高磷血癥的治療

關(guān)于高磷血癥的治療高磷血癥是慢性腎臟病，尤其是終末期腎臟病

患者的常見并發(fā)癥，可見于80%的透析患者。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

高磷血癥的危害

腎性骨病軟組織鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)皮膚瘙癢第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

血磷控制目標(biāo)

在血液透析和腹膜透析病人，磷的靶目標(biāo)范圍是1.13mmol--1.78mmol第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天控制血磷的意義腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)關(guān)于慢性腎臟病骨代謝臨床實(shí)踐指南建議，應(yīng)嚴(yán)格控制血磷水平和鈣磷乘積以改善慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期?？梢?，控制或降低血磷水平已經(jīng)成為透析患者管理的重要內(nèi)容。第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

高磷血癥的治療應(yīng)對(duì)高磷血癥：注重“少入多出”:

限制磷的攝入增加透析排出使用腸道磷結(jié)合劑

第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天健康教育充分認(rèn)識(shí)高血磷發(fā)生的原因和危害性合理的飲食治療（基礎(chǔ)治療）控制磷的攝入量，每天不超過800~1000mg

高磷的食物有：乳制品：奶類，優(yōu)格，乳酪，優(yōu)酪乳，發(fā)酵乳。干豆類：紅豆，綠豆，黑豆。全谷類：蓮子，薏仁，糙米，全麥制品內(nèi)臟類：豬肝，豬心，雞肫堅(jiān)果類：杏仁，開心果，腰果，桃仁，瓜子，芝麻其他：蛋黃，魚卵，可樂等。

因高蛋白質(zhì)食物中磷含量較高，而透析患者由于蛋白質(zhì)消耗過多，對(duì)蛋白質(zhì)的需求相對(duì)增加，每天需要約1.2g/kg的蛋白，因此在一定范圍內(nèi)限制磷的攝入量，控制高血磷的效果是有限的。第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天8常見的高磷食物肉類蛋類動(dòng)物內(nèi)臟奶類堅(jiān)果豆類全谷類口蘑汽水酵母粉（高磷食物：磷含量>300mg/100g食物）第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天9常見低磷食物冬瓜胡蘿卜蘋果梨粉絲涼粉油類海參第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

警惕食物中磷酸鹽添加劑食物中天然的磷，以有機(jī)脂的形式存在，體內(nèi)不完全吸收（胃腸道吸收40-60%）食品添加劑及防腐劑中的無機(jī)磷酸鹽有效吸收，可達(dá)100%，能夠顯著升高進(jìn)行性CKD患者的血磷水平含有大量磷酸鹽添加劑的食物：處理過的肉、火腿、香腸，魚類罐頭、烘烤的食物、可樂飲料及其他軟飲料第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

減少食物中磷含量的方法肉類和魚類水煮后棄湯食用，可以減少磷含量約50%，而對(duì)蛋白質(zhì)成分僅有很少的影響。第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

高磷血癥的治療限制磷的攝入飲食磷的攝入應(yīng)該控制在800-1000mg/d充分透析使用磷的結(jié)合劑無論含鈣的或是不含鈣、鋁的磷結(jié)合劑都能有效降低血磷第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

透析除磷血液透析每次可除去800mg磷每周除去800mgX3=2400mg磷腹膜透析每天可除去300mg磷每周除去300mgX7=2100mg磷第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

充分透析血透過程中磷的清除受透析方案影響，如透析膜面積、血液凈化方式（HDF)、血透頻次、血流速度、治療時(shí)間等。

每天短時(shí)透析、夜間長(zhǎng)時(shí)透析可以改善磷的清除。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

低鈣透析降低透析液鈣濃度，可以減少高鈣血癥的發(fā)生，為進(jìn)一步含鈣的磷結(jié)合劑的使用留有足夠空間。我們可以考慮個(gè)體化的透析液方案，部分病人可以采用1.25濃度的鈣透析液。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

磷結(jié)合劑單純通過飲食限磷和（或）透析治療,不足以有效治療高磷血癥，通常需要磷結(jié)合劑,清除過多的磷。磷結(jié)合劑治療高磷血癥簡(jiǎn)單易行，可有效降低血磷水平，在臨床降低血磷方面具有舉足輕重的作用。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

磷結(jié)合劑種類含鋁的磷結(jié)合劑（20世紀(jì)60-70年代）含鈣的磷結(jié)合劑（20世紀(jì)80年代）不含鈣、鋁的新型磷結(jié)合劑（20世紀(jì)90年代）第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

含鋁磷結(jié)合劑氫氧化鋁和碳酸鋁缺點(diǎn)：鋁在體內(nèi)潴留，損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等，出現(xiàn)癡呆、鋁骨病和難治性小細(xì)胞性貧血等癥狀僅用于其他治療方法無效時(shí)短期治療第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

含鈣磷結(jié)合劑碳酸鈣醋酸鈣其他：酮酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣碳酸鈣與醋酸鈣是常用的鈣鹽結(jié)合劑，含1000mg鈣元素的碳酸鈣可結(jié)合110mg磷，而醋酸鈣可結(jié)合170mg磷第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

