胸腔鏡三尖瓣置換術(shù)后護(hù)理查房

雷雪娜,胸腔鏡三尖瓣置換術(shù)后護(hù)理查房,主要內(nèi)容,一、概述二、三尖瓣關(guān)閉不全相關(guān)知識三、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)四、病例介紹五、護(hù)理診斷六、護(hù)理措施,概述,三尖瓣如同一個(gè)“單向活門”，保證血液循環(huán)由右心房一定向右心室方向流動和通過一定流量,三尖瓣關(guān)閉不全病因、病理和病理生理 較狹窄多見。功能性三尖瓣關(guān)閉不全：常見。 右心室擴(kuò)大瓣環(huán)擴(kuò)大瓣葉不能閉合 見于右心室收縮壓或肺動脈高壓的心 臟病的病人。器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全：較少見。 三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形)； 風(fēng)心病三尖瓣脫垂；感染性心內(nèi)膜炎等。3.嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全血流動力學(xué)改變： 體循環(huán)靜脈壓升高，右心搏出量運(yùn)動時(shí)受限。 晚期出現(xiàn)右心衰竭。,臨床表現(xiàn),1.癥狀：重者疲乏、腹脹等右心衰 竭表現(xiàn)?？刹l(fā)房顫和肺 栓塞 2. 體征： 1）血管和心臟：可見頸靜脈 怒張。 重度反流時(shí)，胸骨左下緣可聽到S3 及雜音，為高調(diào)、吹風(fēng)樣全收縮期 雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。 可見肝臟收縮期博動。 2）體循環(huán)淤血征 見于右心衰。,實(shí)驗(yàn)室和其他,1、X線檢查：右房、右心室大、上腔靜脈、 奇靜脈擴(kuò)張，胸腔積液。2、心電圖：右房大，IRBBB , Af3、超聲心動圖：B型有助于三尖瓣關(guān)閉不全 的病因診斷 4、放射性核素心室造影：測定左、右心室 心搏量比值，判定反流程度，比值越小， 反流量越大。5、右心室造影。,診斷和鑒別診斷,1、診斷 體征、超聲心動圖 2、鑒別診斷 與MI鑒別治 療 1、內(nèi)科治療：無肺動脈高壓者無需治療。 右心衰竭：限鹽、洋地黃、利尿劑、 擴(kuò)血管對癥治療。 2、外科治療,術(shù)前準(zhǔn)備,改善心功能采取嚴(yán)格治 療措施預(yù)防上呼吸道及肺部感染配合醫(yī)生完成各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查應(yīng)有效的改善營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況心理及指導(dǎo)工作,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測3.管道護(hù)理4.維持電解質(zhì)平衡5.心率失常的監(jiān)護(hù)6.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)（1）維持血壓在120/80mmHg，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，觀察其波形、數(shù)值、脈壓差，及時(shí)記錄血壓,過高過低都立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理。心率80-100次/分，觀察心電圖的變化情況，心率過快過慢、室性心律等都立即報(bào)告醫(yī)生，并備好除顫器和急救藥品，術(shù)后48-72小時(shí)連續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律、動脈壓。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)2）應(yīng)用正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥時(shí)，分別使用專一通道，嚴(yán)格控制藥液速度，維持血壓平穩(wěn)：藥液將盡時(shí)應(yīng)提前配置，如更換藥液血壓波動大時(shí)，則進(jìn)行雙管道更換：嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓情況,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)3）每小時(shí)測中心靜脈壓一次，過高過低均報(bào)告醫(yī)生，結(jié)合血壓及時(shí)處理；每小時(shí)觀察一次口唇、甲床、四肢末梢的顏色、溫度、動脈搏動、毛細(xì)血管充盈的變化，評估患者意識,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)4）早期限液，注意單位時(shí)間的液體輸入量，既不能限制入量過嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，也不能過快過多的補(bǔ)液加重或心功能不全。術(shù)后24小時(shí)出入量應(yīng)基本呈負(fù)平衡，當(dāng)天入量控制在1500-2000左右為宜，術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g/L,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測（1）使用呼吸機(jī)患者，聽診雙肺呼吸音是否對稱，觀察口唇肢端情況，是否有煩躁，術(shù)后胸片確定氣管插管的位置。血?dú)夥治雠浜虾粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)，吸入的氣體的溫度控制在32-36度，相對濕度70%，遵醫(yī)囑使用抗生素。