新醫(yī)改下公立醫(yī)院資金管理問(wèn)題研究

摘要：隨著我國(guó)新醫(yī)改工作的穩(wěn)步推進(jìn)及醫(yī)療行業(yè)的巨大變化，公立醫(yī)院的管理模式也從粗放型的管理模式到精細(xì)化的管理模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院面臨著很大的挑戰(zhàn)。這對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式提出了更高的需求，資金管理是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中重要部分。本文就財(cái)務(wù)管理中的資金管理進(jìn)行了一系列的論述，首先闡述資金管理的內(nèi)容，資金管理對(duì)公立醫(yī)院的重要性，再?gòu)墓芾碇贫鹊确矫娣治隽斯⑨t(yī)院資金管理中存在的問(wèn)題，繼而針對(duì)這些問(wèn)題提出了相應(yīng)的解決辦法。關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；資金管理隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的到來(lái)，醫(yī)療行業(yè)也進(jìn)入了快速發(fā)展期。隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，醫(yī)療保障局提出便民化的服務(wù)，對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、水平信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理水平等方面提出了更高的要求。醫(yī)院在發(fā)展醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)，也不能放松醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的管理。一、公立醫(yī)院資金管理的重要性（一）公立醫(yī)院資金管理的內(nèi)容公立醫(yī)院的資金主要來(lái)源于財(cái)政撥款及醫(yī)療收入，醫(yī)院資金支出主要是人員經(jīng)費(fèi)、購(gòu)買固定資產(chǎn)及藥品耗材等方面的支出。資金管理的方向就是對(duì)自身的流動(dòng)資金、專項(xiàng)資金以及固定資金的進(jìn)入流出進(jìn)行規(guī)劃、控制、監(jiān)督以及考核的過(guò)程。（二）公立醫(yī)院資金管理的重要性1.有利于資金安全及資金內(nèi)部控制資金安全方面：合理的崗位職能配置及崗位分離，能形成崗位制約性，有效的防止資金挪用、貪污、徇私舞弊等行為，保證資金安全；資金內(nèi)部控制方面：合理的資金管理制度及資金監(jiān)管管理流程，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)資金使用過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，擬定措施，由利于資金的內(nèi)部控制，避免經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。2.有利于反映醫(yī)院管理水平及戰(zhàn)略實(shí)施資金管理貫穿醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的全過(guò)程，從門診住院收入到公立醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用的支出，資金的流向、資金的使用的構(gòu)成及資金使用的效率，都能體現(xiàn)醫(yī)院的真實(shí)管理水平，可以改善醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中資金的使用效率，促進(jìn)公立醫(yī)院成本管理水平的提高，有利于醫(yī)院精細(xì)化管理的進(jìn)程。有利于短期戰(zhàn)略及長(zhǎng)期戰(zhàn)略的實(shí)施。二、公立醫(yī)院資金管理中存在的問(wèn)題（一）資金管理制度不完善首先，公立醫(yī)院的資金管理制度大多數(shù)都不完善，不能保證資金的安全。因票據(jù)、印鑒的管理不到位，會(huì)計(jì)崗位分工不明確等一系列問(wèn)題的存在，使得資金在取得和使用時(shí)缺乏嚴(yán)格的審批程序，容易出現(xiàn)一些挪用、貪污、徇私舞弊等行為。其次，隨著移動(dòng)支付手段的不斷發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)上的便民服務(wù)不斷升級(jí)，公立醫(yī)院引進(jìn)自助繳費(fèi)模式，通過(guò)移動(dòng)電話、網(wǎng)上銀行、銀行POS機(jī)、自助繳費(fèi)機(jī)等方式繳費(fèi)，節(jié)約病人的就診時(shí)間。