脊髓損傷及定位培訓課件

脊髓損傷及定位上田敏認為Brunnstrom評價法正確地把握了腦卒中偏癱的恢復過程，判定標準基本明確，但是分級太粗，應將其細分以便增加敏感性。為此，上田敏以Brunnstrom評價法為基礎設計了12級評價法。BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級分別相當于上田敏十二級評價法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級，因此上田敏十二級評價法和Brunnstrom評價法沒有本質上的差別。2脊髓損傷及定位3脊髓損傷及定位脊髓4脊髓損傷及定位脊髓呈微扁圓柱體，位于椎管內，為腦干向下延伸部分。脊髓由含有神經(jīng)細胞的灰質和含上下行傳導束的白質組成。脊髓發(fā)出31對脊神經(jīng)分布到四肢和軀干；同時也是神經(jīng)系統(tǒng)的初級反射中樞。正常的脊髓活動是在大腦的控制下完成的。（一）外部結構：脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成部分之一，全長42~45cm，上端于枕骨大孔處與延髓相接，下端至第一腰椎下緣，占據(jù)椎管的2/3。脊髓自上而下發(fā)出31對脊神經(jīng)，與此相對應也分為31個節(jié)段，及8個頸節(jié)（C1-C8）,12個胸節(jié)（T1-T12），五個腰節(jié)（L1-L5），五個骶節(jié)（S1-S5）和一個尾結（Co）。每個節(jié)段有兩對神經(jīng)根-前根和后根，在發(fā)育過程中，脊髓的生長較脊柱生長慢，因此到成人時，脊髓比脊柱短，其下端位置比相應脊椎高。5脊髓損傷及定位7脊髓損傷及定位二、脊髓內部結構脊髓由白質和灰質組成。灰質呈灰紅色，主要由神經(jīng)細胞核團和部分膠質細胞組成，橫切面上成蝴蝶形或“H”形居于脊髓中央，其中心有中央管；白質主要由上下行傳導束及大量的膠質細胞組成，包繞在灰質的外周。1、脊髓的灰質可分為前部的前角和后部的后角及C8-L2和S2~4的側角。此外還包括中央管前后的灰質前聯(lián)合和灰質后聯(lián)合，他們合稱中央灰質?；屹|內含有各種不同大小、形態(tài)和功能的神經(jīng)細胞，是脊髓發(fā)出和接受沖動的關鍵結構。前角主要參與軀干和四肢的運動支配；后角參與感覺信息的中轉；C8-L2側角是脊髓交感神經(jīng)中樞，支配血管、內臟及腺體的活動（其中，C8-T1側角發(fā)出的交感纖維支配同側的瞳孔擴大肌、瞼板肌、眼眶肌、面部血管和汗腺），S2~4側角為脊髓副交感神經(jīng)中樞，支配膀胱、直腸和性腺。8脊髓損傷及定位2、脊髓的白質分為前索、側索、后索三部，前索位于前角及前根的內側，側索位于前后角之間，后索位于后正中溝與后角、后根之間。此外灰質前聯(lián)合前方有白質前聯(lián)合，灰質后角基底部的灰白質相間的部分為網(wǎng)狀結構。白質主要由上行（感覺）、下行（運動）傳導束及大量的膠質細胞組成，上行纖維束將不同的感覺信息上傳到腦，下行纖維束從腦的不同部位將神經(jīng)沖動下傳到脊髓。

（1）上行纖維束：又稱感覺傳導束，將軀干和四肢的痛溫覺、精細觸覺和深感覺傳至大腦皮質感覺中樞進行加工和整合。主要有：1薄束和楔束：走行在后索，傳導肌肉、肌腱、關節(jié)的深感覺（位置覺、震動覺和運動覺）和皮膚的精細觸覺至延髓的薄束核和楔束核，進而傳至大腦皮層；2脊髓小腦束：分前后束，分別位于外側索周邊的前后部，將下肢和軀干下部的深感覺信息經(jīng)小腦上、下角傳至小腦皮質，與運動和姿勢的調節(jié)有關；3脊髓丘腦束：可分為脊髓丘腦側束和脊髓丘腦前束，分別走行于外側索的前半部和前索，兩束將后根的傳入信息向上傳至丘腦腹后外側核（側束傳導痛溫覺，前束傳導觸壓覺），進而傳至中央后回和旁中央小葉后部進行整合，是感覺傳導通路的重要部分。9脊髓損傷及定位（2）下行纖維束：又稱運動傳導束，將大腦皮質運動區(qū)、紅核、前庭核、腦干網(wǎng)狀結構及上丘的沖動傳至脊髓前角或側角，進而支配軀干肌和四肢肌，參與椎體束和錐體外系的形成，與肌肉的隨意運動、姿勢和平衡有關。