骨科醫(yī)療糾紛防范和處置培訓(xùn)課件

骨科醫(yī)療糾紛防范和處置目錄前言骨科醫(yī)療糾紛特點(diǎn)骨科醫(yī)療糾紛具體表現(xiàn)骨科醫(yī)療糾紛防范2骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)（1）骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高骨科醫(yī)療糾紛在時(shí)間上具有延續(xù)性骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生的環(huán)節(jié)多，防范與處理的難度大3骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高（2）2005年省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定113例中，69例被鑒定為醫(yī)療事故，其中產(chǎn)科醫(yī)療事故率最高，骨科醫(yī)療糾紛最多。糾紛科室：骨科、婦產(chǎn)科、普外科為高發(fā)科室，神經(jīng)外科、急診科、心內(nèi)科為相對高發(fā)科室。事故率：產(chǎn)科事故率最高，達(dá)70％多；醫(yī)療糾紛數(shù)量：骨科醫(yī)療糾紛最多；發(fā)生事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多，企業(yè)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也占有相當(dāng)大的比例。4骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高（3）哈市醫(yī)學(xué)會(huì)于２００３年３月５日受理了第一例醫(yī)療事故鑒定。截至目前，共受理案件２８０例，其中投訴有關(guān)整骨、婦產(chǎn)科方面的案例約占總數(shù)的三成。5骨科醫(yī)療糾紛防范和處置醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)有沒有相應(yīng)的診療科目－醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)師的資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證特殊崗位證醫(yī)師外出會(huì)診vs.醫(yī)師走穴《醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定》法律風(fēng)險(xiǎn)患方律師“三步曲”違規(guī)易被認(rèn)定為醫(yī)療侵權(quán)而賠償因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償非法行醫(yī)6骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科執(zhí)業(yè)資格糾紛案例2006年初，時(shí)年49歲的北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫(yī)院門診接受保守治療。1月18日，其X光檢查結(jié)果顯示：腰椎骨關(guān)節(jié)病、腰4-5椎間盤病變、腰4椎體Ⅰ度滑脫伴峽部裂。1月23日，醫(yī)院為其行腰椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手術(shù)很順利。1月31日凌晨死亡。7骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科糾紛的具體表現(xiàn)（病史采集不充分）問診不到位，沒有采集到必要的診治信息詢問到的情況要如實(shí)記載不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性病歷記錄編造病史涉及商業(yè)保險(xiǎn)的高血壓患者10年高血壓病史編造病史的可能原因8骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科糾紛的具體表現(xiàn)（體檢不仔細(xì)）體格檢查不細(xì)或者不到位，不能充分發(fā)現(xiàn)患者的疾病體征雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄利用X線診斷骨科疾患，有些骨折必須在特殊位置投照方可顯影，有些骨病在早期并無放射學(xué)表現(xiàn)，極易導(dǎo)致漏診或誤診。案例某患者骨盆髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位，此類損傷極易累及坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，由于接診醫(yī)生未仔細(xì)檢查病人就在病史中記載雙下肢感覺未見異常，患者手術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀并將醫(yī)院起訴，法院最后認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。9骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（診斷）輔助檢查風(fēng)險(xiǎn)告知不到位，發(fā)生損害或者誤診引發(fā)糾紛缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單輔助檢查相關(guān)費(fèi)用的告知輔助檢查對患者健康造成損害或者可能產(chǎn)生的并發(fā)癥告知輔助檢查存在的通病——檢查手段的局限性不注意告知，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)診存在的問題及法律風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)有問題（診斷不清，治療無效，病情危重）應(yīng)當(dāng)會(huì)診醫(yī)學(xué)是一門思維科學(xué)會(huì)診可以帶來諸多好處，最大的好處是對患者有利，對醫(yī)師可以有效規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)10骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（診斷）診斷結(jié)論武斷，沒有給自己留有必要的回旋余地初步診斷、印象診斷醫(yī)囑一定要有隨診要求北京協(xié)和醫(yī)院朱令令鉈中毒案骨科誤診漏診糾紛誤診是結(jié)果，不能拿來判斷醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)及責(zé)任“倒霉的醫(yī)生看病頭，幸運(yùn)的醫(yī)生看病尾”從醫(yī)療過程來判斷誤診的醫(yī)方責(zé)任11骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科漏診案例某醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診一摔傷老年患者，來院是主訴“摔傷，左胯部疼痛”，接診醫(yī)師予以拍攝左髖部X線片，左髖、左股骨上段均未見異常，患者回家。3個(gè)月后患者家屬將患者帶來醫(yī)院，稱患者回家后一直存在左腿部疼痛，因醫(yī)院說沒事所以沒有再就醫(yī)，但一個(gè)月前到其他醫(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)做股骨下段粉碎性骨折，要求首診的某醫(yī)院賠償。12骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科漏診案例討論在一些復(fù)合傷的病例中，常常因?yàn)榛颊邠p傷較多尤其是接診早期為了搶救患者生命而漏診骨折，或者是骨科收治患者后誤診其他科疾病,或者對骨折引起的神經(jīng)血管損傷漏診本例需要注意患者是否在回家后再次發(fā)生骨折處理對患者重新拍片，對骨折時(shí)間進(jìn)行鑒定患者最初就診的病歷是重要的維權(quán)證據(jù)，其中主訴、現(xiàn)病史、檢查、離院醫(yī)囑等13骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（術(shù)前準(zhǔn)備）術(shù)前準(zhǔn)備不充分術(shù)前檢查是否到位術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)術(shù)前談話術(shù)前麻醉訪視術(shù)前交代（禁食禁飲）術(shù)前相關(guān)文件簽字（手術(shù)同意書、醫(yī)療器械同意書、麻醉同意書）14骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（適應(yīng)證）不嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證就外科手術(shù)而言，適應(yīng)證和禁忌證就是對這種規(guī)律的理論表述。符合適應(yīng)證而無禁忌證的手術(shù)才能起到促進(jìn)疾病恢復(fù)，從而達(dá)到治愈的目的，給患者帶來好處。案例患者沙某，在某醫(yī)院診斷頸椎間盤突出、椎管狹窄“行膠原酶溶解術(shù)”，術(shù)后發(fā)生高位截癱，鑒定認(rèn)為，患者頸椎間盤突出伴有椎管狹窄，同時(shí)合并重癥肺結(jié)核，一側(cè)肺損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該例的手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)，鑒定為事故。15骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)時(shí)機(jī)）選擇手術(shù)時(shí)機(jī)直接決定手術(shù)效果，即使相同部位骨折，由于年齡、傷力大小、軟組織條件、全身情況不同，醫(yī)生會(huì)選擇不同時(shí)段手術(shù)，自然就可能出現(xiàn)先入院者后手術(shù)、后入院者先手術(shù)的情況，偶然有患者不理解而誤認(rèn)為醫(yī)生故意延誤手術(shù)時(shí)間。16骨科醫(yī)療糾紛防范和處置案例劉某，男，56歲。因頭面部拳擊傷左眼視物不清急診來院。眼科……入院第二天CT提示鼻骨骨折。