網(wǎng)絡(luò)支付方式不斷進(jìn)步，但公立醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)資金安全制度建設(shè)，沒(méi)有跟上時(shí)代的發(fā)展，在繳費(fèi)過(guò)程中，往往容易存在著扣款不成功、多扣款、利用pos機(jī)套現(xiàn)等風(fēng)險(xiǎn)。（二）醫(yī)院資金管理理念落后公立醫(yī)院資金管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要部分，但因?yàn)獒t(yī)院精細(xì)化管理程度不一樣，醫(yī)院對(duì)其重視程度也不相同，主要體現(xiàn)在兩方面：第一，許多公立醫(yī)院的中高層領(lǐng)導(dǎo)，有的是臨床科室領(lǐng)導(dǎo)直接擔(dān)任，有的是臨床科室的醫(yī)護(hù)人員直接轉(zhuǎn)為管理崗，由于沒(méi)有受過(guò)專業(yè)的財(cái)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)資金管理的概念只是停留在資金安全；第二，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)科人員，編制人數(shù)少，年齡及財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)分化較大，財(cái)務(wù)人員不能像醫(yī)務(wù)人員一樣出去進(jìn)修，導(dǎo)致財(cái)務(wù)創(chuàng)新性較低，知識(shí)體系提升較慢。（三）缺乏預(yù)算管理預(yù)算管理的地位在公立醫(yī)院中逐漸升高，但有些醫(yī)院管理層對(duì)本單位預(yù)算管理的理解，存在很大的差距，體現(xiàn)在：第一，個(gè)別管理領(lǐng)導(dǎo)片面的認(rèn)為預(yù)算只是財(cái)務(wù)的工作，而其他科室的參與度不高，未做好前期一系列的調(diào)研工作，從而導(dǎo)致某些專項(xiàng)資金被收回；第二，預(yù)算編制方法過(guò)于簡(jiǎn)單，不注重分析往年資金支出結(jié)構(gòu)，支出的具體內(nèi)容，只是運(yùn)用簡(jiǎn)單的增量預(yù)算法在前一年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)上有所增減，缺乏必要的精準(zhǔn)性。且在預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程中，隨意增加預(yù)算；第三，雖然有些公立醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行全面預(yù)算管理，因執(zhí)行的口徑不同，業(yè)務(wù)人員工作能力的不同，造成預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)可比性不強(qiáng)；第四，預(yù)算管理流于形式，只重視預(yù)算資金的申請(qǐng)，但缺乏預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的監(jiān)督，降低了預(yù)算資金的使用效率。（四）應(yīng)收賬款的管理醫(yī)院的應(yīng)收賬款容易引起資金管理問(wèn)題的會(huì)計(jì)科目有兩個(gè)，分別為應(yīng)收醫(yī)療款、應(yīng)收在院病人醫(yī)療款。第一，因醫(yī)療保險(xiǎn)政策為了提高人民滿意度，每年醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷政策都會(huì)改變，會(huì)逐年地提高本地參?；颊唛T診及住院的報(bào)銷比例，這讓公立醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款占到應(yīng)收賬款總額的75%以上；第二，因醫(yī)院與患者結(jié)算方法和醫(yī)院與醫(yī)療保障局結(jié)算方法不是統(tǒng)一的方法，會(huì)產(chǎn)生應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際支付金額不同。醫(yī)療保障局結(jié)算方法在不停的變革，從醫(yī)保施行總額付費(fèi)、單病種付費(fèi)到DRGS付費(fèi)方式。醫(yī)院因?yàn)榫?xì)化管理程度不夠，導(dǎo)致公立醫(yī)院將額外承擔(dān)結(jié)算差額這部分費(fèi)用；第三，醫(yī)院墊付的醫(yī)?？