多囊卵巢綜合征中西醫(yī)結(jié)合診斷體系的建立樣本

多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是當(dāng)前臨床常用難治性婦科疾病。約占育齡婦女5%～10%，閉經(jīng)病例中25%是由本病引起。PCOS患者發(fā)生2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、動脈粥樣硬化、心肌梗死，以及妊娠高血壓綜合征等風(fēng)險明顯增長；若長期患本病甚至并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。這些疾病不但僅涉及月經(jīng)、生育問題，還涉及遠期代謝并發(fā)癥，甚至惡性腫瘤。PCOS各種癥狀嚴重影響婦女生活質(zhì)量，已成為臨床和基本研究中備受關(guān)注疾病之一［13］。中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系對于本病均有一定結(jié)識，如何在臨床上發(fā)揮兩者優(yōu)勢，建立中西醫(yī)結(jié)合診斷體系變得尤為重要?，F(xiàn)依照臨床及關(guān)于文獻報道，總結(jié)如下。1中醫(yī)診斷1.1臟腑辨證中醫(yī)對PCOS較為系統(tǒng)研究報道始見于20世紀80年代初期。中醫(yī)學(xué)雖無PCOS這一病名，但依照其癥狀體現(xiàn)，與“月經(jīng)失調(diào)”、“閉經(jīng)”、“不孕”等有相似之處。1.1.1腎虛先天稟賦局限性，或房事不節(jié)，或驚恐傷志，或早婚多產(chǎn)，損傷腎氣，腎氣局限性，生精化氣生血功能局限性，沖任虧虛，血海不能準時滿溢或滿溢不多，遂致月經(jīng)后期，量少，甚至閉經(jīng)或沖任虛衰，胞脈失于溫煦，不能攝精不孕而致不孕。陳氏［4］以為腎陽局限性不能溫煦脾陽，脾陽不振則運化失調(diào)，聚而成痰。脾腎陽虛不能生化精血為天癸，則沖不盛，任不通，諸經(jīng)之血不能匯集沖任而下，乃成閉經(jīng)而不孕。朱氏［5］以為腎—天癸—沖任平衡是月經(jīng)來潮及受孕必要條件。而PCOS病機與腎虛密切有關(guān)。俞氏［6］以為，中醫(yī)“腎為先天之本，腎主生殖，腎生髓……腦為髓之海，腎為作強之官，出技巧”理論，闡明腎與情緒、思維、腦、生殖以及基因體現(xiàn)有關(guān)。在閉經(jīng)中有“留飲窒塞，是以經(jīng)血不行，兼之腎陽局限性，不能化氣，而痰乃能占據(jù)胞宮(指卵巢、輸卵管、子宮)”。陽有余，陰局限性，軀體脂滿閉經(jīng)等提示腎陰虛、腎陽虛、痰瘀(多囊卵巢、肥胖)與閉經(jīng)關(guān)系。1.1.2肝郁化火女子以肝為先天，以血為用，氣之有余，血之局限性。素性憂郁，情志不暢或易怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，郁久化火，濕熱互結(jié)，阻滯氣機，氣血不和，沖任失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，不孕或痤瘡多毛等。鄭氏［7］以為肝體陰而用陽，血為陰，氣為陽，如肝血局限性則影響沖任血海調(diào)節(jié)充盈，肝血局限性則陽氣偏亢，郁結(jié)化火；肝為風(fēng)木之臟，易橫逆克土，則脾胃受制，遠化失司，痰濕脂膜積聚，以致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、多毛痤瘡、體胖豐盛。1.2痰濕阻滯素體肥胖或恣食膏粱厚味，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛痰濕內(nèi)生，或腎陽虛，氣化失司，水液代謝失常，濕聚成痰，痰濕脂膜下注，壅塞沖任，氣血運營受阻，血海不能準時滿溢，遂致月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)；或沖任失司，軀脂滿溢，閉塞胞宮，而致不孕；或痰濕脂膜積聚體內(nèi)蘊結(jié)，而致體胖多毛?！