危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病人的重要性危重病包含急性嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重感染，器官急、慢性功能障礙等，其代謝改變甚為復(fù)雜，雖有共性但個(gè)體差異甚多?？偟膩碇v，它可以具有創(chuàng)傷后的代謝改變，也可以是感染引起的代謝改變；有營(yíng)養(yǎng)缺乏的饑餓代謝改變，也有器官功能障礙帶來的代謝改變。一個(gè)危重病人可以是以一類代謝改變?yōu)橹?，也可能有二、三類代謝改變，這給營(yíng)養(yǎng)支持帶來了困難。危重病人多呈高代謝狀態(tài)，分解代謝高于合成代謝；也可以是低代謝率，但即使是低代謝率，分解代謝仍然高于合成代謝。危重病人中的絕大多數(shù)是高代謝，只有那些高度營(yíng)養(yǎng)不良或器官功能不全的病人，機(jī)體內(nèi)貯存的脂肪、蛋白質(zhì)已高度消耗，難再有燃料供機(jī)體應(yīng)用，分解代謝低，合成代謝更低。高代謝是由于機(jī)體對(duì)外來侵襲過度急性反響的結(jié)果。細(xì)胞因子TNF、ILl、IL6等引起神經(jīng)內(nèi)分泌改變，分解激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素等大量增加，出現(xiàn)了肌肉蛋白質(zhì)和脂肪分解，糖異生增加，但胰島素的效應(yīng)降低，出現(xiàn)葡萄糖耐量下降、血糖增高的現(xiàn)象，因而有大量氯的喪失，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，脂肪廓清加速，急性時(shí)期反響物增加，代謝率可增加20％-100％或更高；營(yíng)養(yǎng)底物缺乏，細(xì)胞代謝障礙，進(jìn)而加重器官功能的損害，出現(xiàn)器官功能不全甚至衰竭。這是危重病人出現(xiàn)多器官功能不全，最終發(fā)生衰竭的一個(gè)原因。危重病人不單有代謝率增高，分解代謝增加，還有組織損害、生理功能受擾、免疫功能障礙等。為恢復(fù)正常狀態(tài)均需有營(yíng)養(yǎng)素參與調(diào)控，因此，營(yíng)養(yǎng)支持在危重病人的作用不是單純地保持機(jī)體的肉體，而是保持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能，維護(hù)細(xì)胞的代謝，參與生理功能調(diào)控與組織的修復(fù)，以促進(jìn)病人康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持是危重病人的一個(gè)重要治療措施，應(yīng)貫穿在整個(gè)的監(jiān)測(cè)治療過程中。危重病病人(APACHEII>10分)存在重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病病人的結(jié)局。一般危重病病人在入ICU后24?72小時(shí)即應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)支持。但是，危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，由于原發(fā)疾病不同、病程不同、病人的根底營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不同、受損害的臟器不同、醫(yī)生對(duì)于病人營(yíng)養(yǎng)支持的理念不同等，不同病人所得到的實(shí)際支持也就存在很大的差異。對(duì)于危重病人的營(yíng)養(yǎng)問題，傳統(tǒng)的概念是基于考慮病人處于危重病狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)各種代謝嚴(yán)重紊亂，臨床醫(yī)生希望給予其高熱量、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)支持來盡快糾正這種異常狀態(tài)。但是，隨著腸外營(yíng)養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用的推廣，特別是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染和手術(shù)后等高代謝狀態(tài)病人的應(yīng)用中，較高能量與營(yíng)養(yǎng)底物的供應(yīng)不但未能到達(dá)預(yù)期的效果，反而增加了一些不良反響，甚至導(dǎo)致致命性并發(fā)癥的發(fā)生，如高血糖、高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、淤膽與肝臟功能損害、呼吸功能損害、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染以及腸源性感染等代謝紊亂和臟器功能損害。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，處于危重病狀態(tài)者，其體內(nèi)發(fā)生的高分解代謝改變是神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細(xì)胞因子與脂質(zhì)介質(zhì)共同作用的結(jié)果，其代謝紊亂的程度、應(yīng)激因素產(chǎn)生影響的程度以及個(gè)體的反響等密切相關(guān)。