從PPG控制重要性解析速效胰島素類似物的治療優(yōu)勢(shì)

從餐后血糖控制重要性解析速效胰島素類似物的治療優(yōu)勢(shì)從餐后血糖控制重要性1餐后血糖控制的重要性Q1：餐后高血糖是否有害？Q2：從餐后高血糖的治療中能否獲益？Q3：有效控制餐后血糖的方法？餐后血糖控制的重要性Q1：餐后高血糖是否有害？2Q1：餐后高血糖是否有害？Q1：餐后高血糖是否有害？3流行病學(xué)研究證明：餐后（負(fù)荷后）高血糖和心血管疾病相關(guān)1.DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:6172.ShawJE,etal.Diabetologia1999;42:10503.TominagaM,etal.DiabetesCare1999;22:9204.BalkauB,etal.DiabetesCare1998;21:3605.HanefeldM,etal.Diabetologia1996;39:15776.Barrett-ConnorE,etal.DiabetesCare1998;21:12367.DonahueR.Diabetes19878.JClinEndocrinolMetab2006DECODE研究

2001,199912h-PG增高與CVD

和死亡增加相關(guān)太平洋和印度洋研究19992負(fù)荷后2-h血糖增加,死亡率2倍Funagata研究19993IGT,而非IFG是CVD危險(xiǎn)因子Whitehall,Paris和Helsinki研究199842h-PG分布最高的男性冠心病死亡率明顯提高糖尿病干預(yù)研究(DIS)19965餐后急性高血糖與CVD死亡率有關(guān)Rancho–Bernardo研究19986老年人負(fù)荷后高血糖,增加致命性CVD及CHD2倍以上餐后血糖心血管

死亡SanLuigiGonzaga研究20068PPG與CVD事件獨(dú)立相關(guān)RIAD2000PPG與IMT相關(guān)檀香山心臟研究19877口服葡萄糖負(fù)荷后過(guò)度血糖漂移與心血管疾病的危險(xiǎn)性獨(dú)立相關(guān)VeronaDiabetes研究2000血糖波動(dòng)與CVD流行病學(xué)研究證明：餐后（負(fù)荷后）高血糖和心血管疾病相關(guān)1.4餐后高血糖使T2DM患者心肌灌注受損*P<0.01，組間比較餐后狀態(tài)下?、MBV和MBF○P<0.01，對(duì)照組餐后和空腹?fàn)顟B(tài)下?、MBV和MBF#P<0.01，糖尿病組餐后和空腹?fàn)顟B(tài)下?、MBV和MBFScognamiglioR,etal.Circulation2005;112(2):179-184心肌血流速率β心肌血容量（MBV）心肌血流量（MBF）T2DM正常對(duì)照餐后高血糖使T2DM患者心肌灌注受損*P<0.01，組間比5Q2：能否從餐后高血糖的治療中獲益？建議：應(yīng)采取更有力的措施積極降低餐后高血糖Q2：能否從餐后高血糖的治療中獲益？建議：6控制餐后血糖可減少氧化應(yīng)激，改善動(dòng)脈功能CerielloA,etal.DiabetesCare2002;25:1439-1443CerielloA,etal.DiabetMed2004;21:171-175血糖血糖（mmol/L）18.0016.0014.0012.0010.008.006.004.002.00t0 1h 2h 4h 6h內(nèi)皮功能FMD（%）16.0014.0012.0010.008.006.004.002.000.00Timet0 1h 2h 4h 6hTime硝基酪氨酸（μmol/L）氧化應(yīng)激1.401.201.000.800.600.400.200.00t0 1h 2h 4h 6hTimeRegularinsulinInsulinaspartControls控制餐后血糖可減少氧化應(yīng)激，改善動(dòng)脈功能CerielloA7**?*?*?*?**p<0.01，與對(duì)照組對(duì)比?p<0.01，普通人胰島素與安慰劑對(duì)比?p<0.01，胰島素類似物與安慰劑及普通胰島素對(duì)比隨機(jī)、三階段、交叉、安慰劑、對(duì)照研究，DM=20，正常對(duì)照=20正常對(duì)照安慰劑人胰島素諾和銳?改善餐后血糖可改善餐后心肌灌注SCOGNAMIGLIORetal.DiabetesCare.2006;29:95–100**?*?*?*?**p<0.01，與對(duì)照組對(duì)比隨機(jī)、三階8更好的控制餐后血糖顯著減少T2DM患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)HARUONISHIMURA.ADA2008;163-OR