主要有：1皮質脊髓束：分皮質脊髓側束和皮質脊髓前束，分別走行于脊髓側索和前索，將大腦皮質運動區(qū)的沖動傳至脊髓前角的運動神經(jīng)元，支配軀干和肢體的運動；2紅核脊髓束：下行于脊髓的側索，將紅核發(fā)出的沖動傳至脊髓前角，支配屈肌的運動神經(jīng)元，協(xié)調肢體運動；3前庭脊髓束：走行于前索，將前庭外側核發(fā)出的沖動傳至脊髓中間帶及前角底部，主要興奮軀干和四肢的伸肌，以調節(jié)身體平衡；10脊髓損傷及定位4網(wǎng)狀脊髓束；行于前索及外側索，連接腦橋和延髓的網(wǎng)狀結構與脊髓中間帶神經(jīng)元，主要參與軀干和肢體近端肌肉運動的控制；5頂蓋脊髓束：在對側前索下行，將中腦上丘的沖動傳至上頸髓中間帶及前角基底部，興奮對側頸肌及抑制同側頸肌的活動，是頭頸反射（打瞌睡時頸部過低會反射性抬頭）及視聽反射（突然的光聲刺激可引起轉頸）的結構基礎；6內側縱束：位于前索，將中腦及前庭神經(jīng)核的沖動傳至脊髓上頸段中間帶，繼而支配前角運動神經(jīng)元，協(xié)同眼球的運動和頭頸部的運動，是眼震和頭眼反射（頭部向左右、上下轉動時眼球向頭部運動的相反方向移動）的結構基礎。11脊髓損傷及定位（三）脊髓反射許多肌肉、腺體和內臟反射的初級中樞均在脊髓，脊髓對骨骼肌、腺體和內臟的傳入的刺激進行分析，通過聯(lián)合神經(jīng)元完成節(jié)段間與高級中樞的聯(lián)系，支配骨骼肌、腺體的反射性活動。主要的脊髓反射有兩種：1牽張反射骨骼肌被牽引時，引起肌肉收縮和肌張力增高。當突然牽伸骨骼肌時引起被牽伸的骨骼肌快速收縮，如膝反射和各種腱反射。骨骼肌持續(xù)被牽伸，出現(xiàn)肌張力增高，以維持身體的姿勢即姿勢反射。這兩種反射弧徑路大致相同。這種反射不僅有賴于完整的脊髓反射弧，還要受皮質脊髓束的抑制。如果皮質脊髓束的抑制作用被阻斷，就會出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進和病理反射，這是椎體束損害的主要征象。2屈曲反射當肢體受到傷害性刺激時，屈肌快速收縮，以逃避這種刺激，為一種防御反射。當屈肌活動時，牽張反射便被抑制，伸肌的肌張力降低。12脊髓損傷及定位（四）脊髓的功能脊髓的功能主要表現(xiàn)在兩方面：其一為上、下行傳導通路的中繼站，其二為反射中樞。脊髓中大量的神經(jīng)細胞是各種感覺及運動的中轉站，上、下行傳導束在各種感覺及運動沖動的傳導中起重要作用。此外，脊髓的獨特功能即脊髓反射，分為軀體反射和內臟反射，前者指骨骼肌的反射活動，如牽張反射、屈曲反射和淺反射等，后者指一些軀體內臟反射、內臟內臟反射和內臟軀體反射，如豎毛反射、膀胱排尿反射和直腸排便反射等。13脊髓損傷及定位病損表現(xiàn)及定位診斷脊髓損害的臨床表現(xiàn)主要為運動障礙、感覺障礙、反射異常及自主神經(jīng)功能障礙，前兩者對脊髓病變水平的定位很有幫助。（一）不完全性脊髓損害1前角損害呈節(jié)段性下運動神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為病變前角支配的肌肉萎縮，腱反射消失，無感覺障礙和病理反射，常伴有肌束震顫，肌電圖上出現(xiàn)巨大綜合電位。常見進行性脊肌萎縮，脊髓灰質炎等。2后角損害病灶側相應皮節(jié)出現(xiàn)同側痛溫覺消失、觸覺保留的分離性感覺障礙，常見于脊髓空洞癥、早期髓內膠質瘤等疾病。3中央管附近的損害由于來自后角的痛溫覺纖維在白質前連合處交叉，該處病變產(chǎn)生雙側對稱的分離性感覺障礙，痛溫覺減弱或消失，觸覺保留，常見于脊髓空洞癥，脊髓中央管積水或出血等疾病。4側角損害C8~L2側角是脊髓交感神經(jīng)中樞，受損出現(xiàn)血管舒縮功能障礙、泌汗障礙和營養(yǎng)障礙等，C8~T1病變時產(chǎn)生Horner征（眼裂縮小、眼球輕微內陷、瞳孔縮小或伴同側面目少汗或無汗）。S2~4側角為副交感中樞損害時產(chǎn)生膀胱直腸功能障礙和性功能障礙。14脊髓損傷及定位5前索損害脊髓丘腦前束受損造成對側病變水平以下觸覺障礙，刺激性病變出現(xiàn)病灶對側水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺過敏。6后索損害薄束、楔束損害時出現(xiàn)震動覺、位置覺障礙，感覺性共濟失調，由于精細觸覺障礙而不能辨別在皮膚書寫的字和幾何圖形。