鋼渣熱燜事故調(diào)查組問卷

鋼渣熱燜事故調(diào)查詢問當(dāng)事職工A、B對職工的受傷表示慰問，詢問傷情，讓職工放松下來。（職工A受傷，當(dāng)時感覺身體不適，安撫心情，未調(diào)查溝通）2、問事發(fā)經(jīng)過（5w1h）問1：事發(fā)大約幾點（when時間）？誰下達的命令讓你們做這項工作（who誰）？目的是什么（why為什么）？為什么要這樣做？不知道有擠傷危險嗎？答1：因天車道軌壓板螺絲有70余處斷裂，已與前幾天利用生產(chǎn)間隙加固了40余處，今天需要繼續(xù)加固。車間主任安排職工A和我對天車道軌進行加固，為了穩(wěn)定天車運行。職工A和我協(xié)同作業(yè)，一人作業(yè)一人監(jiān)護，在下午14:10左右時，我因感覺眼部有些不適，交由職工A進行作業(yè)，我在一旁進行監(jiān)護并告知2號天車司機職工A如果動車，需要在對講機中提前告知。在3:50分左右時，在地面清理衛(wèi)生的3號天車司機B接到地面更換錘頭作業(yè)的維修工C通知，需要用天車吊運一下錘頭。15:55分左右3號天車司機B便上到天車開始響鈴動車操作，我沒有看到司機B上車，當(dāng)聽到3號天車響鈴后要動車時立即在對講機3頻道呼叫3號天車停車，由于此時3號天車司機B的對講機頻道在5頻道未能及時聽到停止指令，2號天車司機A聽到后馬上轉(zhuǎn)至5頻道通知3號天車司機B停車，因動車前3號天車距離受傷職工A距離較近（約1米左右），未能及時停車，待3號天車停車后，將職工A擠到天車與道軌護欄之間。問2：當(dāng)時主任布置工作任務(wù)時有沒有說明安全注意事項？有沒有開作業(yè)票？審批時有沒有其他提醒（檢修作業(yè)票制度落實，查找管理缺陷）答2：進行了工作布置，明確要和天車司機提前溝通，并系好安全帶。已開作業(yè)票，沒有針對性的專項措施，開完票后因為車間主任去開會，沒有找到人，就由車間安全助理審批的，審批時也沒有交代具體注意內(nèi)容。3、引申問題問1：這項工作以前做過么？也是同樣方式布置和完成的？答1：之前都是這么做，已經(jīng)加固了5天了。問2：遇到過類似的險情么？比如天車突然啟動（檢查物的不安全狀態(tài)）答2：沒有遇到過，因為3號天車這幾天沒有動過，以為不會動。問3：焊工有沒有經(jīng)過專門的專業(yè)培訓(xùn)？（特種作業(yè)要求，管理缺陷）答3：我有焊工證。受傷職工A有電工證，沒有焊工證。問4：站在天車道軌護欄外側(cè)加固，意識到自己可能掉下去么？意識到可能被天車擠傷嗎？有沒有采取安全措施？（測試安全意識，檢查現(xiàn)場環(huán)境）。答4：意識到會掉下去，所以系著安全帶，意識到可能被天車擠傷，也提前告知了2號車司機，但是當(dāng)時只考慮了在作業(yè)的2號天車，沒有考慮停著的3號天車，已經(jīng)停了四五天了。問5：當(dāng)時在現(xiàn)場一直監(jiān)護嗎，為什么沒有第一時間叫停3號天車答5：當(dāng)時用3號頻道呼叫的3號天車，但是3號天車司機對講機在5號頻道，沒有及時喊應(yīng)。詢問天車司機A問1：知道有人在道軌上作業(yè)嗎，你們怎么溝通的。答1：知道在加固天車道軌，已經(jīng)提前用對講機溝通好了，動車之前提前通知。問2：你是怎么知道發(fā)生事故的。答2：我在對講機3號頻道里聽到職工B用對講機喊3號車停車，我知道3號車定的在5頻道，便轉(zhuǎn)到5頻道喊停了3號天車。詢問天車司機B問1：知道有加固道軌作業(yè)嗎，你動車之前查看現(xiàn)場了嗎。答1：知道有加固作業(yè)，但是不知道是不是干完了。我上車前看了看天車南側(cè)道軌上沒人，不知道他們在北側(cè)道軌上干活。沒有到道軌平臺查看。詢問班長（常白班維修班長A）問1：這些檢修常見么？你看到職工在高處，有沒有意識到有風(fēng)險？有沒有給予提醒？（測試安全意識）答1：加固天車道軌是屬于定期作業(yè)，我對于電氣方面隱患較為清楚，對于焊工方面不太熟悉，我主要負責(zé)電氣方面的問題比較多，糾正了作業(yè)現(xiàn)場關(guān)于觸電方面的問題，但是在道軌上加固期間的機械方面問題，沒有提醒相關(guān)的作業(yè)風(fēng)險。問2：平時這些焊工作業(yè)都是誰安排的，都是如何辨識作業(yè)現(xiàn)場？（延伸問題，幫助辨識作業(yè)風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)高空作業(yè)風(fēng)險）答2：一般都是車間主任布置，并由車間主任交代作業(yè)風(fēng)險。詢問班長（甲班跟班班長B）問1：這項作業(yè)是誰布置的，有沒有跟班人員參與，知道這項作業(yè)是怎么開展的嗎？