更好的控制餐后血糖顯著減少T2DM患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)HA9Q3：有效控制餐后血糖的方法？建議：低GI飲食、恰當(dāng)?shù)闹委熕幬锏推咸烟秦?fù)荷的飲食療法對(duì)控制餐后血糖是有益的[證據(jù)水平1＋]許多藥物優(yōu)先降低餐后血糖[證據(jù)水平1＋＋]Q3：有效控制餐后血糖的方法？建議：低葡萄糖負(fù)荷的飲食療法對(duì)10針對(duì)餐后高血糖的藥物

[證據(jù)水平1++]口服藥格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素速效胰島素類似物雙相胰島素其他胰淀素類似物GLP-1DPP-IV抑制劑針對(duì)餐后高血糖的藥物

[證據(jù)水平1++]口服藥11不同降糖藥單藥治療降低HbA1c的能力胰島素是降低HbA1c最強(qiáng)的藥物0-0.5-1-1.5-2-2.5胰島素格列奈類艾塞那肽DPP-IV抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑HbA1c(%)不同降糖藥單藥治療降低HbA1c的能力胰島素是降低HbA1c12小結(jié)餐后高血糖與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成獨(dú)立相關(guān)性餐時(shí)胰島素可有效降低餐后血糖，減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小結(jié)餐后高血糖與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成獨(dú)立相關(guān)性13胰島素治療中，速效胰島素類似物作為餐時(shí)胰島素獨(dú)具優(yōu)勢(shì)胰島素治療中，14速效胰島素類似物的特點(diǎn)010203040506070060009001200150018002100240003000600胰島素(mU/l)正常人胰島素皮下注射門(mén)冬胰島素+NPH進(jìn)餐晚餐NPH早餐午餐時(shí)間模擬胰島素的生理反應(yīng)：起效快達(dá)峰早作用持續(xù)時(shí)間很短Polonskyetal.JClinInvest1988;81(2):442-8LindholmAetal.ClinPharmacokinet2001;49(9):641-649速效胰島素類似物的特點(diǎn)010203040506070060015速效胰島素類似物：靈活應(yīng)用于臨床治療方案Joslin’sDiabetesMellitus14th中譯本P.685MI：餐時(shí)胰島素（門(mén)冬、賴脯、常規(guī)）BI：基礎(chǔ)胰島素（NPH、超慢效、甘精、地特）類型早餐前中餐前晚餐前睡前方案1MIMIMIBI方案2MI+BIMIMIBI方案3MI+BINOMIBI方案4MI+BIMI+BIMI+BINO方案7胰島素泵方案5MIMIMIOHA方案6MIMIMINOMDICSII餐時(shí)胰島素補(bǔ)充治療速效胰島素類似物：靈活應(yīng)用于臨床治療方案Joslin’sD16MDI---

模擬生理性胰島素分泌模式4:0016:0020:00

24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素血漿胰島素餐時(shí)速效胰島素可與基礎(chǔ)胰島素以任意比例配合應(yīng)用，更加符合生理MDI---模擬生理性胰島素分泌模式4:0016:00217多次胰島素注射治療

(胰島素強(qiáng)化治療)適應(yīng)人群2007年版中國(guó)2型糖尿病防治指南基礎(chǔ)INS和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者預(yù)混胰島素治療血糖未能達(dá)標(biāo)預(yù)混胰島素治療反復(fù)出現(xiàn)低血糖其他特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診2型糖尿病患者的高血糖圍手術(shù)期感染妊娠多次胰島素注射治療