于入院后第6天復(fù)位骨折，目前鼻外形仍有側(cè)偏患方提出了，鼻骨骨折復(fù)位不及時(shí)，效果不理想17骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)操作）治療操作違反診療規(guī)范患者，女，72歲，因“右肩部外傷后疼痛，不敢活動(dòng)2小時(shí)”就診，拍片后診斷：右肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。給予局麻足蹬法復(fù)位，透視復(fù)位成功。予右上肢吊帶固定回家。20天后活動(dòng)受限伴疼痛，復(fù)查，未行特殊檢查。1個(gè)月后再次就診，訴右肩疼痛加重，活動(dòng)受限，X線示：右肱骨近端粉碎性骨折，肱骨頭脫位，成角，右肱骨大結(jié)節(jié)游離。3天后到另一家醫(yī)院檢查：右肩、右上肢腫脹，右肩部壓痛，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，可捫及骨擦感。18骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)方式選擇）手術(shù)方式選擇中醫(yī)骨傷手術(shù)方式PK西醫(yī)骨科手術(shù)方式案例李××因右前臂摔傷致骨折，到被告醫(yī)院就診，診斷為右前臂雙骨折，并住院。X線片示：右尺橈骨中段骨折，骨折線呈橫行，斷端重疊移位，向掌側(cè)成角。處理：即刻在病房透視下行右側(cè)尺橈骨骨折閉合復(fù)位，夾板外固定術(shù)。5天后出院。10天后復(fù)查發(fā)現(xiàn)沒有接上，遂轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院，診斷為“陳舊性骨折”，已經(jīng)延誤時(shí)間，不能手法復(fù)位，只能切開復(fù)位，進(jìn)行了手術(shù)。19骨科醫(yī)療糾紛防范和處置案例分析意見前臂尺橈骨雙骨折后，在治療上可以選擇保守治療，但是如果效果不理想，最終還是可能要作切開復(fù)位。也可以直接選擇手術(shù)切開復(fù)位。作為手法復(fù)位，要注意隨時(shí)觀察骨折的情況是否有變化，有變化之后可以調(diào)整。4月20日的片子情況較差。但是醫(yī)師在這個(gè)時(shí)候不立即調(diào)整復(fù)位的情況也是正確的。因?yàn)橛熊浗M織水腫存在，此時(shí)復(fù)位只會(huì)適得其反。引起骨折復(fù)位后移位的因素很多，可以是水腫組織消腫后引起，也可以是兒童活動(dòng)時(shí)引起傷后2～3周后加墊整復(fù)是可行的，也符合醫(yī)學(xué)常規(guī)。“已經(jīng)耽誤治療時(shí)機(jī)，不可能再作手法復(fù)位，只能作手術(shù)切開復(fù)位”的說法沒有道理也沒有根據(jù)。20骨科醫(yī)療糾紛防范和處置因后續(xù)糾紛引發(fā)的糾紛診斷證明書書寫不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛創(chuàng)傷骨科患者大多伴有事故責(zé)任糾紛和保險(xiǎn)理賠，診斷證明書是其重要的法律依據(jù)和理賠依據(jù)。其對傷情的判定(診斷)、下一步的治療、是否需要專人護(hù)理、是否需要全休及全休的時(shí)間、應(yīng)注意的事項(xiàng)等要素應(yīng)實(shí)事求是準(zhǔn)確填寫，否則，易引起患者或事故責(zé)任方的異議，引發(fā)糾紛?；挤浇?jīng)常要求寫因果關(guān)系、造成殘廢、需專人陪護(hù)、無法從事原工作等21骨科醫(yī)療糾紛防范和處置開具診斷證明等醫(yī)學(xué)文書的要求《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。在法律的原則下方便患者，內(nèi)容盡可能詳細(xì)、具體，復(fù)合患者的訴訟要求。注意重復(fù)賠償問題傷殘賠償金vs.后康復(fù)續(xù)治療費(fèi)肇事方賠償后又找醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠22骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)效果）術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉不規(guī)范，出院后復(fù)查不及時(shí)引發(fā)醫(yī)療糾紛系統(tǒng)規(guī)范的功能鍛煉是骨損傷患者醫(yī)療康復(fù)過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。因醫(yī)師沒有實(shí)施科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)，加之患者因懼怕疼痛往往不能很好予以配合，而醫(yī)務(wù)人員又督導(dǎo)不力，亦或患者出院后沒有嚴(yán)格按醫(yī)師指導(dǎo)去做、復(fù)檢又不及時(shí)等原因出現(xiàn)功能障礙或骨折愈合不良時(shí)，患者便以手術(shù)沒做好為由向醫(yī)方提出異議，引發(fā)糾紛。23骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)效果）手術(shù)效果不滿意案例某男性患者，81歲，主因“雙手麻木伴行走不穩(wěn)4年余，加重半月”，診斷頸椎病，保守治療無改善，遂行手術(shù)治療，在全麻下行“頸椎后路C4-C6單開門椎管成形術(shù)”。但手術(shù)后患者不能再站立。