羊水栓塞的診療和處置培訓(xùn)課件

羊水栓塞的診療和處置CausesofPregnancy-Related

DeathDuringLiveBirthinthe

UnitedStates,1991–1997

Embolism21.4%Hypertensivedisorders19.4%Hemorrhage13.4%Infection12.6%Cardiomyopathy9.7%CVA*5.3%Anesthesia1.8%AdaptedfromBergJC,ChangJ,CallaghanWM,etal.Pregnancy-relatedmortalityintheU.S.,1991–1997.Obstet

Gynecol

2003;101:289–962羊水栓塞的診療和處置病例張XX年齡23歲P1G0足月孕8：50到醫(yī)院檢查宮口已開大3cm，未破水，胎心134次/分，BP120/82mmHg，入院待產(chǎn)15:00順利娩出一女嬰，體重3200g，無窒息，3羊水栓塞的診療和處置產(chǎn)程順利15：05胎盤順利娩出，查胎盤胎膜完整，第三產(chǎn)程出血50ml，有血塊，胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素10u，BP124/80mmHg，HR76次/分，宮底臍下一指，收縮好，產(chǎn)婦精神好。查會(huì)陰Ⅱ度裂傷，陰道無裂傷，進(jìn)行會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)，4羊水栓塞的診療和處置產(chǎn)后10分鐘15：15產(chǎn)婦煩躁，述心慌,無法滿意縫合傷口，BP90/60mmHg，HR102次/分，面色略白無紫紺，但神志清，壓宮底出血100ml，有小血塊。5羊水栓塞的診療和處置產(chǎn)后20分鐘15：25查子宮時(shí)硬時(shí)軟，輪廓清楚，腹軟不脹，無壓痛，壓宮底又出血約100ml，BP80/50mmHg，HR110次/分，病人仍煩躁，開放靜脈，10%GS500ml＋催產(chǎn)素20u滴注，20u莫非氏管給藥，并按摩子宮，會(huì)陰傷口縫畢。再查產(chǎn)道無裂傷，胎盤胎膜完整，陰道仍有出血，細(xì)水長(zhǎng)流狀，BP50/30mmHg,總出血約400ml，加快點(diǎn)滴，卡孕栓1mg入肛，口服米索前列腺400μg6羊水栓塞的診療和處置產(chǎn)后35分鐘15：40查產(chǎn)婦，面色蒼白，手足涼，表情淡漠，能說話，但含糊不清，瞳孔4mm，等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，HR120次/分，心臟無雜音，呼吸音清晰，無呼吸困難表現(xiàn)，BP40/20mmHg，子宮臍上二指，出血約300ml，壓宮底流出400±m(xù)l暗紅色血，無血塊。開放第二靜脈通道，快速滴入林格氏液500ml，尿量少7羊水栓塞的診療和處置產(chǎn)后65分鐘16：10BP30/0mmHg，瞳孔5mm對(duì)光反射消失，行氣管插管人工呼吸，頸靜脈穿刺，測(cè)CVP1cmH2O，加速輸液和紅懸，陰道仍有出血，色淡無凝塊.輸入纖維蛋白原1.5g，出血繼續(xù)，＞3500ml，BP0/0mmHg，CVP0.5cmH2O。8羊水栓塞的診療和處置問題發(fā)生了什么情況？.應(yīng)該怎么做？9羊水栓塞的診療和處置產(chǎn)后1小時(shí)35分鐘考慮有羊水栓塞可能，準(zhǔn)備子宮切除。應(yīng)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇設(shè)備（除顫儀）16：40心跳呼吸停止，復(fù)蘇無效。18：00停止搶救。10羊水栓塞的診療和處置討論羊水栓塞是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一羊水栓塞在自然分娩過程中和產(chǎn)后及剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后均可發(fā)生，病情發(fā)展快，搶救難度大。所以，是麻醉醫(yī)師的基本功，熟悉其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，并有冷靜的態(tài)度全面考慮以及迅速有效的措施是搶救成功的關(guān)鍵11羊水栓塞的診療和處置羊水栓塞定義：羊水栓塞是發(fā)生在敏感病人的過敏性反應(yīng)12羊水栓塞的診療和處置羊水栓塞發(fā)病率和死亡率發(fā)病率：發(fā)生率1／8000－1／80000不等死亡率：Clark等對(duì)美國(guó)1983－1995經(jīng)嚴(yán)格羊水栓塞標(biāo)準(zhǔn)確診為羊水栓塞的46病例產(chǎn)婦,死亡率61％，存活的病人僅15％神經(jīng)系統(tǒng)未受損13羊水栓塞的診療和處置我國(guó)上海1985－1995死亡率68％加里福利亞1994-1995調(diào)查羊水栓塞死亡率26.4%14羊水栓塞的診療和處置對(duì)胎兒影響Clark等的調(diào)查顯示：病情發(fā)生時(shí)，胎兒于子宮內(nèi)者79％存活，僅39％神經(jīng)系統(tǒng)未受損15羊水栓塞的診療和處置發(fā)病機(jī)制羊水栓塞發(fā)病機(jī)制尚不清楚有些學(xué)者認(rèn)羊水中的體液因子引起了肺循環(huán)和體循環(huán)的阻力改變內(nèi)皮素和白細(xì)胞三烯被認(rèn)為是引發(fā)臨床癥狀的體液因子16羊水栓塞的診療和處置內(nèi)皮素：是高效的血管及支氣管收縮肽，羊水中的濃度在分娩時(shí)達(dá)到最高白細(xì)胞三烯：可能是一種反應(yīng)介質(zhì)，介導(dǎo)羊水栓塞時(shí)的過敏反應(yīng)17羊水栓塞的診療和處置凝血功能異常原因不明確，體外試驗(yàn)結(jié)果羊水的作用：減少全血凝結(jié)時(shí)間凝血活酶樣作用誘導(dǎo)血小板聚集；稀放血小板因子Ⅲ激活Ⅹ因子產(chǎn)生組織因子、激活補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反映18羊水栓塞的診療和處置發(fā)病機(jī)制胎兒組織暴露于母體多數(shù)病人－無作用少數(shù)病人－內(nèi)源性物質(zhì)釋放臨床表現(xiàn)取決于抗原暴露的數(shù)量個(gè)體反應(yīng)不嚴(yán)重，個(gè)別的癥狀或短期的表現(xiàn)白細(xì)胞三稀、內(nèi)皮素、補(bǔ)體激活嚴(yán)重：缺氧、心血管衰竭、死亡19羊水栓塞的診療和處置羊水進(jìn)入母體途徑子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈胎盤邊緣靜脈竇損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷。20羊水栓塞的診療和處置羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件是：胎膜已破有較強(qiáng)的子宮收縮血管開放21羊水栓塞的診療和處置病理生理第一階段主要的血流動(dòng)力學(xué)改變是肺血管痙攣和伴隨右心衰的肺動(dòng)脈高壓第二階段左室衰竭，ARDS及羊水栓塞引發(fā)的DIC、腎功能衰竭22羊水栓塞的診療和處置羊水進(jìn)入母體：有形成分栓塞肺的小血管以其強(qiáng)促凝的特性使局部血流凝結(jié)形成血栓致局部肺血管阻塞23羊水栓塞的診療和處置因迷走神經(jīng)興奮反射以及羊水中的前列腺素和血管內(nèi)皮素等物質(zhì)引起肺血管痙攣甚至阻塞而致肺動(dòng)脈高壓24羊水栓塞的診療和處置凝血功能障礙腎功能衰竭：低血壓和腎血管阻塞25羊水栓塞的診療和處置臨床表現(xiàn)典型的羊水栓塞三聯(lián)征：急性缺氧循環(huán)衰竭無明顯急性原因的凝血異常26羊水栓塞的診療和處置臨床表現(xiàn)可能有寒顫、咳嗽、發(fā)紺等，若無前期癥狀突發(fā)呼吸困難、紫紺、泡沫痰、肺部濕羅音、心率增快、血壓下降等甚至抽搐、昏迷應(yīng)慮及本病若進(jìn)入量少速度慢可表現(xiàn)為胎兒娩出后的遲發(fā)性羊水栓塞27羊水栓塞的診療和處置診斷主要靠臨床診斷Locksminth(1999)簡(jiǎn)要?dú)w納1、急性低血壓及心跳驟停2、急性缺氧3、凝血功能障礙4、無其他可以解釋的臨床表現(xiàn)5、出現(xiàn)在產(chǎn)程中或分娩手術(shù)性流產(chǎn)的30分鐘以內(nèi)（亦有提到慢性羊水栓塞1小時(shí)以內(nèi)）28羊水栓塞的診療和處置實(shí)驗(yàn)室檢查原認(rèn)為從肺動(dòng)脈抽取的血樣中發(fā)現(xiàn)胎兒鱗狀細(xì)胞是羊水栓塞的特征診斷。但隨后發(fā)現(xiàn)正常產(chǎn)婦的肺部也可以羊水成分和鱗狀細(xì)胞。所以，產(chǎn)婦肺動(dòng)脈抽取的血樣中發(fā)現(xiàn)羊水成分不是羊水栓塞所特有，不能作為特征性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。29羊水栓塞的診療和處置診斷目前：胎糞和羊水中糖蛋白的單克隆抗體診斷羊水栓塞，通過檢測(cè)產(chǎn)婦血中的胎糞成分－糞卟啉濃度＞35nmol／L即可診斷。30羊水栓塞的診療和處置胸片：肺內(nèi)有彌漫性點(diǎn)、片狀陰影浸潤(rùn)，沿肺門周圍分布，左右心擴(kuò)大輕度肺不張等有助于診斷ECG示右心房、室擴(kuò)大，心肌缺血31羊水栓塞的診療和處置處理1、糾正缺氧2、抗休克處理3、解除肺動(dòng)脈高壓4、抗過敏5、糾酸6、抗心衰、腎功能保護(hù)7、處理DIC32羊水栓塞的診療和處置糾正缺氧：高濃度給氧，及時(shí)氣管內(nèi)插管通氣33羊水栓塞的診療和處置抗休克擴(kuò)容：膠體、晶體失血者補(bǔ)血血管活性物質(zhì)：多巴胺2-5ug.kg-1.min-1多巴酚丁胺15-30.ug.kg-1.min-1異丙腎上腺素0.05-0.1ugkg-1.min-11去甲腎上腺素0.1-0.4ugkg-1.min-1腎上腺素0.15-0.3ugkg-1.min-134羊水栓塞的診療和處置治療肺高壓肺高壓的處理原則：治療肺高壓的藥物應(yīng)在肺動(dòng)脈壓力降低的同時(shí)增加心輸出量，而不影響循環(huán)阻力和氧飽和度35羊水栓塞的診療和處置目前治療肺動(dòng)脈高壓的藥物：矯正內(nèi)皮功能障礙的藥物：（1）前列腺素類；（2）內(nèi)皮素受體拮抗劑；（3）5型磷酸二酯酶抑制劑36羊水栓塞的診療和處置其他：鈣通道拮抗劑、腺苷、α受體拮抗劑等37羊水栓塞的診療和處置NO治療肺高壓NO：通過激活尿苷酸環(huán)化酶使肺血管中環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)增加起作用，其在顯著降低肺動(dòng)脈壓（PAP)和肺循環(huán)阻力的同時(shí),對(duì)體動(dòng)脈壓和體循環(huán)阻力無顯著影響。不良反應(yīng)：延長(zhǎng)出血時(shí)間，對(duì)心肌有負(fù)性肌力作用，生成物質(zhì)有潛在毒性。38羊水栓塞的診療和處置罌粟堿:有解除平滑肌張力的作用,對(duì)冠狀動(dòng)脈和腦血管有擴(kuò)張作用.劑量:30-90mg靜脈緩慢推注日極量:300mg39羊水栓塞的診療和處置治療肺高壓內(nèi)皮素受體拮抗劑：目前在國(guó)外已經(jīng)有雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦和選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑西他生坦上市40羊水栓塞的診療和處置博森坦（Bosentan)能顯著降低PAP、PVR和平均右室壓的同時(shí)能明顯提高心功能指數(shù)41羊水栓塞的診療和處置治療肺高壓鈣通道拮抗劑：對(duì)急性血管舒張性的肺高壓患者有效腺苷：可與鈣通道阻滯劑合用治療肺高壓，并可用于手術(shù)前后肺高壓危象的治療。腺苷靜脈滴注50－200ug／kg-1.min-142羊水栓塞的診療和處置治療肺高壓前列環(huán)素類目前臨床應(yīng)用的前列環(huán)素制劑包括：靜脈用的依前列醇(Epoprostenol)皮下注射制劑曲前列環(huán)素（Treprostinil）口服制劑貝前列環(huán)素（Beraprost）吸入制劑依洛前列環(huán)素（Iloprost）