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(2)保持呼吸道的通暢，適時(shí)吸痰，注意無菌操作。床頭搖高30。(3)拔出氣管插管后用鼻導(dǎo)管或文丘里給氧，給氧3-5L/min，觀察有無缺氧情況，每天更換鼻導(dǎo)管位置2次。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),3.管道護(hù)理 胸腔鏡三尖 瓣膜置換術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管及漂浮導(dǎo)管，嚴(yán)密觀察每小時(shí)引流量。（1）胸腔引流管護(hù)理（ 2）漂浮導(dǎo)管護(hù)理,（1）胸腔引流管護(hù)理,胸腔引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，保持管道的密閉性，做好標(biāo)記，進(jìn)行雙重固定，觀察長管的水柱波動，沒入水下3-4cm波動4-6cm，接病人瓶內(nèi)裝入500ml滅菌用水，接負(fù)壓瓶內(nèi)裝入1400ml滅菌用水，負(fù)壓值0.5-1.0kPa,最大值不超過1.5kPa.引流管低于胸廓平面60-100cm,（ 2）漂浮導(dǎo)管護(hù)理,漂浮導(dǎo)管又稱SWANGANZ導(dǎo)管，最初的兩腔導(dǎo)管只能測壓，后來發(fā)展到最常用的4腔導(dǎo)管可通過熱稀釋法測定心排血量。目前還有五腔導(dǎo)管，帶起搏電極的導(dǎo)管，能連續(xù)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度或心排血量的導(dǎo)管。漂浮導(dǎo)管適用于對血流動力學(xué)指標(biāo)、肺臟和機(jī)體組織氧合功能的監(jiān)測。,測量參數(shù),直接指標(biāo): 右心房壓力（RAP） 肺動脈壓力（PAP） 肺動脈嵌入壓力（PCWP） 心輸出量（CO）間接指標(biāo) 肺循環(huán)阻力（PVR）和體循環(huán)阻力（SVR） 每搏功（SW） 左室每搏功（LVSW）和右室每搏功 （RVSW） 心臟指數(shù)（CI） 混合靜脈氧飽和度（SvO2）,各監(jiān)測值的正常值,CO :48L/minCI:2.54L/min/m2RAP:08mmHgRVP:1525/08mmHg PAP :1525/814mmHg 平均壓1020mmHgPCWP:612mmHg,肺動脈導(dǎo)管波形的變化,漂浮導(dǎo)管的穿刺部位,右側(cè)頸內(nèi)靜脈4045cm,左側(cè)鎖骨下靜脈4050cm,右側(cè)股靜脈6065cm,左側(cè)股靜脈6065cm,從穿刺點(diǎn)至不同部位的距離,右房 2030cm右室 3040cm肺動脈 4050cm肺動脈嵌入部位 4555cm,護(hù)理要點(diǎn),保持管道在位通暢保證各監(jiān)測值準(zhǔn)確測PCWP時(shí)氣囊充氣應(yīng)緩慢，待出現(xiàn)楔形圖形后記錄數(shù)字并放氣。如充氣后不出現(xiàn)楔形圖形，多因?qū)Ч芡顺龇蝿用}或氣囊充氣后放松注射器。如無回彈說明氣囊已破裂，不可將氣囊再充氣。預(yù)防感染，保持無菌，及時(shí)換藥拔除導(dǎo)管是應(yīng)在監(jiān)測心率，心律的條件下進(jìn)行，拔管后局部壓迫止血。留置時(shí)間一般不超過72小時(shí)。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),4.維持電解質(zhì)的平衡 瓣膜置換術(shù)后病人對電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般血清鉀在45mmol/L。如輸入高濃度含鉀液體時(shí)要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查血鉀，以決斷下一步的治療。補(bǔ)鉀同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),5.心率失常的監(jiān)護(hù)換瓣病人術(shù)前心功能多較差，術(shù)后常發(fā)生心功能不全或低心排。常見的心律失常有：室性早搏、室性心動過速、心房纖顫、室上性心動過速及心動過緩。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),6.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防1.術(shù)后出血2.血栓形成與栓塞3.瓣周漏4.溶血5.瓣膜失靈6. 壓瘡,病例介紹,姓名：韋xx 性別：女 年齡：63歲 入院日期：2017年03月13日 轉(zhuǎn)入時(shí)間：2017年04月14日23時(shí)10分主訴：二尖瓣置換術(shù)后27年，乏力、氣促1月余。 入院時(shí)情況：患者自訴1990年因“風(fēng)濕性心臟病”于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院行“二尖瓣置換術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后定期復(fù)查心臟彩超未見明顯異常。2016年12月08日至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院查心臟彩超：二尖瓣位為機(jī)械瓣膜，位置固定；三尖瓣關(guān)閉不全，瓣口收縮期可見輕度返流，瞬時(shí)反流量16ml。肺動脈瓣關(guān)閉不全，瓣口舒張期可見輕度返流，瞬時(shí)返流量8ml。主動脈瓣未見異常血流。提示：1.二尖瓣置換術(shù)后26年復(fù)查，機(jī)械瓣功能正常 2.三尖瓣、肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全呈重度肺動脈高壓表現(xiàn) 3.