但醫(yī)院的病歷一直記載：四肢肌力正常、肌張力正常。而患者出院后2個(gè)月到另一家醫(yī)院，病歷記載：術(shù)后雙下肢活動(dòng)不利加重，不能翻身、行走，二便失禁。24骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)二次手術(shù)或取內(nèi)固定時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)確引發(fā)醫(yī)療糾紛因手術(shù)對神經(jīng)的副損傷或組織粘連壓迫周圍神經(jīng)、血管引起肌肉萎縮而沒有及時(shí)行松解術(shù)，或取內(nèi)固定時(shí)機(jī)把握不當(dāng)，造成愈合不理想的，患者往往以延誤治療提出異議，引發(fā)糾紛。25骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)不盡責(zé)任心發(fā)生的醫(yī)療糾紛2009年11月11日某患者在家不慎摔傷右腿，次日被送到了通城縣某醫(yī)院。經(jīng)檢查，患者被確診為“右股骨粗隆間骨折”。醫(yī)院對患者做了牽引等前期治療，最后醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)，為老人進(jìn)行手術(shù)，在患部植入鋼板以作固定。17日上午10時(shí)30分，趙榮彬被推入手術(shù)室，歷經(jīng)2個(gè)多小時(shí)的手術(shù)后回到病房。按照家屬事先與院方溝通的治療方案，老人的右腿骨折處將被植入一塊5000多元的鈦合金鋼板以作固定。術(shù)后，趙昌年感覺不對勁：父親是右腿骨折進(jìn)行手術(shù)，但右腿沒有任何進(jìn)行過手術(shù)的跡象，反而是原本健康的左腿被打上了厚厚的石膏繃帶等物。26骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科并發(fā)癥參見的容易引起糾紛的骨科并發(fā)癥麻醉意外深經(jīng)脈血栓骨折不愈合術(shù)后感染骨筋膜室綜合征并發(fā)癥是否承擔(dān)責(zé)任強(qiáng)調(diào)難以避免的并發(fā)癥不承擔(dān)責(zé)任《侵》第60條第三項(xiàng)：限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的法諺云：法律不強(qiáng)人所難27骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科并發(fā)癥骨筋膜室綜合征案例某患者因車禍損傷致脛膝骨開放性骨折，疼痛、腫脹而入院的病例中，醫(yī)生在行脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫(yī)生未作認(rèn)真檢查就告知病人為手術(shù)切口疼痛，在第二天患者出現(xiàn)了足趾青紫后，才打開石膏并切開減壓，但己喪失早期最佳機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。作為一名骨科醫(yī)師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨折的臨床常見并發(fā)癥本應(yīng)被預(yù)見并加以防范，而本例中的醫(yī)生未能預(yù)見，也沒有對可能發(fā)生的小腿骨筋膜室綜合征采取防范措施，在手術(shù)后又疏于觀察，故構(gòu)成了醫(yī)療過失。28骨科醫(yī)療糾紛防范和處置并發(fā)癥難以避免如何認(rèn)定？由鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定鑒定認(rèn)定的依據(jù)病歷+當(dāng)事人陳述該盡的義務(wù)盡到?jīng)]有？術(shù)前是否預(yù)計(jì)到該并發(fā)癥術(shù)中是否采取措施避免該并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、及時(shí)救治救治的醫(yī)療手段是否符合常規(guī)29骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（1）骨科手術(shù)涉及大量術(shù)后人體組織標(biāo)本，對這些標(biāo)本如何處理？案例：某糖尿病患者截肢術(shù)后標(biāo)本糾紛某患者因糖尿病致左下肢壞死無法保留，遂到某三甲醫(yī)院行手術(shù)切除，手術(shù)順利，術(shù)后患者家屬要求醫(yī)院將切下的患者下肢帶回家，被醫(yī)院拒絕而發(fā)生糾紛30骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（2）手術(shù)同意書中增加以下條款以杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生：手術(shù)切下的比較大的人體標(biāo)本所有權(quán)歸患者，但如果患者患有傳染性疾病可能造成傳染病傳播的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理，并按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。