44羊水栓塞的診療和處置依前列醇：治療肺動(dòng)脈高壓作用機(jī)制：是內(nèi)皮細(xì)胞衍生具有舒張平滑肌細(xì)胞的內(nèi)源性血管活性因子，使平滑肌舒張，擴(kuò)張血管選擇性擴(kuò)張肺血管，肺組織為其最主要代謝器官具有強(qiáng)烈的抑制血小板聚集、降低血液黏滯度、改善紅細(xì)胞變形能力，改善血液流變學(xué)，從而降低各級(jí)血管阻力改善心功能，通過擴(kuò)血管，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧，提高心肌細(xì)胞的環(huán)磷酸腺苷含量，促進(jìn)心肌鈣離子攝入，從而提高心肌收縮力45羊水栓塞的診療和處置使用方法：一般從小劑量開始使用(1-2ng?kg-1?min-1)，隨后根據(jù)藥物的副作用和患者的耐受性，以1-2ng?kg-1?min-1的速度逐漸上調(diào)藥物劑量，達(dá)到一個(gè)穩(wěn)態(tài)劑量，許多患者的穩(wěn)態(tài)劑量都在20-40ng?kg-1?min-1之間46羊水栓塞的診療和處置依前列醇常見的副作用：頭痛、顏面潮紅、咀嚼時(shí)下領(lǐng)疼痛、腹瀉、惡心、皮膚出血性皰疹和肌肉骨骼疼痛(主要累及下肢和雙足)等。似乎呈劑量依賴性的，往往在藥物慎重減量時(shí)減弱或消失。過量使用可引起嚴(yán)重副作用