這些變化并不能通過簡(jiǎn)單地補(bǔ)充多量的外源性營(yíng)養(yǎng)底物來逆轉(zhuǎn)。器官功能的維護(hù)與組織的修復(fù)有賴于細(xì)胞得到適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，過高的能量補(bǔ)給可能加劇病人的代謝紊亂和高分解代謝狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)危重病人產(chǎn)生不利的影響。基于以上對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)，研究者們開始探尋更恰當(dāng)?shù)呐R床營(yíng)養(yǎng)支持。一、營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇1．營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的途徑主要有腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸道外營(yíng)養(yǎng)兩大途徑。大量系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析的結(jié)果證實(shí)，約80％的危重病病人完全可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；另有約10％的病人，可接受經(jīng)腸外和腸內(nèi)混合的營(yíng)養(yǎng)支持；其余約10％的外科危重癥病人，由于胃腸道功能障礙，是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。因此，關(guān)于營(yíng)養(yǎng)給予途徑的選擇，應(yīng)該首選腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并且應(yīng)該早期就開始營(yíng)養(yǎng)支持。有關(guān)臨床研究說明，早期就開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，并能縮短住院時(shí)間。但是，有回憶性調(diào)查顯示，僅有50％左右接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病病人可到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量（每天25kcal/kg）。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論為：合并腸功能障礙的危重病人，腸外營(yíng)養(yǎng)是其綜合治療的重要組成局部。近年來，關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)的薈萃分析指出：對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、高分解代謝狀態(tài)、連續(xù)幾周時(shí)間不能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，其接受靜脈營(yíng)養(yǎng)的有效性尚不確定。2．營(yíng)養(yǎng)給予的方式鼻胃管是一種簡(jiǎn)單可行的管飼方法，置管方便迅速，臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人相似，并且經(jīng)胃比經(jīng)十二指腸的通道更容易建立。應(yīng)該提請(qǐng)臨床醫(yī)護(hù)人員注意的是：管飼時(shí)，使病人頭部抬高至30?45°,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生?？漳c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前營(yíng)養(yǎng)專家們推薦的營(yíng)養(yǎng)方式。推薦的原因主要是：經(jīng)胃或十二指腸的營(yíng)養(yǎng)支持可刺激胰腺，引起胰酶大量分泌，而經(jīng)空腸的營(yíng)養(yǎng)者那么無此作用。有胃、十二指腸功能障礙的病人或具有高風(fēng)險(xiǎn)的危重病病人，可選擇經(jīng)空腸管飼。但是，臨床操作中存在一定的困難。文獻(xiàn)研究說明，對(duì)于胃腸道功能尚好的危重病病人，經(jīng)胃與經(jīng)空腸管飼對(duì)改善臨床結(jié)局無明顯的差異。另外，對(duì)于存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的病人；可應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物（普瑞博思、嗎丁啉或胃復(fù)安等），以利于改善其胃腸道動(dòng)力。胃腸外營(yíng)養(yǎng)如果在短期內(nèi)即能滿足病人的需求，建議經(jīng)周圍靜脈輸注。因?yàn)樵?L袋應(yīng)用后，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓的問題已經(jīng)根本糾正。