瘪R氏［8］以為本病為本虛標實證。病本在腎，兼見肝火，脾濕，瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致本病發(fā)生。徐氏［9］將本病概括為痰濕阻滯而致。以為諸經(jīng)之血不能匯集于沖任而下，形成月經(jīng)。與臨床觀測PCOS伴有肥胖癥報道極為近似。1.3血瘀“五臟之傷，窮必及腎”、“久病致瘀”，故這些病因可導(dǎo)致腎虛與血瘀相兼病機，繼而浮現(xiàn)腎虛血瘀證。若腎氣虧虛，推動無力，則脈道澀滯而成血瘀。倪氏［10］以為，腎虛天癸遲至，阻塞沖任，胞脈不暢，血行瘀滯。故腎虛血瘀是本病兩個重要中醫(yī)病機。2西醫(yī)診斷2.1輔助檢查2.1.1盆腔超聲檢查首選陰道超聲，可見卵巢體積增大，四周或散在10個以上直徑不大于10mm囊性構(gòu)造，并伴卵巢間質(zhì)增生(超過卵巢體積25%)。但是也有某些婦女，癥狀典型卻沒有超聲下卵巢異常，這也許與超聲敏感性關(guān)于。還要強調(diào)是，多囊卵巢也可出當(dāng)前正常婦女或患其她病婦女身上［11］。2.1.2激素測定診斷PCOS需要測量血17羥孕酮、促甲狀腺素、泌乳素（PRL）排除先天性腎上腺增生癥、甲狀腺異常、高泌乳素血癥以及柯興氏綜合征。血雄激素測定是有必要，睪酮有升高，性激素結(jié)合蛋白(SHBG)減少。雌激素水平多相稱于早中卵泡期水平，無周期性變化。黃體成素（LH）升高，并較恒定維持在卵泡期水平，促卵泡生成素（FSH）則在卵泡初期水平，LH/FSH>2～3。2.1.3血糖測定糖耐量實驗是有必要。有學(xué)者建議從血糖水平和胰島素水平算出一種評估胰島素抵抗指標或一種胰島素敏感性定量指標［12］。2.1.4血脂狀況甘油三脂和HDL是應(yīng)當(dāng)監(jiān)測。2.1.5其她檢查腹腔鏡，CT，MRI普通不采用，宮內(nèi)膜活檢和宮腔鏡可用于不明因素陰道流血。2.2診斷原則當(dāng)前無統(tǒng)一診斷原則，臨床慣用有如下幾種：2.2.1美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)于1990年頒布原則①月經(jīng)紊亂和無排卵。②臨床和/或?qū)嶒炇覚z查提示高雄激素體現(xiàn)。③無高泌乳素血癥或甲狀腺疾病。④無遲發(fā)先天性腎上腺增生。⑤無柯興氏綜合征［13］。2.2.2世界原則歐洲人類生殖、胚胎學(xué)研究中心和美國生殖醫(yī)學(xué)會1月頒布共同原則有如下指標中任何兩項就可診斷為PCOS：①超聲診斷多囊卵巢。②臨床體現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查提示雄激素過高。③月經(jīng)紊亂和無排卵［11］。2.2.3國內(nèi)慣用原則①月經(jīng)異常。②血LH/FSH>2～3和/或睪酮水平升高。③和/或雄烯二酮水平升高。④雌二醇水平相稱于中卵泡期水平。⑤B超檢查可見卵巢體積增大，包膜回聲增強，卵巢四周散在各種(≥10個)囊性卵泡，直徑2～8mm，間質(zhì)回聲增強。嚴格診斷原則，應(yīng)具以上3項方可診斷為PCOS。查血激素水平，應(yīng)在取血前3月未用或任何激素類藥物，于月經(jīng)3～5d清晨取血。閉經(jīng)患者，在B超查未見優(yōu)勢卵泡(直徑≥10mm)時取血［12］。2.2.4PCOS國際協(xié)作構(gòu)成立，并制定了“PCOS鹿特丹診斷原則”擬定了PCOS診斷原則為如下3項中存在2項，即：①稀發(fā)排卵或無排卵。②高雄激素血癥或高雄激素臨床體現(xiàn)(如多毛、痤瘡等)。③超聲檢查在月經(jīng)周期或黃體酮撤退后出血3～5d進行，顯示雙側(cè)卵巢均有≥12個且直徑2～9mm小卵泡，即卵巢多囊樣變化，和(或)卵巢體積增大(每側(cè)>10mL，卵巢體積=0.5×長cm×寬cm×厚cm)［14］。