檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制與臨床溝通

檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制與臨床溝通,內(nèi)容提要,一、檢驗(yàn)與臨床有效溝通的重要性二、檢驗(yàn)與臨床溝通現(xiàn)狀三、檢驗(yàn)與臨床溝通不足原因分析四、如何進(jìn)行有效地溝通,一、檢驗(yàn)與臨床有效溝通的重要性,長久以來，檢驗(yàn)科在臨床診治中擔(dān)當(dāng)著一個(gè)較為被動(dòng)及輔助的角色醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。近年來，這一運(yùn)作模式發(fā)生了重大變化。檢測(cè)項(xiàng)目種類不斷增加和日趨復(fù)雜化，臨床醫(yī)生在診斷中對(duì)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的依賴度也不斷上升，檢驗(yàn)科漸漸地演變及被認(rèn)可為臨床治療的一個(gè)伙伴關(guān)系檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。,加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)師間的聯(lián)系，激發(fā)臨床與實(shí)驗(yàn)室兩大部門的交流，使實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)更好地被利用、更及時(shí)地被理解，轉(zhuǎn)化成更高層次的診斷信息。有助于檢驗(yàn)結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)不符時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果的核查落實(shí)；定期的行政交流和學(xué)術(shù)性討論促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室人員和醫(yī)師間的相互理解和尊重；檢驗(yàn)科室應(yīng)在開發(fā)新試驗(yàn)、推出新項(xiàng)目之前，主動(dòng)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行專題綜述介紹，并在實(shí)踐中緊密配合臨床進(jìn)行個(gè)案隨訪以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。,分析前內(nèi)容很廣，它包括： 1.人員的資格、意識(shí)、培訓(xùn)與分工 2.管理流程與SOP操作程序 3.維護(hù)良好的儀器狀態(tài) 4.高質(zhì)量的、有批文的試劑 5.合格的標(biāo)本與標(biāo)本處理 6.高質(zhì)量的質(zhì)控品和消耗材料,何謂分析前程序？ 按時(shí)間順序，從臨床醫(yī)生提出檢驗(yàn)申請(qǐng)，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳輸。臨床各種標(biāo)本的采集與管理是臨床檢驗(yàn)的基礎(chǔ)，是分析前質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)，了解影響檢驗(yàn)結(jié)果的生物學(xué)因素、患者的準(zhǔn)備、取樣技術(shù)引起的檢驗(yàn)分析前變異、標(biāo)本的簽收、標(biāo)本儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)等，對(duì)正確采集各種臨床標(biāo)本非常必要，是保證獲得準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)與前提，對(duì)防止污染物和傳染病的擴(kuò)散也有重要意義。,分析前質(zhì)量管理分析前為什么重要？綜合報(bào)道顯示：實(shí)驗(yàn)前階段所用時(shí)間占全部時(shí)間的57.3%發(fā)生在分析前的誤差占總誤差70%以上。標(biāo)本釆集之所以重要，是因?yàn)檫@一個(gè)環(huán)節(jié)如果做不好，后面的工作對(duì)于患者沒有任何意義，不僅是浪費(fèi)資源，還可能延誤病情，甚至起到負(fù)面作用。給患者帶來痛苦，給臨床帶來錯(cuò)誤的信號(hào)，還有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。,標(biāo)本的采集方法/注意事項(xiàng)對(duì)檢查結(jié)果影響較大的因素特殊標(biāo)本的采集方法和注意事項(xiàng) 如何正確選擇抗凝管,保證送檢標(biāo)本必須滿足檢測(cè)結(jié)果正確性的各項(xiàng)要求最佳采集時(shí)間 1. 最具“代表性”的時(shí)間：原則上要求晨起空腹采集標(biāo)本，也有特殊情況。 原因：1）易于與參考區(qū)間比較 2）減少晝夜節(jié)律影響 3）減少運(yùn)動(dòng)的影響,分析 1 血糖測(cè)定作為檢驗(yàn)科的常規(guī)項(xiàng)目，是診斷和檢測(cè)糖尿病的主要手段，因此血糖測(cè)定的準(zhǔn)確性尤為重要。血糖標(biāo)本采集后應(yīng)立即測(cè)定，但這在實(shí)際工作中很難做到。 