(胰島素強(qiáng)化治療)適應(yīng)人群2007年18諾和銳?聯(lián)合諾和平?，全面優(yōu)于人胰島素諾和銳?+

地特胰島素

常規(guī)人胰島素+NPHp<0.0018.88.08.48.28.67.8平均HbA1c(%)7.60基線18周后7.4Meandifference

at18weeks

=0.23%points–1.5–1.0–0.500.51.0p<0.001平均體重的改變(kg)–0.950.07012345678910風(fēng)險(xiǎn)降低55%p<0.001諾和銳?/地特胰島素常規(guī)人胰島素/NPH夜間低血糖事件/人/年Hermansenetal.Diabetologia2004;47:622-629n=595,T1DM諾和銳?聯(lián)合諾和平?，全面優(yōu)于人胰島素諾和銳?常規(guī)人胰島素19諾和銳?聯(lián)合諾和平?，療效和低血糖風(fēng)險(xiǎn)均優(yōu)于人胰島素BartleyPC,etal.DiabeticMedicine2008;25:442-449.諾和平?+諾和銳?平均體重變化（kg）諾和銳?聯(lián)合諾和平?，療效和低血糖風(fēng)險(xiǎn)均優(yōu)于人胰島素B20諾和銳?聯(lián)合諾和平?，體重增加減少37%BartleyPC,etal.DiabeticMedicine2008;25:442-449.諾和銳?聯(lián)合諾和平?，體重增加減少37%BartleyPC21諾和銳?：療效與安全性均佳

vs

人胰島素的隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析門(mén)冬胰島素治療(IAsp)使夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低25%0.11.010.0支持IAsp+NPH支持RHI+NPH1型2型所有固定效果隨機(jī)效果2009ADA505-P薈萃分析10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（≥12周）n=3727，平均年齡41.4歲，平均BMI25.5kg/m2，平均HbA1c8.2%夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比-101HbA1c平均餐后血糖增幅治療12周后差異預(yù)測(cè)值支持IAsp+NPH支持RHI+NPH諾和銳?：療效與安全性均佳

vs人胰島素的隨機(jī)對(duì)照研究薈萃22妊娠期糖代謝特點(diǎn)胎盤(pán)產(chǎn)生的胰島素拮抗激素增多，妊娠后體重增加及組織對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致“生理性胰島素抵抗”1為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島β細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增加，與非孕期相比，胰島素分泌增加2~5倍，餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第一時(shí)相的胰島素分泌增加1如果胰島分泌功能的增強(qiáng)不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會(huì)呈現(xiàn)出糖代謝紊亂，甚至GDM1糖代謝異常者因更強(qiáng)的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對(duì)受損，其胰島素、C肽分泌高峰延遲至餐后2h2，第一時(shí)相的胰島素分泌下降3，表現(xiàn)為餐后血糖的升高及延遲1.薛瑩,劉超。國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志。2007；34：597－6012.廖軍,周玉琴.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;8:5-83.GrazianoD.C.etal.DiabetesCare.2007;30:1783-1788妊娠期糖代謝特點(diǎn)胎盤(pán)產(chǎn)生的胰島素拮抗激素增多，妊娠后體重增加23糖尿病對(duì)孕婦和后代的影響：惡性循環(huán)DabeleaD,etal.JMaternFetalMed.2000;9(1):83-88孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一級(jí)預(yù)防！肥胖或患有糖尿病的母親所生的女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加）也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進(jìn)而影響到其下一代，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。糖尿病對(duì)孕婦和后代的影響：惡性循環(huán)DabeleaD,et24GDM篩查診斷流程楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p101首次產(chǎn)檢評(píng)價(jià)高危因素存在高危因素?zé)o明顯高危因素孕早期/首次產(chǎn)前檢查進(jìn)行50gGCT試驗(yàn)孕24～28周50gGCT試驗(yàn)GCT試驗(yàn)<140mg/dLGCT試驗(yàn)>140mg/dLOGTT，兩項(xiàng)或以上異常GDM診斷成立50gGCT（葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)）：隨機(jī)口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min內(nèi)服)，服糖后1h抽取靜脈血或微量末梢血，檢查血糖GDM篩查診斷流程楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民25GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)測(cè)血糖時(shí)間血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA（2010年）IADPSG*（2010年）空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)-

2項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)或

2次或2次以上FBG

≥5.8mmol/L

(105

mg/dl)或50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)任何一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)可診GIGT（妊娠糖耐量受損）其中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為妊娠糖尿病主要依據(jù)來(lái)之高血糖和不良妊娠結(jié)局(HAPO,theHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes)的研究結(jié)果，強(qiáng)調(diào)治療輕度妊娠糖尿病也有助于減少母嬰產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率*國(guó)際糖尿病與妊娠研究協(xié)會(huì)ADA.DiabetesCare2010;33(suppl1):s11-s61IADPSG.DiabetesCare.March2010;33:676-682GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)AD26GDM治療流程GDM診斷成立1飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療嚴(yán)密母兒監(jiān)測(cè)，孕38-39周引產(chǎn)無(wú)其他高危因素測(cè)定血糖等待分娩達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)1.楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p582.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:475-73-5天檢測(cè)全天24小時(shí)血糖（三餐前后和0點(diǎn)）飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)2GDM治療流程GDM診斷成立1飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療嚴(yán)密母27妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖(mmol/L)空腹3.3-5.6餐前30分鐘3.3-5.8餐后2小時(shí)4.4-6.7睡前4.4-6.7夜間(凌晨2-4點(diǎn))4.4-5.6楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p200妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖(mmol/L)空腹3.3-5.28糖尿病女性妊娠前應(yīng)開(kāi)始胰島素治療目標(biāo)血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c