2.2.5臨床原則中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組在重慶召開“多囊卵巢綜合征診斷和治療”研討會，指出當(dāng)前推薦使用于國內(nèi)人群高雄激素性痤瘡特點為復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位；多毛特點為上唇、下頜、乳暈周邊、下腹正中線等部位浮現(xiàn)粗硬毛發(fā)；高雄激素生物化學(xué)指標涉及總睪酮、游離睪酮指數(shù)［游離雄激素指數(shù)(FAI)：總睪酮/SHBG濃度×100］或游離睪酮高于實驗室正常參照值等，這些規(guī)定細化重要為以便臨床應(yīng)用。3中西醫(yī)結(jié)合診斷3.1中醫(yī)證候與PCOS病理變化關(guān)系3.1.1肝腎陰虛型鏡下見卵巢皮質(zhì)表層纖維化，皮質(zhì)下見許多不同發(fā)育階段濾泡和閉鎖濾泡，浮現(xiàn)囊性濾泡或濾泡囊腫。前者卵泡襯覆增生黃素化卵泡內(nèi)膜細胞，內(nèi)層顆粒細胞數(shù)量減少或不減少，某些病例間質(zhì)內(nèi)見黃素化卵泡膜細胞巢，偶見到黃體、白體。3.1.2脾腎陽虛型鏡下見卵巢皮質(zhì)表層纖維化，皮下見各發(fā)育階段卵泡，并襯覆明顯增生黃素化卵泡內(nèi)膜細胞，內(nèi)層顆粒細胞多呈萎縮狀，內(nèi)卵泡膜細胞層次增多，間質(zhì)區(qū)增寬，卵巢膠原組織增多。偶見或不見黃體、白體。3.1.3氣郁犯肺型鏡下見卵巢皮質(zhì)表層纖維化，厚度明顯增長，各發(fā)育階段卵泡較前少見，卵巢組織膠原增多，間質(zhì)增生明顯，膠原纖維較正常粗。亦可見到黃素化卵泡膜細胞巢。不見黃體、白體。3.1.4肝腎陰虛型具早中期變化，脾腎陽虛型具中晚期變化，氣郁犯肺型具晚期變化。3種中醫(yī)辨證型分別相應(yīng)各期病理形態(tài)變化［15］。3.2中西醫(yī)病證結(jié)合診斷PCOS結(jié)識當(dāng)前關(guān)于PCOS中醫(yī)辨證規(guī)范和療效評價研究尚處在開始階段，分析近年來中醫(yī)治療本病文獻，證型重要涉及：腎虛、痰濕、血瘀；或腎虛痰濕，或腎虛血瘀，或脾虛痰濕、肝郁氣滯等。關(guān)于中醫(yī)對PCOS有關(guān)治療機制、證候、證型分布規(guī)律及辨證規(guī)律等均未進一步研究。有初步研究表白補腎化瘀能通過內(nèi)分泌、卵巢局部生長因子、全身性抑制炎性因子等角度切入卵泡發(fā)育、促卵泡優(yōu)勢化，卵泡成熟、基質(zhì)降解，誘發(fā)局部類炎癥反映，從而使排卵成功。3.2.1中醫(yī)證候與激素水平關(guān)系PCOS患者中中醫(yī)辨證屬寒腎陽虛型與痰濕型，LH水平未明顯升高，也許與LH“陽”激發(fā)和溫煦作用局限性或受到抑制關(guān)于；腎陰虛型、肝郁型及血瘀型LH較正常對照組明顯升高，也許因或虛或郁或瘀使陰陽不能和調(diào)，“陽”呈現(xiàn)虛性或?qū)嵭陨哧P(guān)于。同步，寒證者形態(tài)豐盛者多，非肥胖比肥胖者LH升高明顯，PCOS患者胰島素抵抗指數(shù)異常也以寒證者即肥胖者多見，與PCOS肥胖者較非肥胖者發(fā)生IR幾率高規(guī)律相似。肝郁組氣機郁滯，故有類似“氣”作用PRL水平較對照組明顯升高，且PRL與LH/FSH存在正有關(guān)，這與“氣”與“陽”關(guān)系是相近［16］。研究發(fā)現(xiàn)，不同證候類型（腎虛、肝郁、痰阻）患者血清中雌激素水平和胰島素抵抗限度具備差別。3.2.2中藥對卵巢局部調(diào)控因子作用中藥當(dāng)歸、川芎、菟絲子等藥物對基質(zhì)降解具備重要作用，對PCOS卵泡被膜纖維化增生也許起對抗作用。