后索刺激性病變在相應的支配區(qū)可出現(xiàn)電擊樣劇痛。7側索損害脊髓側索損害導致對側肢體病變水平以下上運動神經(jīng)元性癱瘓和痛溫覺障礙。8脊髓束性損害以選擇性侵犯脊髓內個別傳導束為特點，薄束、楔束損害可見深感覺障礙，錐體束損害可見中樞性癱瘓，脊髓小腦束損害可見小腦性共濟失調。9脊髓半側損害引起脊髓半切綜合癥，主要特點是病變節(jié)段以下同側上運動神經(jīng)元性癱瘓、深感覺障礙、精細觸覺障礙及血管舒縮功能障礙，對側痛溫覺障礙。由于后角細胞發(fā)出的纖維先在同側上升2~3個節(jié)段后再經(jīng)白質前聯(lián)合交叉至對側組成脊髓丘腦束，故對側傳導束性感覺障礙平面較脊髓損害節(jié)段水平低。15脊髓損傷及定位（二）、脊髓橫貫性損害多見于急性脊髓炎及脊髓壓迫癥。主要癥狀為受損平面以下各種感覺缺失，上運動神經(jīng)元性癱瘓及括約肌障礙等。急性期往往出現(xiàn)脊髓休克癥狀，包括損害平面以下遲緩性癱瘓，肌張力減低，腱反射減弱，病理反射陰性及尿儲留。一般持續(xù)2~4周后，反射活動逐漸恢復，轉為中樞性癱瘓，出現(xiàn)肌張力增高、反射亢進、病理征陽性和反射性排尿等。慢性壓迫癥狀常因損害結構不同而癥狀各異。其主要節(jié)段恒慣性損害的臨床表現(xiàn)如下：1、高頸髓C1~4損害平面以下各種感覺缺失，四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓，括約肌障礙，四肢和軀干多無汗。常伴有枕部疼痛及頭部活動受限。C3~5節(jié)段受損將出現(xiàn)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失。此外如三叉神經(jīng)脊束核受損，則出現(xiàn)同側面部外側痛、溫覺喪失。如副神經(jīng)核受累則可見同側胸鎖乳突肌及斜方肌無力和萎縮。如病變由枕骨大孔波及顱后窩，可引起延髓及小腦癥狀，如吞咽困難、飲水嗆咳、共濟失調和眼球震顫等。

2、頸膨大（C5-T2）兩上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓，兩下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺缺失，可有肩部和上肢的放射性疼痛，尿便障礙。C8-T1側角細胞受損產(chǎn)生Horner征。上肢腱反射的改變有助于受損節(jié)段的定位，如肱二頭肌反射減弱或消失而肱三頭肌反射亢進，提示病損在C5或C6；肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失，提示病損在C7。

16脊髓損傷及定位3、胸髓（T3~12）T4~5脊髓節(jié)段是血供較差而最易發(fā)病的部位，損害時，該平面以下各種感覺缺失，雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓，括約肌障礙，受損節(jié)段常伴有束帶感。如病變位于T10~11時可導致腹直肌下半部無力，當患者于仰臥位用力抬頭時，可見臍孔被腹直肌上半部牽拉而向上移動，稱比弗（Beevor）征。如發(fā)現(xiàn)上（T7~8）、中（T9~10）和下（T11~12）腹壁反射消失，亦有助于各節(jié)段的定位。4、腰膨大（L1-S2）受損時出現(xiàn)雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部位各種感覺缺失，括約肌障礙。腰膨大上段受損時，神經(jīng)根痛位于腹股溝區(qū)或下背部，下段受損時表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。如損害平面在L2~4膝反射往往消失，如病變在S2~4則踝反射往往消失，如S1~3受損則出現(xiàn)陽痿。17脊髓損傷及定位5、脊髓圓錐（S3~5和尾節(jié)）支配下肢運動的神經(jīng)來自腰膨大，故脊髓圓錐損害無雙下肢癱瘓，也無錐體束征。肛門周圍和會陰部感覺缺失，呈鞍狀分布，肛門反射消失和性功能障礙。髓內病變可出現(xiàn)分離性感覺障礙。脊髓圓錐為括約肌功