富的亮氨酸、異亮氨酸等支鏈氨基酸，為肝性腦病病人蛋白質(zhì)的良好來(lái)源。牛乳蛋白質(zhì)產(chǎn)氨較少，在病情好轉(zhuǎn)時(shí)可適量逐漸增加。要注意電解質(zhì)的變化，糾正電解質(zhì)紊亂。2、肝昏迷前驅(qū)期，宜選用易消化的低蛋白、低脂肪、低鹽、高碳水化合物的半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，已有昏迷者，可用鼻飼流食。3、肝昏迷少渣半流質(zhì)飲食：能量6.7MJ(1600kcal)，蛋白質(zhì)30g,脂肪30g，碳水化物300—320g，食鹽1—2g，銅3mg，鋅15mg。微量元素不足者可應(yīng)用相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑補(bǔ)充。4、肝昏迷鼻飼流質(zhì)飲食：蛋白質(zhì)20g，脂肪30g，碳水化合物280g，食鹽1~2g，銅3mg，鋅15mg，能量5.9~6.3MJ(1400~1500kcal)。不宜用食物：肉類、蛋類等蛋白質(zhì)產(chǎn)氨較多，不宜供給。第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈接：肝性腦病的鼻飼流質(zhì)食譜舉例肝性腦病病人的護(hù)理一日六餐早餐過(guò)籮10%甜濃米湯1杯（粳米30g，葡萄糖30g，花生油6ml，食鹽0.5g，米湯加至300ml）點(diǎn)心甜牛奶1杯（維生素AD奶250ml，葡萄糖30g，開水加至300ml）午餐大白菜葉健兒粉勻漿液1杯（大白菜葉泥汁50g，健兒粉20g，花生油6ml，食鹽0.5g，用開水制成300ml）點(diǎn)心蜂蜜水1杯（蜂蜜100g,葡萄糖20g，開水加至300ml）晚餐甜豆?jié){1杯（豆?jié){250ml，葡萄糖25g，開水加至300ml）點(diǎn)心過(guò)籮10%甜濃米湯1杯（粳米30g，葡萄糖30g，花生油6ml，食鹽0.5g，米湯加至300ml）能量

5.6MJ(1466kcal)蛋白質(zhì)18.4g脂肪27.4g碳水化合物287.3g。第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈接：去除和避免誘發(fā)因素肝性腦病病人的護(hù)理去除和避免誘發(fā)因素：避免大量輸液以防止引起低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫等加重腦損害避免快速利尿和大量放腹水以免有效循環(huán)血量減少，大量蛋白質(zhì)及電解質(zhì)丟失預(yù)防感染發(fā)生防止和控制上消化道出血防止便秘避免使用鎮(zhèn)靜、安眠藥、麻醉藥不能進(jìn)食者防止低血糖的發(fā)生第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈接：致病因素肝性腦病病人的護(hù)理肝性腦病的基本病因是由各型肝硬化引起，其中肝炎后肝硬化最多見；還可由其他嚴(yán)重肝損害引起。

常見誘因：上消化道出血、攝入過(guò)高蛋白質(zhì)飲食、大量排鉀利尿和放腹水、感染、安眠鎮(zhèn)靜麻醉藥、便秘、低血糖等常見發(fā)病機(jī)制：氨中毒學(xué)說(shuō)、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、肝功能衰竭時(shí)氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25