預(yù)計(jì)需營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間多于10?14天的，建議采用中心靜脈置管（centralvenouscatheter,CVC）或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）。置管深度為中心靜脈導(dǎo)管頭部應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)。中心靜脈穿刺部位首選鎖骨下靜脈，也可選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈。二、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充1．能量的補(bǔ)充早在20世紀(jì)80年代前后，在“允許性攝入缺乏或低熱量營(yíng)養(yǎng)支持〞的概念提出以前，有些動(dòng)物試驗(yàn)已經(jīng)直接或間接地提示：在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，營(yíng)養(yǎng)（尤其是能量）的供應(yīng)是非常重要的。但是，如果營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)得過度，尤其是在疾病或危重病狀態(tài)下，不僅不能到達(dá)預(yù)期的目的，反而可能產(chǎn)生負(fù)面影響。在疾病或危重病狀態(tài)下，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充量進(jìn)行適度的限制可能是有益的。按以往基于經(jīng)驗(yàn)估測(cè)的能量消耗給予危重病人的能量補(bǔ)充，非但達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)支持目的，反而會(huì)加重病人的代謝負(fù)擔(dān)，引起更多的代謝紊亂。在營(yíng)養(yǎng)支持治療早期，由于機(jī)體處于嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染誘導(dǎo)的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝的紊亂，同時(shí)，機(jī)體對(duì)各種激素的反響性發(fā)生改變，如胰島素的拮抗，機(jī)體無法有效地利用能源物質(zhì)，尤其是對(duì)葡萄糖的利用。此時(shí)，即使增加胰島素的用量，機(jī)體仍可呈現(xiàn)持續(xù)性高血糖狀態(tài)，造成不良的后果。提出“允許性攝入缺乏〃理論的Zaloga認(rèn)為：“經(jīng)過長(zhǎng)期的進(jìn)化，人類在疾病的狀態(tài)下選擇了允許的能量攝入缺乏。在遠(yuǎn)沒有臨床輸液以前，疾病狀態(tài)下的厭食可能有減少細(xì)胞因子產(chǎn)生、降低組織破壞和控制疾病開展的作用。〞“過度的干預(yù)是不適宜的。〞那么，如何補(bǔ)充能量才是比擬適當(dāng)?shù)哪?目前，世界范圍內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)專家大多贊同或正在推動(dòng)臨床上對(duì)重度創(chuàng)傷初期或其他危重病早期的病人應(yīng)用“允許性攝入缺乏〃或“低熱量腸道外營(yíng)養(yǎng)‘'（hypocaloricparenteralnutrition^新概念。但是，從國(guó)際上現(xiàn)有的研究資料來看，尚未有統(tǒng)一的、被廣泛接受的“低熱量攝入〞的標(biāo)準(zhǔn)，也無明確的范圍、期限和限度的指標(biāo)。一般被臨床認(rèn)同的熱量補(bǔ)充量為每天20?25kcal/kg。在危重病人中，由于糖氧化缺乏，葡萄糖最大氧化率為每分鐘5?6mg/kg,如果葡萄糖供應(yīng)量超過每天6g/kg,無疑將加重病情。糖和胰島素水平升高，血液中脂肪的氧化和去除率明顯下降,利用率明顯降低,外源性脂肪主要用于保持外周脂肪組織的儲(chǔ)藏而非氧化供能。實(shí)際上，北美地區(qū)對(duì)危重病人脂肪供應(yīng)總熱量控制在25%?35%。但是，國(guó)內(nèi)學(xué)者一般認(rèn)為脂肪供熱的比率可以提高到50％。總之，目前較為公認(rèn)的是：在危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持方面，傳統(tǒng)的高熱量、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)支持能引起病人的代謝紊亂和高分解代謝狀態(tài)。熱量的平衡不是重度分解代謝病人短期營(yíng)養(yǎng)支持的目的。低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)或允許性攝入缺乏是當(dāng)前危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的趨勢(shì)。2．氮的補(bǔ)充危重癥病人蛋白質(zhì)代謝的特點(diǎn)是肌肉分解增加、肝臟蛋白合成增加及機(jī)體總蛋白合成減少，總體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)。