如果標(biāo)本未作任何處理，隨著時(shí)間延長，血糖結(jié)果每小時(shí)逐漸下降6%-10%，2h后血糖值可偏低20%以下。,分析 在臨床上，患者正在輸液（非葡萄糖）時(shí)，若在輸液通路中、同一血管中或同側(cè)手臂采血，即使急診檢驗(yàn)血糖，也由于標(biāo)本被稀釋，得到的血糖結(jié)果嚴(yán)重偏低。 在標(biāo)本采集、處理和保存上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化：對(duì)于血糖測(cè)定，盡量要求急診檢測(cè)，報(bào)告時(shí)間不宜超過1h。然而，臨床上血糖往往跟其他項(xiàng)目合并在一起測(cè)定。如果用于糖尿病的診斷和病情檢測(cè)，建議臨床醫(yī)師最好單獨(dú)申請(qǐng)。,實(shí)際工作中，選擇合適的采血管，建立檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度，建立與臨床護(hù)士、醫(yī)師及時(shí)有效溝通，在測(cè)定結(jié)果與臨床癥狀不符合的情況下，盡可能采取措施（采用不同方法測(cè)定或停用干擾藥物一定時(shí)間等等）后再重新測(cè)定血糖，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。當(dāng)出現(xiàn)與臨床不符時(shí)我們一定要與臨床醫(yī)生護(hù)士充分溝通，包括科內(nèi)查找原因，綜合分析才能得出結(jié)論。如果有這么一次溝通，臨床上對(duì)血糖檢測(cè)將會(huì)更加規(guī)范,3）減少運(yùn)動(dòng)的影響 運(yùn)動(dòng)能影響許多檢驗(yàn)結(jié)果。與安靜狀態(tài)相比，劇烈運(yùn)動(dòng)可使血漿脂肪酸含量減少以及CK、LDH、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血糖GLU）、鉀(K+)、鈉(Na+)、鈣（Ca2+）、堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白（ALB）、無機(jī)磷（P）、尿素氮（UREA）、尿酸（UA）及膽紅素(BIL)等含量升高。長期體育鍛煉能提高性激素水平，有些指標(biāo)在運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)較慢，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）在停止運(yùn)動(dòng)1小時(shí)后測(cè)定，其值仍可偏高30-50%。,4）減少飲食的影響 餐后采血對(duì)血脂、血糖（GLU）、轉(zhuǎn)氨酶（ALTAST）、膽紅素（BIL）、無機(jī)磷(P)、尿酸(UA)、尿素氮(UREA)、總蛋白(TP)、鉀(K+)、鈉(Na+)、鈣（Ca2+）等有較大的影響。 可使血液丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血糖（GLU）、尿素氮（UREA）、鈉(Na+)等升高；但空腹時(shí)間過長，可出現(xiàn)低血糖，補(bǔ)體C3、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）等檢測(cè)指標(biāo)也會(huì)降低，而血酮體卻明顯增高。,2. 檢出陽性率最高的時(shí)間：如尿常規(guī)為晨尿；細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素前采集標(biāo)本。 采取最具代表性的標(biāo)本糞便（黏液、血液部分）；痰液（非唾液）；血液（輸液等的影響）等。,分析 1 1.尿液hCG是婦產(chǎn)科常見實(shí)驗(yàn)室檢查，是妊娠及婦科腫瘤常見篩查手段。 hCG檢查一般推薦晨尿，因其在體內(nèi)停留時(shí)間長，各物質(zhì)相對(duì)較濃縮，陽性檢出率高。但臨床上，尤其是門急診患者，多以隨機(jī)尿檢查。隨機(jī)尿雖然留取方便，但易受飲食、運(yùn)動(dòng)、體位、時(shí)間、用藥等因素影響，對(duì)于低濃度或病理臨界濃度的物質(zhì)和有形成分等常易漏檢。,分析 2 尿常規(guī)是臨床上應(yīng)用最為廣泛的項(xiàng)目之一，很多疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察、判斷預(yù)后都與之關(guān)系密切，臨床上常用的檢測(cè)方法是尿干化學(xué)法和（或）尿沉渣鏡檢。因?yàn)槟蚋苫瘜W(xué)法的檢測(cè)原理主要是基于氧化-還原化學(xué)反應(yīng)，而臨床上使用的很多藥物都會(huì)對(duì)干化學(xué)的反應(yīng)環(huán)境、反應(yīng)條件造成破壞，從而干擾反應(yīng)過程導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確。,檢驗(yàn)師往往在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查分析，很少直接面對(duì)患者，對(duì)患者的詳細(xì)病情、用藥情況、檢查前的狀態(tài)等都不甚了解，以致對(duì)假陰性、假陽性結(jié)果常常無法辯別。此時(shí)，臨床與檢驗(yàn)若能進(jìn)行溝通，適當(dāng)?shù)慕粨Q意見或看法就能很好解決這個(gè)問題，不僅保證了結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，也減少了患者對(duì)醫(yī)療操作的誤解。 