钚枰t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心審核科，審核相關(guān)病歷后，保證公立醫(yī)院無(wú)相關(guān)不合理診療費(fèi)用，再與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資金無(wú)法精確估計(jì)資金回收時(shí)間；第四，往來(lái)單位形成的欠費(fèi)，因地方財(cái)政資金壓力，導(dǎo)致應(yīng)收賬款不能及時(shí)收回。（五）成本管理略顯薄弱很多公立醫(yī)院因成本管理內(nèi)控制度不完善，信息化建設(shè)不完全、管理流程不順暢等原因?qū)е沦Y金的過(guò)度浪費(fèi)，增加醫(yī)院的運(yùn)行成本。這里主要敘述藥品耗材采購(gòu)和固定資產(chǎn)采購(gòu)兩個(gè)方面。藥品采購(gòu)方面：第一，藥品耗材采購(gòu)支出占公立醫(yī)院各項(xiàng)成本支出45%左右，這意味著此類支出將占用公立醫(yī)院的大量資金，且資金的流動(dòng)性降低；第二，現(xiàn)在國(guó)家對(duì)藥品耗材的政策是取消加成率，通過(guò)藥品耗材集中采購(gòu)，降低公立醫(yī)院的利潤(rùn)。國(guó)定資產(chǎn)采購(gòu)方面：大型固定資產(chǎn)是醫(yī)院一項(xiàng)重大開(kāi)支，筆者單位固定資產(chǎn)采購(gòu)流程主要是科室提出申請(qǐng)，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)簽批后，組織各部門可是領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行開(kāi)會(huì)決議，最后由院長(zhǎng)同意，上報(bào)主管部門，批復(fù)后進(jìn)行采購(gòu)。在整個(gè)購(gòu)買過(guò)程中，缺乏固定資產(chǎn)的可行性報(bào)告及固定資產(chǎn)的效益分析，導(dǎo)致決策存在盲目性。尤其是大型設(shè)備，因缺少效益分析及可行性報(bào)告，導(dǎo)致采購(gòu)流程中比較被動(dòng)，容易導(dǎo)致專項(xiàng)資金被收回。（六）監(jiān)督機(jī)制不完全公立醫(yī)院在資金使用過(guò)程中，無(wú)論是內(nèi)部監(jiān)管還是外部監(jiān)管，普遍存在資金監(jiān)督機(jī)制不完善的問(wèn)題。內(nèi)部監(jiān)管方面，有些醫(yī)院不存在獨(dú)立的審計(jì)部門或者是審計(jì)人員，容易讓資金在使用過(guò)程中監(jiān)管流程混亂，造成資金非法轉(zhuǎn)移，資金違規(guī)使用等問(wèn)題，無(wú)法對(duì)公立醫(yī)院資金的真實(shí)性、合法性、效益性做出客觀的評(píng)價(jià)。外部監(jiān)管方面，因上級(jí)部門是不定期組織某項(xiàng)專項(xiàng)資金審計(jì)或者政府部門不定期組織巡查，不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際資金工作中存在的問(wèn)題，不利于公立醫(yī)院內(nèi)部資金的科學(xué)化利用，容易影響公立醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展.三、新醫(yī)改下加強(qiáng)公立醫(yī)院資金管理的措施（一）完善資金管理制度資金管理是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理重要組成部分。醫(yī)院內(nèi)部在制訂崗位職責(zé)時(shí)，實(shí)行崗位職能分離，定期輪崗，相互制約。嚴(yán)禁一人保管所有印鑒，以防止挪用、貪污、徇私舞弊等行為。健全醫(yī)療票據(jù)管理制度，按照財(cái)政局相關(guān)規(guī)定設(shè)置票據(jù)管理員，醫(yī)院的票據(jù)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一核準(zhǔn)，統(tǒng)一銷毀。因財(cái)政局推行醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)電子票據(jù)管理改革，以往機(jī)打門診票據(jù)及住院票據(jù)遺失、缺損的的現(xiàn)象就會(huì)消失，醫(yī)院只需要在系統(tǒng)上進(jìn)行申領(lǐng)、使用、查驗(yàn)等，減少了因票據(jù)管理不到位，而造成資金的挪用。