危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，供應(yīng)氮的主要目的是減少肌肉的分解，為肝臟合成蛋白質(zhì)提供充足的氮源。單純?cè)黾拥墓?yīng)量并不能改善氮平衡或減少純蛋白質(zhì)消耗，反而會(huì)增加能量消耗，產(chǎn)生二氧化碳，因?yàn)槲Ｖ夭∪说呢?fù)氮平衡是細(xì)胞因子和其他介質(zhì)激活釋放所致，外源性氨基酸對(duì)減少蛋白質(zhì)分解是無用的。據(jù)Ishibashi等報(bào)道，目前蛋白質(zhì)的推薦劑量為每天1.2?2.0g/kg,而每天1.0?1.2g/kg可能更理想，理想的非蛋白熱量與氮的比值應(yīng)是100：1。另外，針對(duì)外科危重病人，由于存在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài),病人多表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝亢進(jìn),以分解代謝占優(yōu),出現(xiàn)負(fù)氮平衡。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道支鏈氨基酸（branchchainamino-acids,BCAA,包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）可刺激胰島素的分泌,主要在肌肉內(nèi)代謝,是骨骼肌的能量來源,又是肌蛋白合成惟一的必需氨基酸,具有促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和抑制蛋白質(zhì)分解的作用。理論上，BCAA有助于糾正危重病人的負(fù)氮平衡，又因輸注BCAA能改變它與芳香族氨基酸的比值,從而改善肝臟功能,臨床應(yīng)用較廣泛,特別是對(duì)創(chuàng)傷及肝功能不全的病人。對(duì)于病情危重和某些特殊病人,使用氨基酸的種類及用量需適當(dāng)調(diào)整,亦可根據(jù)病人日需氮量換算出所需氨基酸量。對(duì)急性腎功能衰竭的病人,使用以必需氨基酸和組氨酸為主的制劑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，可減少病人對(duì)透析的依賴。在TPN時(shí)，不僅要重視能否提供足夠的氮源，同時(shí)也要注意必需氨基酸和非必需氨基酸的比例。只有在各種氨基酸配備較好的條件下,組織才能較好地合成蛋白質(zhì)。否那么,一些未被利用的氨基酸還會(huì)加重肝、腎負(fù)擔(dān)。臨床推薦的必需氨基酸和非必需氨基酸的比值應(yīng)不小于1：1.5。既往強(qiáng)調(diào)使用BCAA注射液，主張補(bǔ)充40%?50%的BCAA,有助于節(jié)氮、免疫功能的恢復(fù)和血漿氨基酸構(gòu)成等方面的改善。但是，近來的大樣本多中心實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明，40%?50%BCAA與標(biāo)準(zhǔn)配方相比無顯著優(yōu)勢(shì)。目前,營(yíng)養(yǎng)專家們多主張使用平衡氨基酸。對(duì)肝功能指標(biāo)輕度異常的病人,仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用平衡氨基酸，只有在出現(xiàn)肝昏迷前期病癥時(shí)，才使用BCAA。3.維生素的補(bǔ)充維生素是機(jī)體不能合成的或者所合成的量難以滿足機(jī)體需要的、維持人體健康所必需的營(yíng)養(yǎng)素，必須靠外源性提供。人體維生素的每日需要量常以mg或Pg計(jì)，在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功能等方面卻發(fā)揮著重要作用。目前,無論是水溶性,還是脂溶性維生素,醫(yī)藥市場(chǎng)上均有成品提供,故臨床應(yīng)用上十分方便。有證據(jù)說明，入住ICU的病人，每日補(bǔ)充維生素C500mg和維生素E400U,其病死率顯著降低,但是感染發(fā)生率無明顯降低。在危重病人，需要強(qiáng)調(diào)的是：脂溶性維生素中，維生素A有維持腸黏膜細(xì)胞連接的作用，是維持一切上皮組織健全所必需的物質(zhì),其對(duì)眼、呼吸道、消化道、泌尿道及生殖系統(tǒng)等的上皮影響最為顯著。上皮組織不健全,機(jī)體抵抗微生物侵襲的能力降低,容易發(fā)生感染性疾病，故應(yīng)該注意適量補(bǔ)充。維生素E可調(diào)節(jié)環(huán)氧化酶和脂質(zhì)氧化酶活性，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增加IL-2的產(chǎn)生。維生素E對(duì)脂肪代謝和肌肉代謝的調(diào)節(jié)作用是與它本身的化學(xué)性質(zhì)相關(guān)的。因?yàn)榫S生素E對(duì)氧非常敏感，是一種強(qiáng)有力的抗氧化劑，可以降低組織的氧化速度，當(dāng)它與不飽和脂肪酸共存時(shí)，那么可防止后者被過氧化物氧化。同樣，腸道內(nèi)或肝臟內(nèi)的維生素A亦可因維生素E的存在而減少其被氧化破壞。維生素K可以促進(jìn)肝臟合成多種凝血因子。在危重病人，尤其是存在凝血功能障礙者，特別應(yīng)該注意維生素K的補(bǔ)充。水溶性維生素中，維生素C具有廣泛的生理作用，除了防治壞血病外，還可影響膠原蛋白、去甲腎上腺素合成和改善中性粒細(xì)胞功能，從使用的劑量來看，有越來越大的趨勢(shì)。