這個(gè)案例說明我們作為檢驗(yàn)人員除了要有扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)，還需要有一定的臨床知識(shí)，充分考慮患者的用藥以及生理病理狀況，而這些狀況的取得需要我們與臨床醫(yī)生的有效溝通,采取最合適的標(biāo)本 1、防腐劑、抗凝劑的正確選用2、防溶血、防污染3、杜絕邊輸液邊采血 4、杜絕過失性采樣（采集部位、用錯(cuò)試管等）,唯一性標(biāo)識(shí)，試管標(biāo)簽信息至少包括 1.姓名、性別、年齡 2.科別、床號(hào)、住院號(hào) 3.標(biāo)本名稱 4.檢驗(yàn)項(xiàng)目 5.采集時(shí)間注意：防止貼錯(cuò)編碼，不貼編碼！隨意更改患者信息(經(jīng)常出現(xiàn)),做好患者的配合工作1.向患者說明檢驗(yàn)項(xiàng)目的目的與注意事項(xiàng)；對(duì)于有創(chuàng)傷性標(biāo)本采集，如CSF、胸腹水、骨髓穿刺等，要消除其緊張和恐懼情緒； 2.避免運(yùn)動(dòng)、藥物、飲食的影響； 3.告知患者留取合格標(biāo)本的方法、注意事項(xiàng)（中段尿、24h尿標(biāo)本、痰標(biāo)本、大便標(biāo)本中病理成份等）。合理采血部位 成人一般取肘部靜脈，肥胖者可用腕背靜脈；嬰兒常用頸部靜脈、剛出生的嬰兒可收集臍帶血；血?dú)夥治鲆话悴晒蓜?dòng)脈血。,在臨床上，患者正在輸液（非葡萄糖）時(shí)，若在輸液通路中、同一血管中或同側(cè)手臂采血，即使急診檢驗(yàn)血糖，也由于標(biāo)本被稀釋，得到的血糖結(jié)果嚴(yán)重偏低。 在標(biāo)本采集、處理和保存上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化：對(duì)于血糖測(cè)定，盡量要求急診檢測(cè)，報(bào)告時(shí)間不宜超過1h。然而，臨床上血糖往往跟其他項(xiàng)目合并在一起測(cè)定。如果用于糖尿病的診斷和病情檢測(cè)，建議臨床醫(yī)師最好單獨(dú)申請(qǐng)。,合理的患者采血姿式對(duì)于某些檢驗(yàn)指標(biāo)來說,臥位采血與坐、立位采血結(jié)果是有區(qū)別的。 從臥位到立位，結(jié)果逐漸升高，依次為臥小于坐小于立。由于這種變異完全是一種生理現(xiàn)象，因此，要盡量統(tǒng)一坐位采血，以減少生理現(xiàn)象帶來的誤差。,合理采血方法止血帶的使用 ：靜脈采血時(shí)用止血帶壓迫時(shí)間不宜過長，不能太緊。使用止血帶1min，血樣中的各檢測(cè)指標(biāo)沒有明顯改變。如以結(jié)扎1min的樣品結(jié)果為基數(shù)，則結(jié)扎3min，可使血漿總蛋白增加5，膽固醇增加5，鐵增加6，膽紅素增加8，乳酸測(cè)定則不能使用止血帶。 當(dāng)患者淺表靜脈不明顯時(shí)，醫(yī)護(hù)人員往往鼓勵(lì)患者反復(fù)握拳，以使靜脈暴露更明顯，比起靜態(tài)采血，這種運(yùn)動(dòng)會(huì)使很多檢驗(yàn)項(xiàng)目的結(jié)果上升。采血時(shí)應(yīng)盡可能縮短止血帶壓迫時(shí)間，盡量在使用止血帶1 min內(nèi)采血，看到回血后，馬上松開止血帶，當(dāng)需要重復(fù)使用止血帶時(shí)，應(yīng)改用對(duì)側(cè)手臂。避免標(biāo)本溶血：是保證標(biāo)本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié) ，采血時(shí)的一些不良習(xí)慣和劣質(zhì)采血器均易造成溶血。如：采血不順利、抽血速度太快、血液注入容器時(shí)未取下針頭或用力過猛、注射器和針頭連接不緊，采血時(shí)有空氣進(jìn)入或產(chǎn)生氣泡等均可造成溶血。,三、檢驗(yàn)與臨床溝通不足原因分析,臨床醫(yī)護(hù)人員與檢驗(yàn)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不對(duì)等；不重視溝通，不懂得溝通技巧；缺乏有效的溝通途徑；,四、檢驗(yàn)與臨床有效溝通提出的要求,一）對(duì)臨床醫(yī)師提出的要求 貫徹循證醫(yī)學(xué)理念，選擇最合理和最經(jīng)濟(jì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目；注重檢驗(yàn)申請(qǐng)單的填寫：完整地填寫申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容，尤其是“臨床診斷”和“主要癥狀體征”指導(dǎo)患者留取合格的標(biāo)本：開出檢驗(yàn)項(xiàng)目后，應(yīng)注重向患者解釋標(biāo)本留取的注意事項(xiàng)了解檢驗(yàn)項(xiàng)目流程，客觀分析檢驗(yàn)結(jié)果根據(jù)臨床需求向檢驗(yàn)科提出開展新項(xiàng)目的建議主動(dòng)與檢驗(yàn)人員溝通，了解檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)向,二）對(duì)檢驗(yàn)人員提出的要求 加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，掌握與臨床溝通的能力：應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)與分析與臨