左室收縮功能在正常范圍內(nèi)。未予特殊處理。1月余前患者活動后出現(xiàn)乏力、氣促，最多可上1層樓，休息后可稍緩解，偶有頭暈，無頭痛，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥等，以為“低鉀”，自行口服氯化鉀緩釋片未見緩解，后又以為“腸胃炎”，自服奧美拉唑+阿莫西林，癥狀仍未見改善。1月來上癥反復(fù)出現(xiàn)，4天前左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)見一3*4cm皮下瘀斑，伴腹脹，遂至我院門診就診入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷，經(jīng)術(shù)前調(diào)整治療后病情穩(wěn)定.,于2017-04-14體外循環(huán)下行微創(chuàng)全腔鏡下三尖瓣成型術(shù)術(shù)程順利，于留置右心漂浮導(dǎo)管，胸腔引流管。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。 轉(zhuǎn)入時(shí)情況：患者全麻未醒，呼吸氣囊輔助呼吸，帶入硝酸甘油、多巴胺微泵，留置漂浮導(dǎo)管，查體：T35.8，P112次/分，R12次/分，BP115/61mmHg，氧飽94%。全身皮膚黏膜無黃染，口唇無紫紺，胸部正中見已愈切口瘢痕，雙肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音稍弱，雙肺未聞及明顯干、濕性啰音，心界左大，心率112次/分，自主心律，各瓣膜雜音未聞及。腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音弱，雙下肢無浮腫。右胸部見手術(shù)切口敷料覆蓋，留置右側(cè)胸腔閉式引流管一根，引流通暢，引流出淡血性液體，水柱波動良好。診療計(jì)劃：1.予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、尿量及中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液，監(jiān)測右側(cè)胸腔引流量。 。,2017-04-15右股中心靜脈置管術(shù) 于CRRT治療患者藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸硝酸甘油輔助循環(huán)，舒芬太尼、丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜.,CONTENTS,護(hù)理診斷,5,自理能力下降 與術(shù)后需要臥床，活動無耐力有關(guān)。,護(hù)理診斷和護(hù)理措施,、恐懼、焦慮 與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：焦慮恐懼減輕護(hù)理措施：1、理解同情患者，盡量滿足患者要求。2、幫助患者分析焦慮、恐懼產(chǎn)生的原因，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。3認(rèn)真傾聽患者主訴，耐心解答患者提出的疑問，幫助解除患者的顧慮。4講解該疾病的成功案例，減少患者的焦慮情緒。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)能滿足機(jī)體需要。 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與術(shù)后疾病消耗增加，攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施：1鼓勵患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化飲食。2定期監(jiān)測患者的生化，白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，必要時(shí)予靜脈營養(yǎng)3根據(jù)患者的愛好提供合理飲食，飲食保證色香味多樣化，保證良好的食欲。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,三有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后切口大，機(jī)體抵抗力差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施：1囑患者進(jìn)食高蛋白高維生素飲食，增強(qiáng)營養(yǎng)。2保持切口敷料干燥，勤換藥。定時(shí)更換汗?jié)竦囊卵潯?護(hù)理診斷及護(hù)理措施,四清理呼吸道低效：于術(shù)后疼痛 痰液粘稠不易咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：呼吸道梗阻的現(xiàn)象護(hù)理目標(biāo) ：病人能有效咳嗽咳痰 保持呼吸道通暢護(hù)理措施 ：1指導(dǎo)有效咳嗽 2協(xié)助患者翻身叩背，遵醫(yī)囑霧化，促排痰 3鼓勵患者床上活動 4必要時(shí)予吸痰 注意無菌操作,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,自理能力下降 與術(shù)后需要臥床，活動無耐力有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：生活基本能夠自理。護(hù)理措施：1勤巡視病房，多詢問患者，患者需要時(shí)，協(xié)助其完成日常生活護(hù)理。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測動脈血壓，中心靜脈壓及尿量變化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如硝普鈉、多巴胺、異丙腎上腺素等，減輕心臟前后負(fù)荷，減輕心臟