對(duì)門診收費(fèi)員、住院收費(fèi)員現(xiàn)金業(yè)務(wù)要及時(shí)送存銀行，出納人員現(xiàn)金業(yè)務(wù)需要日清月結(jié)，財(cái)務(wù)科人員對(duì)現(xiàn)金業(yè)務(wù)要進(jìn)行監(jiān)管，通過(guò)及時(shí)抽查等方式，確保賬實(shí)相符。健全醫(yī)院資金支出的審批制度，明確管理層的審批層級(jí)及審批權(quán)限，防止越權(quán)審批。重大資金支出形成可行性報(bào)告后由集體決策，報(bào)上級(jí)主管部門審批。在新的支付模式及電子票據(jù)管理模式下，需要在確保信息系統(tǒng)的安全性，加強(qiáng)與醫(yī)院系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商的有效銜接，提升醫(yī)院支付軟件系統(tǒng)的安全性及支付軟件系統(tǒng)權(quán)限管控，降低支付過(guò)程及開(kāi)具電子票據(jù)時(shí)的差錯(cuò)率，不斷提升公立醫(yī)院自身的資金管理水平。并配備有經(jīng)驗(yàn)的復(fù)核人員，對(duì)本院信息系統(tǒng)與自助信息系統(tǒng)下的結(jié)算結(jié)果進(jìn)行稽核，提前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控，確保結(jié)賬信息的一致性，確保醫(yī)院資金安全。（二）優(yōu)化醫(yī)院管理模式公立醫(yī)院的資金管理需要增加財(cái)務(wù)人才的培養(yǎng)及改變單位現(xiàn)有的管理模式。財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)方面：第一，吸引社會(huì)上優(yōu)秀的財(cái)務(wù)人才加入；第二，財(cái)務(wù)人員定期出去參加社會(huì)組織的培訓(xùn)或選擇相關(guān)醫(yī)院、院校進(jìn)一步的學(xué)習(xí)；第三，對(duì)于資金管理的相關(guān)政策，可邀請(qǐng)專家及職業(yè)從業(yè)者來(lái)院進(jìn)行培訓(xùn)；第四，直接聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)來(lái)找到資金管理的痛點(diǎn)，厘清潛在的風(fēng)險(xiǎn)；第五，加強(qiáng)本院財(cái)務(wù)人員職業(yè)道德的培訓(xùn)。單位管理模式方面：第一，中高層領(lǐng)導(dǎo)需要轉(zhuǎn)化思想，由原來(lái)的粗放式管理方式向精細(xì)化管理方式改變；第二，多聘請(qǐng)?jiān)和庀嚓P(guān)方面的專家到院進(jìn)行授課，可以了解最新的資金管理政策、發(fā)展趨勢(shì)、管理的難點(diǎn)及重點(diǎn)等方面，從觀念上對(duì)資金管理理念發(fā)生改變。（三）優(yōu)化預(yù)算編制第一，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立由全面預(yù)算管理委員會(huì)、全面預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理部門和預(yù)算科室組成的全面預(yù)算管理組織體系，確保醫(yī)院所有部門及科室均納入預(yù)算管理體系中。做好預(yù)算項(xiàng)目可實(shí)行情況報(bào)告及執(zhí)行進(jìn)度表，以防止專項(xiàng)資金被收回；第二，采取混合編制預(yù)算的方法，比如固定項(xiàng)目可直接采用固定預(yù)算來(lái)編制，對(duì)醫(yī)院資金非固定項(xiàng)目可以按照滾動(dòng)預(yù)算或者零基預(yù)算來(lái)編制，建立資金分析制度，編制年度資金預(yù)算分析報(bào)告；第三，完善資金績(jī)效管理制度，針對(duì)資金預(yù)算管理中的主要內(nèi)容及環(huán)節(jié)，應(yīng)該制訂資金預(yù)算績(jī)效管理制度和實(shí)施細(xì)則，優(yōu)化資金預(yù)算績(jī)效管理流程，采用合理方法考核資金預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、結(jié)合成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和業(yè)務(wù)工作效率等情況，將資金預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核、資源配置、年度評(píng)比、內(nèi)部收入分配的重要依據(jù)。（四）加強(qiáng)應(yīng)收款管理第一，醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款占到應(yīng)收賬款總額比例過(guò)高，可以與醫(yī)療保險(xiǎn)部門協(xié)商溝通，采取本月醫(yī)?