四氫葉酸參與體內(nèi)“一碳基團(tuán)〞的轉(zhuǎn)移，是一碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)的輔酶。因此，四氫葉酸在體內(nèi)嘌呤和嘧啶的合成上起重要作用。當(dāng)體內(nèi)缺乏葉酸時(shí)，“一碳基團(tuán)〞的轉(zhuǎn)移發(fā)生障礙，核昔酸特別是胸腺嘧啶脫氧核苷酸的合成減少，以致骨髓中幼紅細(xì)胞DNA的合成受到影響，細(xì)胞分裂增殖的速度明顯下降。人類腸道細(xì)菌能合成葉酸，故一般不發(fā)生缺乏癥。危重病狀態(tài)時(shí)，機(jī)體吸收不良、代謝失?；蚪M織需要過多，以及長(zhǎng)期使用腸道抑菌藥物或葉酸拮抗藥等狀況下，那么可造成葉酸缺乏，由此，或可解釋危重病人貧血的發(fā)生率較高，故應(yīng)該注意適當(dāng)補(bǔ)充。4．微量元素的補(bǔ)充微量元素是危重病病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成局部，它們不僅是重要的代謝介質(zhì)，參與機(jī)體50%?70%酶的組成，與機(jī)體的多種生理和代謝功能密切相關(guān)，而且廣泛參與細(xì)胞免疫、傷口愈合和抗氧化反響的各個(gè)環(huán)節(jié)。在危重病的應(yīng)激狀態(tài)下，鋅、銅、鐵和硒等元素可出現(xiàn)缺乏或功能性缺乏。目前大多數(shù)研究顯示，在標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持外，需額外補(bǔ)充鋅和硒。燒傷病人還需適當(dāng)補(bǔ)銅。除貧血外，不支持常規(guī)補(bǔ)鐵。有證據(jù)說明，補(bǔ)充微量元素能夠降低危重病病人的病死率，而對(duì)于感染的發(fā)生率影響不大。目前，臨床上微量元素的供應(yīng)量是按正常人每日需要量供應(yīng)的，這往往不能滿足病人在特殊時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)需要。有研究顯示：在接受常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，其鐵、鋅、硒三種微量元索的血清濃度雖繼續(xù)下降，但是，下降速度明顯緩慢。微量元素供應(yīng)缺乏，對(duì)病人的傷口愈合及免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯影響，可導(dǎo)致抗氧化系統(tǒng)的失衡，進(jìn)而加重病人病情。遺憾的是，對(duì)于重癥病人微量元素的需要量、生物利用度及補(bǔ)充后的效果目前尚無更明確的報(bào)道。另外，營(yíng)養(yǎng)專家們尚不推薦腸外補(bǔ)充硒。三、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療無疑使眾多的病人受益，危重病人更是如此。然而，隨該技術(shù)而來的并發(fā)癥也應(yīng)該引起臨床醫(yī)師們的重視。國(guó)際上，已有多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，使用腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加。1．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥*4一工■?球直?齪并雙■眄?■及防*機(jī)械性新胃街遭任阻⑴BW■】思心,用時(shí)（空帽腳3臺(tái)證4新胃街遭任阻⑴BW■】思心,用時(shí)（空帽腳3臺(tái)證4?代甯第舐”，商看或在□JUNIU⑷育【助幅臂曲齷什）用?■瘓也若建）心情感助魏?乏tt育太?「素同月用舞后球沖洗誓加巧枕的珅攜是律皆唇世同集力解抵HH清,臼yAi^L扃?性誨亂速度太快青*餐?才吞中抗生常叫粥胃耐■《捶第＞1制2）?帝人彼怯*it灣?，性患植M、修皮承t有育觸育?聞帚|威?性情鼠■》措人育??A?X^京洌1人過雷■A臀布肥瑜踞同曲通於失水介撞人過/題入?不足利屎胃靦耳恚先青齡?盛時(shí)底片廿十中心鬲捕IW不尾限后用|（?力水神St的也憑常髀就壓靜通用小口花*t廄新播意?界g?兒小牌.?胃聯(lián)番精席為宿扁到虎史*稽人清量白訪當(dāng)格牌.同川止得刑*性烈度餐日配就它會(huì)也更扶潮住用R停用技生率應(yīng)m”■妻?改呢小班?赤Ma?抵事量與波值有屎看】出4卜應(yīng)用IU*網(wǎng)上摩傕熱?占用也岬技士附■”人?應(yīng)用利尿制何加才如網(wǎng)上Mt應(yīng)用制除刑昨高詈拈同上同匕降越甫雁向背■墻即伏衣Jt時(shí)歡花于博（翅31⑴胃腸道方面：惡心、嘔吐、腹瀉。⑵代謝并發(fā)癥：輸入水分過多、脫水、非酮性高滲性高血糖、電解質(zhì)和微量元素的異常、肝功能異常、維生素K缺乏、必需脂肪酸缺乏。⑶感染方面的并發(fā)癥：吸人性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液被污染、滴注容器或管道被污染。⑷精神心理方面的并發(fā)癥：病人對(duì)此不易接受，自感口渴、失去味覺或?qū)I(yíng)養(yǎng)液的道感覺異常。假設(shè)病情允許應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)、多活動(dòng)，以滿足病人的心理需要。