都有哪些安全交底（審視檢修安排，管理缺陷，發(fā)現(xiàn)一個深層原因，跟班班長對作業(yè)內(nèi)容不熟悉，不知道具體作業(yè)地點。沒有意識到有風(fēng)險）答1：班前會上由車間主任布置，知道跟班天車工要參與這項作業(yè)，但是不知道具體作業(yè)位置，也不知道要在道軌上方進行作業(yè)，只是口頭提醒天車工要注意，沒有明確注意事項。問2：是不是這項作業(yè)已經(jīng)做了四五天了，感覺沒有風(fēng)險？（是否屬于風(fēng)險作業(yè)，定義不清晰，管理缺陷）答2：之前加固了幾天了，沒出過問題。問3：知道作業(yè)現(xiàn)場是怎么溝通的嗎？今天安排了多少作業(yè)，能分清楚哪些作業(yè)風(fēng)險系數(shù)高嗎，有沒有分級管控。（審視分級管控，執(zhí)行缺陷）答3：現(xiàn)場溝通只是口頭交代用對講機和維修工做好溝通。今天還布置了清理積泥、更換錘頭作業(yè)，對加固道軌作業(yè)風(fēng)險不熟悉，沒有分級管控。問4：布置任務(wù)前，有沒有到現(xiàn)場查看環(huán)境？作業(yè)時安排誰去現(xiàn)場監(jiān)督？（基層管理的行為，管理缺陷）答4：布置任務(wù)前沒有去過現(xiàn)場，因為涉及到的作業(yè)人員是屬于常白班人員，沒有過多關(guān)注。問5：以前發(fā)生過類似的事故，組織過培訓(xùn)嗎？有沒有深刻反思？（檢查培訓(xùn)組織，沒有深刻反思，管理缺陷）答5：培訓(xùn)過以前類似的事故，但是沒有認真反思，沒有做過舉一反三排查，平時作業(yè)缺少專業(yè)性的安全提醒，都是口頭交代。四、事故分析討論會時間：11月29日晚20:00內(nèi)容簡述：問：有哪些是天車的原因？答：3號天車司機上車作業(yè)前，沒有對加固道軌作業(yè)是否完畢進行確認，便開始動車。問：有哪些是溝通的原因？答：2號天車頻道在3頻道，3號天車頻道在5頻道。作業(yè)監(jiān)護人不清楚。問：有哪些作業(yè)票審核的原因？答：雖然車間主任在作業(yè)期間勘察過一次作業(yè)現(xiàn)場，但是沒有及時辨識到現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險，也沒有制定詳細措施，對于風(fēng)險辨識不全，安全交底不細致。因開會原因沒有對作業(yè)票審核，安全員在審核之前沒有對現(xiàn)場進行勘察辨識風(fēng)險，便對票證簽字。跟班班長和常白班班長只是簡單布置作業(yè)，未對票證進行審核。xx：完善措施：與2號車溝通期間，如果2號車司機換人怎么辦，如果2號車司機動車前忘了正在作業(yè)的人員，便動車怎么辦。四不傷害內(nèi)容執(zhí)行的不到位，對于自己不受傷的措施考慮不充分。常白班班長和跟班班長布置作業(yè)沒有全面考慮措施，不起作用。安全履職不到位。班長存在依靠心理，由車間主任布置了作業(yè)后不考慮作業(yè)細節(jié)。車間主任在安排作業(yè)期間，對于作業(yè)現(xiàn)場全面風(fēng)險辨識不足，工段管理直接越過班長。安全員對作業(yè)措施了解不詳細，沒有勘察作業(yè)現(xiàn)場，只是口頭交代，如何保障作業(yè)安全。傳達了近期的安全事故，沒有引起重視，沒有受到深刻教育。往往事故的發(fā)生都是“以為沒事”以為3號車不會動，缺少重點管控措施。安全交底只是口頭傳達，缺少專業(yè)性的專項措施，對于非正常作業(yè)辨識不足，安全措施制定不到位，布置作業(yè)前考慮欠佳。票證審批制度執(zhí)行不到位，沒有進行嚴(yán)格審批，簽署時沒有專項提醒。應(yīng)考慮在欄桿內(nèi)作業(yè)，避免到欄桿外部進行作業(yè)?？紤]安裝作業(yè)區(qū)域天車車檔，隔開作業(yè)區(qū)域。利用生產(chǎn)間隙，采用硬措施，天車斷電掛牌后作業(yè)。作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)多措并舉，硬隔離措施手段缺失。天車道軌螺絲斷裂點位太多，不屬于正常現(xiàn)象，結(jié)合起重專業(yè)小組檢查原因。xx：完善措施：班前布置作業(yè)時，需要提前制定詳細作業(yè)方案、安全措施。作業(yè)措施缺少斷電上鎖類能源隔離措施。作業(yè)現(xiàn)場溝通不暢，沒有辨識出此方面風(fēng)險。作業(yè)審批必須由車間主任、安全員確認審批。應(yīng)對班中作業(yè)進行分級管控，能辨識出高風(fēng)險作業(yè)，知道哪些作業(yè)最危險，由誰控制。工段缺少對3號天車的風(fēng)險預(yù)判及對應(yīng)