經(jīng)查患者未患有傳染病的，手術(shù)標(biāo)本處理方式有兩種:(1)可由較大的手術(shù)標(biāo)本可由患者自行處置；(2)患者也可授權(quán)醫(yī)院代為處置，醫(yī)院可以按照有關(guān)規(guī)定，按醫(yī)療廢棄物處理。如患方對于手術(shù)標(biāo)本處置未予表態(tài)的，應(yīng)當(dāng)視為患者授權(quán)醫(yī)院對手術(shù)標(biāo)本按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。對于本人的手術(shù)標(biāo)本，本人自愿選擇以上第＿種處置方式。31骨科醫(yī)療糾紛防范和處置患者死亡病例的處理這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)比較高糾紛防范策略及時(shí)書寫相應(yīng)的病歷告知及實(shí)施病歷封存告知患者家屬尸體解剖事項(xiàng)32骨科醫(yī)療糾紛防范和處置尸體解剖重要性的告知與記錄（1）尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷κw解剖具有天然的知識(shí)上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。33骨科醫(yī)療糾紛防范和處置尸體解剖重要性的告知與記錄（2）第一種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬對死因提出異議，或者當(dāng)時(shí)發(fā)生了醫(yī)療糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知尸體解剖的義務(wù)告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限尸體解剖的重要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄，或者印制格式化的《尸體解剖告知書》34骨科醫(yī)療糾紛防范和處置尸體解剖重要性的告知與記錄（3）患者在醫(yī)院內(nèi)死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫(yī)療鑒定的實(shí)施，如何補(bǔ)救？患者在院內(nèi)死亡，醫(yī)院有告知缺陷，患方不認(rèn)可死因診斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學(xué)性其他資料印證診斷，如病歷35骨科醫(yī)療糾紛防范和處置尸體解剖重要性的告知與記錄（4）第二種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬?zèng)]有對死因提出異議，當(dāng)時(shí)也未發(fā)生了醫(yī)療糾紛，家屬將患者尸體處理死因不明的舉證應(yīng)當(dāng)在患方《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第18條規(guī)定了尸檢內(nèi)容，公開的法律應(yīng)當(dāng)視為患方知悉少數(shù)法院判決采用證據(jù)持有容易度理論加以判斷應(yīng)對策略恢復(fù)或者修改死亡通知書36骨科醫(yī)療糾紛防范和處置×××醫(yī)院患者死亡通知書患者×××家屬：患者×××于××××年×月×日×?xí)r×分，因（疾病診斷）在我院經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)衛(wèi)生部《尸體解剖規(guī)則》的要求，建議患者家屬對患者遺體做病理解剖，以明確病理診斷；如患方?jīng)]有明確表態(tài)，視為放棄解剖。 特此告知×××醫(yī)院××××年×月×日37骨科醫(yī)療糾紛防范和處置尸體解剖重要性的告知與記錄（5）第三種情況：患者出院時(shí)沒有死亡，出院后死亡，家屬將患者尸體處理，后找醫(yī)院發(fā)生糾紛患者家屬須承擔(dān)死因不明的責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定中，應(yīng)當(dāng)提出足以與患方提出的死因診斷相對抗的診斷，導(dǎo)致鑒定陷入困難，難以進(jìn)行。38骨科醫(yī)療糾紛防范和處置患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，錄音，第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效哪些病歷文書需要患方簽字（55）《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。39骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療器械糾紛（1）在過去的35年里，骨科己進(jìn)入一個(gè)機(jī)械化的時(shí)代。用各種內(nèi)置物來治療骨與軟組織的損傷及骨病己越來越普遍，這些產(chǎn)品使用惰性材料以達(dá)到生物愈合，恢復(fù)組織功能。無疑，由于越來越多地使用內(nèi)置產(chǎn)品，二次手術(shù)的幾率也相應(yīng)增多。斷裂、松動(dòng)、不愈合、磨損以及感染、栓塞是常見的并發(fā)癥。因此，產(chǎn)品的質(zhì)量就成了制約生產(chǎn)廠家發(fā)展的重要因素，同時(shí)也深深地影響著參與設(shè)計(jì)和使用該產(chǎn)品的醫(yī)生們。40骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療器械糾紛（2）第59條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。41骨科醫(yī)療糾紛防范和處置案例某男，16歲，踢球踩空摔傷后右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)障礙21小時(shí)。診斷：右膝關(guān)節(jié)髕骨脫位后關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：右膝關(guān)節(jié)鏡檢，骨折切開復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)。清理游離碎骨片、積血，將最大碎骨片植回股骨外側(cè)髁缺損處；用細(xì)克氏針固定（可吸收釘固定+2枚外科螺釘固定）。關(guān)節(jié)沖洗26天出院。關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織壞死導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)纖維化，關(guān)節(jié)僵直。42骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療器械糾紛（3）產(chǎn)品責(zé)任是一種嚴(yán)格責(zé)任（無過錯(cuò)責(zé)任）醫(yī)療用品責(zé)任往往是產(chǎn)品責(zé)任與醫(yī)療損害責(zé)任混合本條制定的目的主要是解決“齊二藥”事件中當(dāng)事人維權(quán)難的問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)與廠家、商家承擔(dān)連帶責(zé)任醫(yī)療物品缺陷誰來舉證——患方43骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科醫(yī)療器械糾紛（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中注意加強(qiáng)醫(yī)療用品管理，從采購、進(jìn)出庫房、臨床應(yīng)用、事后處理，每一個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理保留必要的文件和憑證必要時(shí)對醫(yī)療用品予以保留、封存參照《條例》第17條規(guī)定操作訴訟中注意點(diǎn)要求追加被告、第三人摘清醫(yī)療過錯(cuò)44骨科醫(yī)療糾紛防范和處置患者隱私權(quán)及維護(hù)醫(yī)院侵犯患者隱私權(quán)的案例患者隱私權(quán)的概念患者隱私權(quán)的范圍身體相關(guān)的隱私生活相關(guān)的隱私患者隱私權(quán)保護(hù)的難度醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵犯患者隱私權(quán)，泄露患者個(gè)人信息，將可能面臨“三維立體”責(zé)任45骨科醫(yī)療糾紛防范和處置如何防止病人隱匿門診病歷門診病歷兩種形式并存掛號：所有病人就診須有病歷售出的門診病歷手冊須加蓋當(dāng)日戳分診須蓋分診戳，并有時(shí)間和科別醫(yī)師接診須寫病歷，即使掛錯(cuò)號、復(fù)診開藥也不例外門診病歷制度公開，接受社會(huì)監(jiān)督基礎(chǔ)醫(yī)院可以在“門診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及診療情況見患者自帶病歷手冊”47骨科醫(yī)療糾紛防范和處置骨科病房管理中的糾紛患者行動(dòng)不便，長期臥床引發(fā)的一系列問題案例：某骨折遷延不愈患者被強(qiáng)奸案某中年女性患者，因骨折到某醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出院，但不能如期愈合，后與醫(yī)院發(fā)生糾紛，家屬將病人拋棄在醫(yī)院不管，醫(yī)院長期對其進(jìn)行治療和護(hù)理。但后來該病人意外懷孕，提出在病房住院期間被其他病人的陪床家屬強(qiáng)奸。48骨科醫(yī)療糾紛防范和處置醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛防范策略加強(qiáng)醫(yī)患溝通切實(shí)履行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知結(jié)合侵權(quán)責(zé)任法的新規(guī)定新要求講解執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范49骨科醫(yī)療糾紛防范和處置加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛一個(gè)臨床醫(yī)師與患者家屬的故事影響溝通的關(guān)鍵因素——時(shí)間50骨科醫(yī)療糾紛防范和處置特魯多醫(yī)生的墓志銘Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。51骨科醫(yī)療糾紛防范和處置52骨科醫(yī)