＜7%，盡可能降到正常避免低血糖王晨虹,袁榮.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:410-4KahnC.R.等著,潘長(zhǎng)玉等譯.Joslin糖尿病學(xué)（第14版）.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,1081孕前患有糖尿病者，在計(jì)劃妊娠前6周即應(yīng)停用口服降糖藥物開(kāi)始胰島素治療并使血糖控制達(dá)標(biāo)1糖尿病女性妊娠前應(yīng)開(kāi)始胰島素治療目標(biāo)29可用于妊娠的胰島素種類及特點(diǎn)胰島素類型起效時(shí)間最大濃度時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效人胰島素1≤30

分鐘1.5~3.5小時(shí)7~8小時(shí)中效人胰島素NPH21.5小時(shí)4~12小時(shí)≤24小時(shí)預(yù)混人胰島素30R/50R3≤30

分鐘2~8小時(shí)≤24小時(shí)門(mén)冬胰島素410~20分鐘1~3小時(shí)3~5小時(shí)1.諾和靈?R產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),2.諾和靈?

N產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),3.諾和靈?

30R/50R產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),4.諾和銳?

產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)可用于妊娠的胰島素種類及特點(diǎn)胰島素類型起效時(shí)間最大濃度時(shí)間作30妊娠期間的胰島素治療---

力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌早餐午餐晚餐血漿胰島素(μU/ml)正常人胰島素的分泌模式時(shí)間妊娠期間的胰島素治療---

力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的31應(yīng)用人胰島素治療未達(dá)到預(yù)期的控制目標(biāo)短效人胰島素：起效較慢1作用時(shí)間長(zhǎng)1餐后血糖控制不佳注射時(shí)間依從性差（僅23%的患者能保證餐前30分鐘注射2）短效人胰島素：較長(zhǎng)的作用時(shí)間3增加低血糖的危險(xiǎn)3MudaliarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-1506OverrannH,etal.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142HomePD,etal.DiabeticMed2000;17:762-771應(yīng)用人胰島素治療未達(dá)到預(yù)期的控制目標(biāo)短效人胰島素：餐后血糖控32平均餐后血糖增值(mmol/L)P<0.01P<0.05(n=322)*僅限篩查后妊娠的婦女ElisabethRetal.DiabetesCare30:771–776,2007諾和銳?可溶性人胰島素確診妊娠*孕12周孕24周孕36周1型糖尿病合并妊娠

諾和銳?較人胰島素更好控制餐后血糖平均餐后血糖增值(mmol/L)P<0.01P<0.331型糖尿病合并妊娠

諾和銳?降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)全天夜間白天重度低血糖發(fā)生率(事件/年)P=0.096危險(xiǎn)性降低52%P=0.660危險(xiǎn)性降低15%P=0.362危險(xiǎn)性降低28%在322例妊娠婦女中,共有73例患者發(fā)生了287次重度低血糖事件ElisabethRetal.DiabetesCare2007；30:771–776.諾和銳?人胰島素1型糖尿病合并妊娠

諾和銳?降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)全天夜間白天重341型糖尿病合并妊娠

諾和銳?治療：不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低成功分娩夭折妊娠結(jié)局(%)諾和銳?可溶性人胰島素87.3%74.9%8.9%12.1%4.3%6.6%先天畸形ElisabethRetal.DiabetesCare2007;30(4):771-7761型糖尿病合并妊娠

諾和銳?治療：不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低成功分35諾和銳?用于1型糖尿病妊娠人群

--妊娠期間胰島素抗體水平與人胰島素相似諾和銳?人胰島素R0246810基線孕36周8.6%3.7%交叉抗體（%結(jié)合）6.9%4.1%McCanceDR,etal.Diabetologia.2008;51:2141-2143諾和銳?用于1型糖尿病妊娠人群

--妊娠期間胰島素抗體水平與36諾和銳?用于GDM--降糖作用更好諾和銳?人胰島素RP