47羊水栓塞的診療和處置曲前列環(huán)素

吸入依洛前列環(huán)素

每日吸入依洛前列環(huán)素6-9次，每次2.5或5μg(最大劑量45μg/d，平均劑量30μg/d)

48羊水栓塞的診療和處置磷酸二酯酶5抑制劑：可溶性PDE5抑制劑通過選擇性抑制PDE5活性，抑制環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的降解和失活，產(chǎn)生cGMP的蓄積作用。cGMP降低肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子水平，從而產(chǎn)生強(qiáng)力的血管舒張作用，使血管平滑肌松弛，49羊水栓塞的診療和處置目前國(guó)外治療肺動(dòng)脈高壓的此類藥物只有西地那非（sildenafil，美國(guó)輝瑞公司）正式上市，商品名為“REVATIO”50羊水栓塞的診療和處置抗過敏地塞米松20mg或氫考500-1000mg51羊水栓塞的診療和處置糾正酸中毒5%碳酸氫鈉100-200ml靜脈滴注2-4小時(shí)以后視血?dú)夥治鼋Y(jié)果再定使用52羊水栓塞的診療和處置處理DIC使用新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等53羊水栓塞的診療和處置麻醉藥物麻醉選擇氯胺酮有增高肺動(dòng)脈壓力傾向。異丙酚對(duì)正常肺張力無影響，對(duì)張力高的肺動(dòng)脈有舒張作用。54羊水栓塞的診療和處置病例的體會(huì)直接死亡原因：羊水栓塞死亡診斷依據(jù)：產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生休克，程度與出血量不成比例，緊接出現(xiàn)血不凝，血小板降到30×109/L。