含鈣磷結(jié)合劑的用法作為飲食磷結(jié)合劑時(shí)，口服鈣（像碳酸鈣或醋酸鈣）應(yīng)當(dāng)和食物一起服用。當(dāng)提供額外鈣以提供吸收時(shí)，應(yīng)當(dāng)空腹給（如就寢時(shí)間）。含鈣的磷結(jié)合劑的劑量限制為鈣元素補(bǔ)充,每日不應(yīng)超過1.5g，包含食物中的鈣元素每日不應(yīng)超過2g開始劑量應(yīng)以1~2片隨飯服用較合理。第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

碳酸鑭日本學(xué)者報(bào)告，透析患者使用碳酸鑭作為二線藥物治療難以控制的高磷血癥具有良好的效果。但價(jià)格昂貴，尚未在國內(nèi)上市及廣泛使用。

現(xiàn)山東省可以買到。

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碳酸鑭

碳酸鑭作為一種非鈣、非鋁的磷酸結(jié)合劑，具有與傳統(tǒng)結(jié)合劑同樣降低病人血清中的磷酸鹽水平的作用，而且不會(huì)導(dǎo)致血清鈣的升高和產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，耐受性也較好，具有更多的優(yōu)勢(shì)。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

司維拉姆鹽酸司維拉姆是新穎的磷酸根結(jié)合劑，本品口服后不吸收，幾乎100%以糞便排泄。它可作為鈣鹽的合理替代品，。也可利用其與骨化三醇結(jié)合的特點(diǎn)，控制患者體內(nèi)的甲狀旁腺素水平和代謝性骨病，而不會(huì)引起高鈣血癥或鋁中毒。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

思維拉姆?可以有效地降低透析患者的高血磷，效果與醋酸鈣、碳酸鈣相似，但對(duì)血鈣影響不大，從而使鈣磷乘積降低?除降磷外，對(duì)降低血脂（總膽固醇及低密度脂蛋白）也有益處。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

其它的磷結(jié)合劑其它磷結(jié)合劑還包括碳酸鎂，唾液磷結(jié)合口香糖，非金屬負(fù)離子交換樹脂MCL-196，含鐵磷結(jié)合劑SBR759，煙酸、煙酰胺等，活性碳，在臨床試驗(yàn)中均被證實(shí)可有效降低血透患者的血磷。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)語高磷血癥在透析患者中有相當(dāng)高的發(fā)生率我們應(yīng)當(dāng)積極通過低磷飲食、充分透析、合理使用磷結(jié)合劑來降低血磷水平。相信隨著新型磷結(jié)合劑應(yīng)用于臨床，高磷血癥將得到更好的控制，可以改善透析患者生活質(zhì)量。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

謝謝第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天藥物干預(yù)磷結(jié)合劑傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑（含鋁、鈣磷結(jié)合劑）含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁和碳酸鋁缺點(diǎn)：鋁在體內(nèi)潴留，損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等，出現(xiàn)癡呆、鋁骨病和難治性小細(xì)胞性貧血等癥狀僅用于短期治療和其他治療方法無效含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣（結(jié)合1mmol磷需鈣2.02mmol）每日用量1~10g不等，口服后體內(nèi)可吸收20.5~30%,約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥醋酸鈣（結(jié)合1mmol磷需鈣0.73mmol）故醋酸鈣是更有效的磷結(jié)合劑。、醋酸鈣引發(fā)高鈣血癥的發(fā)生率明顯低于碳酸鈣。其他：枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

磷的生理功能與代謝生理功能構(gòu)成的緩沖體系（HPO42-/H2PO4-）在維持體液的酸堿平衡中發(fā)揮著重要的作用細(xì)胞外磷酸鹽是細(xì)胞內(nèi)及骨礦化所需磷酸鹽的來源代謝磷的吸收小腸上段。食物中磷的吸收率達(dá)60%～70%，低磷膳食時(shí)可高達(dá)90%。食物中鈣、鎂、鐵、鋁等金屬離子過多，可與無機(jī)磷酸鹽結(jié)合形成不溶性磷酸鹽而影響磷的吸收。

磷的排泄腎排磷約占磷總排出量的70%，其余30%的磷從糞便排出。故當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，可導(dǎo)致高血磷。第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)磷結(jié)合劑有含鋁磷結(jié)合劑和含鈣磷結(jié)合劑，特別是含鈣磷結(jié)合劑目前仍在使用。但應(yīng)用這些磷結(jié)合劑可產(chǎn)生一些并發(fā)癥如鋁潴留和（或）高鈣血癥。含鋁磷結(jié)合劑為高效磷結(jié)合劑，但由于鋁制劑的毒性，特別是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨的毒性，含鋁磷結(jié)合劑不再用于長(zhǎng)期降血磷治療，僅限于其他治療無效時(shí)短期使用。第30頁,共32頁，2024年2月25日，星期天司維拉姆(sevelamerhydrochloride，SH)美國Genzyme公司2009年上市鹽酸多聚丙烯酰胺磷酸鹽結(jié)合劑，