⑸機(jī)械方面的并發(fā)癥：與胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管大小、質(zhì)量和位置有關(guān)，也與臨床醫(yī)師置管經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，具體包括：①鼻喉部不適，鼻部糜爛、壞死，鼻中隔小膿腫；②急性鼻竇炎、中耳炎、腮腺炎；③喉部水腫引起聲嘶；④腦外傷時(shí)插管易引起顱內(nèi)感染；⑤由于管道壓迫、創(chuàng)傷和胃食管反流而形成食管炎、食管潰瘍和氣管食管瘺;⑥長(zhǎng)期置鼻胃管后有時(shí)管道在胃內(nèi)扭轉(zhuǎn)，不易拔出；⑦胃、空腸造瘺有時(shí)引起造瘺口管道周圍溢出胃腸液；⑧置管失敗、移位、阻塞。以上并發(fā)癥的預(yù)防在于加強(qiáng)護(hù)理、監(jiān)測(cè)，提高臨床管理水平，及早發(fā)現(xiàn)并及早處理。.腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

*4-1邸外曹養(yǎng)的井裳怎可能的原因I與導(dǎo)管有關(guān)（1）勝血癥I與導(dǎo)管有關(guān)（1）勝血癥W氣*、面腳、水腳;心、大血管或神經(jīng)接儻（3）空氣檢解（4）?譽(yù)桂事著與代滋有美（1）精美代雷⑨W血癥,■透性利尿、肝融高，脫水②麗癥腆中瞿③停修后疝悔肉癥（2）京基聯(lián)代謝①焉#血癥,代育融性中賽②血清氫墓*不平街③高氣血癥④腎前復(fù)血狂（箝特碑找爵①詆■'低銬血癥何商野血癥《4）必需眥防馥林南■清，鑿、第油■及亞麻油.花生四MW嵯乏《”其他①?理血癥②高呼血癥硼嵌住癥④^膽⑤出也⑥#簽1!席過手癥⑦血清8TCPT班AKP升高⑻膽汁派冊(cè)糖，人總■過大，輸速過怏?內(nèi)*性廉島It不足，廉建盛盛內(nèi)鼻性腆品索不足，成屋馬米持完不城內(nèi)毒性臏島索持續(xù)形成氯基Jtt潛藻的K佬勒含?道W氨基餐覆式不佳溶液合氣離，精氣醴J1毛M的威答救股不足翰人篁基?過去供夠不足班量生*D缺乏供綸過多或策生索U過需必需脂肪酸供給不足血維生素E不足供懺不足，潤(rùn)鼠、蛋白質(zhì)合成需坪量措加供弊量過事?野功能木全供槎不足修、葉l?Jt生案與工、銅酰芝事生親K不足肇生灰，供蛤過弁母找于氨基酸高平瓶的薛語(yǔ)尋髓隴（或脂舫）在肝內(nèi)積?即能是戴花膜的率性作用「胃驪遺看素（埼膽京》的分博不足，就葡四糖爵『過〃一一 ⑴導(dǎo)管并發(fā)癥：中心靜脈置管并發(fā)癥（置管失敗、移位、阻塞、機(jī)械性損傷、氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等）、中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等）。⑵感染并發(fā)癥：導(dǎo)管敗血癥、營(yíng)養(yǎng)液污染、腸源性敗血癥。⑶代謝并發(fā)癥：氨基酸代謝異常、高血氨（肝功能不全）、某些氨基酸成分缺乏（半胱氨酸、?；撬?、谷氨酰胺等缺乏）、代謝性骨病、無機(jī)鹽類代謝障礙、微量元素缺乏、維生素缺乏、腸功能障礙。⑷高氯性代謝性酸中毒（腎功能不全）：①糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克；②脂代謝異常：必需脂肪酸缺乏和高脂血癥。.⑸肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥：肝脂肪變性、肝臟毒性反響、膽汁淤積性肝炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石。.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)(1)體溫：注意營(yíng)養(yǎng)支持過程中體溫的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性并發(fā)癥。(2)血、尿常規(guī)：危重病人營(yíng)養(yǎng)支持期間，可每日至少檢查1次。⑶血糖監(jiān)測(cè)：應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體糖代謝常處于不穩(wěn)定狀態(tài)。嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、MODS以及既往糖代謝異常的危重病人尤為明顯。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，并及時(shí)調(diào)整葡萄糖供應(yīng)及胰島素使用。(4)血清電解質(zhì)：危重病病人容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意電解質(zhì)的檢測(cè)。⑸肝、腎功能：一般情況要求每周測(cè)定1?2次。⑹血脂測(cè)定：可每1?2周測(cè)定一次。輸注脂肪乳劑的過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂情況，即每日在脂肪乳劑輸注完后6小時(shí)取血標(biāo)本，以評(píng)價(jià)輸注的脂肪乳劑是否被利用。肝功能障礙、低白蛋白血癥及膽紅素代謝異常等情況下，應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)血脂。(7)血漿滲透