；痤A(yù)撥方式，減少醫(yī)院墊付壓力，保證醫(yī)院日常業(yè)務(wù)正常開(kāi)展；第二，結(jié)算差額方面，醫(yī)院應(yīng)計(jì)算好本院的床日成本等相關(guān)費(fèi)用，積極于醫(yī)療保障局協(xié)調(diào)溝通支付方式，最好讓結(jié)算差額比控制在5%范圍內(nèi)；第三，醫(yī)療保險(xiǎn)拒付的費(fèi)用，需要院內(nèi)醫(yī)?？平M織醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，讓醫(yī)務(wù)人員的診療行為得到規(guī)范，減少醫(yī)療保障局拒付風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。且根據(jù)醫(yī)保科制定的醫(yī)保內(nèi)控制度，分析扣款原因，找到相關(guān)科室責(zé)任人，承擔(dān)相應(yīng)的扣款，減少醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范診療的發(fā)生；第四，對(duì)于往來(lái)單位記賬形成的欠費(fèi)，定期檢查賬戶回款情況，對(duì)此類應(yīng)收賬款進(jìn)行賬齡分析，在日常工作中與對(duì)方負(fù)責(zé)人加強(qiáng)聯(lián)系，通過(guò)及時(shí)催繳、定期對(duì)賬等形式，避免長(zhǎng)期應(yīng)收賬款的出現(xiàn)。第五，對(duì)于普通患者，可以利用醫(yī)院his系統(tǒng)來(lái)設(shè)置安全的預(yù)交款比例，及時(shí)和病區(qū)記賬護(hù)士聯(lián)系，對(duì)病人費(fèi)用實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)催繳費(fèi)用。針對(duì)一些賬齡時(shí)間較長(zhǎng)的應(yīng)收款項(xiàng)，財(cái)務(wù)科需要對(duì)其產(chǎn)生的原因進(jìn)行全面分析，報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行賬務(wù)處理。（五）加強(qiáng)成本管理在藥品耗材方面，第一，提高醫(yī)院藥品耗材管理水平，利用醫(yī)院管理系統(tǒng)，讓醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品耗材規(guī)格、藥品耗材效期等信息進(jìn)行查詢，減少藥品過(guò)期導(dǎo)致的資金損失；第二，減少庫(kù)存積壓，在醫(yī)院管理系統(tǒng)內(nèi)查詢藥品耗材購(gòu)進(jìn)銷售記錄，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析藥品耗材最低庫(kù)存量，在管理系統(tǒng)進(jìn)行存量預(yù)警。在固定資產(chǎn)采購(gòu)管理方面，第一，完善固定資產(chǎn)采購(gòu)管理決策制度，尤其是購(gòu)買大型設(shè)備時(shí)，應(yīng)該增加效益分析及可行性報(bào)告，提升固定資產(chǎn)使用效率，降低資金占用率；第二，有專門的部門負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)采購(gòu)，提升固定資產(chǎn)的采購(gòu)速度；第三，平時(shí)需要重視固定資產(chǎn)的養(yǎng)護(hù)管理，減少固定資產(chǎn)的維修費(fèi)用；第四，按時(shí)進(jìn)行固定資產(chǎn)盤點(diǎn)工作，盤活固定資產(chǎn)使用效能。（六）健全財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)健全資金監(jiān)督機(jī)制，監(jiān)管資金使用的全過(guò)程，要針對(duì)資金管理中可能發(fā)生的疑點(diǎn)、難點(diǎn)與重點(diǎn)，擬定措施，規(guī)范單位基金使用。內(nèi)部監(jiān)管方面，第一，可以引進(jìn)高端專業(yè)人才，建立獨(dú)立的審計(jì)部門；第二，財(cái)會(huì)人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，通過(guò)學(xué)習(xí)審計(jì)的手段，改變自己的會(huì)計(jì)職能。外部監(jiān)管方面：聘請(qǐng)第三方對(duì)醫(yī)院的資金管理流程進(jìn)行設(shè)計(jì)，且突出監(jiān)督的重要性，保證資金使用過(guò)程中的完整性，定期對(duì)使用資金的進(jìn)行審計(jì)及績(jī)效評(píng)價(jià)，彌補(bǔ)上級(jí)主管部門不定期檢查和審計(jì)的