并且藥物成分多具有黃酮類成分，已知某些黃酮類成分具備植物性雌激素樣活性，益母草也具備促卵泡發(fā)育、排卵作用，植物性雌激素通過多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌作用，甚至拮抗體內(nèi)高性激素狀態(tài)，還可以調(diào)節(jié)中樞及外周生殖軸功能，調(diào)節(jié)能量失衡(變化)和性腺功能低下［17］。中藥在卵巢局部調(diào)控因子方面研究正逐漸豐富，在臨床研究同步增長了不少實驗研究。華苓等［18］采用名老中醫(yī)柴松巖主任驗方(菟絲子、車前子、杜仲等對證屬脾腎陽虛型閉經(jīng)患者進行治療，并通過動物實驗發(fā)現(xiàn)上述中藥可以明顯減少大鼠血清胰島素水平，增長大鼠卵巢卵泡壁顆粒細胞層及黃體數(shù)，對受損細胞器具備修復(fù)作用。李曉燕等［19］研究中顯示，淫羊藿中提取淫羊藿苷，通過抑制抑制因子B分泌減少對胰島素以及糖代謝影響，從而減少胰島素抵抗發(fā)生。何麗等［20］發(fā)現(xiàn)陳皮、黨參等可以提高營養(yǎng)性肥胖大鼠胰島素敏感指數(shù)，減少脂肪細胞A表達,起到改進肥胖繼發(fā)糖代謝紊亂作用。郝琦蓉等［21］發(fā)現(xiàn)澤蘭、瓦楞子、赤芍、白芍、甘草等使大鼠體重及血中瘦素水平都明顯下降。綜上所述，當(dāng)前已經(jīng)初步建立了以中醫(yī)辨證論治為指引有關(guān)證候及西醫(yī)以生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)為指引診斷體系，兩者已有了一定限度交融，隨著中西醫(yī)結(jié)合理論和實踐不斷發(fā)展，更進一步研究建立一套既符合基本理論又易于在臨床應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合PCOS診斷體系具備重要意義，中西醫(yī)學(xué)科之間協(xié)作，互通有無，建立一種網(wǎng)絡(luò)連接、協(xié)作開放、資源成果共享PCOS完整評價體系成為也許。參照文獻：1金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀測[J];廣東醫(yī)學(xué);1997年10期2董新亭,李衛(wèi)莉,馬秀華;自擬粉刺消治療痤瘡126例[J];中華人民共和國中醫(yī)藥科技;1999年06期3查旭山,陳修飏;尋常痤瘡治療體會[J];江西中醫(yī)藥;4張懷亮,譚正輝,孫葉梅,李梅,俞玉芳,韓峰;3003例痤瘡患者特性分析與控制對策[J];中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志;5劉勇,王冬梅;痤瘡藥物治療[J];臨床醫(yī)藥實踐雜志;09期6高宜云;痤瘡從肝論治[J];中醫(yī)藥臨床雜志;03期7歐其平,林維山;中西醫(yī)結(jié)合治療痤瘡[J];中華皮膚科雜志;09期8陳五一;;痤瘡辨治體會[J];世界中醫(yī)藥;9雷放;中藥熱敷治療痤瘡有效[J];新中醫(yī);10李東華;異維生素A酸治療痤瘡[J]；;1993年10期11黃燦奇;針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療青少年痤瘡臨床觀測[D];南方醫(yī)科大學(xué)；12陳志彬;中醫(yī)綜合療法對女性痤瘡患者皮膚生理指標影響研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué)；13陳傳偉;針刺干預(yù)慢性疲勞綜合征臨床及作用機理研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué)；14HamidAbdi;針刺對伊朗肥胖者體重及抗熱休克蛋白27、60、65、70影響[D];北京中醫(yī)藥大學(xué);15陳玉騏;背俞穴刺絡(luò)放血治療痤瘡臨床研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué)；1