鼻內(nèi)窺鏡下前顱底病變的處理

鼻內(nèi)窺鏡下前顱底病變的處理,曹榮萍,概 述,近年來新興的一門邊緣學(xué)科，而結(jié)合內(nèi)窺鏡技術(shù)的前顱底微創(chuàng)外科更是將前顱底疾病的治療推上了一個新的高度，使一直以來難以切除的侵犯顱底的鼻腔或鼻竇腫瘤、鼻腔神經(jīng)膠質(zhì)瘤、前顱底腦膜瘤、嗅溝瘤、鼻腔腦膜腦膨出、鞍區(qū)腫瘤、侵入顱內(nèi)的鼻咽纖維血管瘤等顱底疾病的治療成為可能。鼻顱聯(lián)合窺鏡前顱底微創(chuàng)外科是近年來新開創(chuàng)的微創(chuàng)技術(shù)。,前顱底解剖,下方-額竇、篩竇、蝶竇、鼻腔、眼眶；上方-前顱窩，由額骨眶部、篩骨篩板、蝶骨小翼、蝶骨體前部；后界-蝶骨小翼后緣、前床突后緣、視神經(jīng)管顱口。,前顱底顱面觀,前顱底與鼻竇關(guān)系,鼻內(nèi)窺鏡前顱底微創(chuàng)外科發(fā)展及歷史,國 外,1907年:Schloffer首先采用經(jīng)鼻腔途徑切除垂體瘤；70年代:Messerklinger創(chuàng)立了內(nèi)窺鏡鼻竇技術(shù);80年代： Close、 Stammberger開始行鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)、篩蝶進路視神經(jīng)管減壓術(shù)；90年代: Kennedy、Papay、JaneKowski開始行腦脊液鼻漏，垂體瘤、鼻眶等疾病的治療。,國 內(nèi),90年代初：開始了內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù);1993年：許庚、周兵等開始了腦脊液鼻漏、垂體瘤、鼻眶等疾病的治療。,鼻內(nèi)窺鏡前顱底手術(shù)可行性,解剖學(xué)角度分析；detail,臨床技術(shù)和設(shè)備分析；detail,臨床選擇的病例分析；detail,影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展。detail,解 剖,鼻腔、鼻竇與前顱底為一板之隔的關(guān)系；前顱窩近顱底處重要解剖結(jié)構(gòu)不多。back,臨床病例選擇,前顱底良性腫瘤，鼻腔鼻竇腫瘤侵犯前顱底；鼻腦膜腦膨出；球后腫瘤；腦脊液鼻漏；異物。back,臨床技術(shù)和設(shè)備,鼻外科醫(yī)生對前顱底解剖的了解；鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的成熟；先進的手術(shù)設(shè)備：優(yōu)質(zhì)的照明系統(tǒng)，全方位視野的內(nèi)鏡，清晰的放大圖象，電動吸引切割器，雙極電凝技術(shù)，術(shù)中控制性低血壓技術(shù)等。back,前顱底手術(shù)入路,（1）額顳部冠狀切口入路（2）經(jīng)額竇內(nèi)板進路（3）經(jīng)眶上緣進路顯露前顱底（4）鼻側(cè)切開術(shù)（5）顱面聯(lián)合入路（6）鼻內(nèi)窺鏡前顱底入路,額顳部冠狀切口入路,1973年：由Tessier等首先創(chuàng)用。1982年：Derome應(yīng)用于神經(jīng)外科，切除前顱底腫瘤。,額顳部冠狀切口入路,額顳部冠狀切口入路前顱底術(shù)野顯露,經(jīng)額竇進路,1985年：Colohan應(yīng)用額竇入路切除眶內(nèi)腫瘤獲得成功。1990年：Persing提出經(jīng)額竇進入前顱底手術(shù)入路，并以此入路切除前顱窩底腫瘤、修補外傷性腦脊液鼻漏、Willis環(huán)前部動脈瘤。,經(jīng)額竇進路,經(jīng)額竇入路掀開骨瓣進入顱內(nèi),經(jīng)額竇入路掀開骨瓣進入顱內(nèi),經(jīng)眶上緣進路顯露前顱底,1913年：Frazier提出眶上緣顯露前顱底病變；1987年：Lesion報道3例前顱底腦膜瘤和15例外傷后腦脊液鼻漏修補手術(shù)。,經(jīng)眶上緣進路顯露前顱底,顱面聯(lián)合入路,1963：Ketcham等首先報道侵犯顱內(nèi)的鼻竇腫瘤；優(yōu)點：視野大，暴露清楚，直視下手術(shù)，安全可靠，易最大限度完整切除腫瘤，顱底缺損易修補, 防止腦脊液漏和腦膜腦膨出。,顱面聯(lián)合入路,鼻內(nèi)窺鏡前顱底入路,手術(shù)適應(yīng)癥,先天性：先天性鼻腦膜腦膨出;外傷性：腦脊液鼻漏 異物鼻腔鼻竇腫瘤其他：球后腫瘤等。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前影像學(xué)檢查；術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查；設(shè)計周密的手術(shù)方案和計劃；取得病人、家屬的理解和配合；術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。,術(shù)中注意點,術(shù)中定位； 術(shù)中出血； 顱底骨質(zhì)缺損修復(fù)； 熟練巧妙使用電動吸引切割器； 術(shù)后填塞物應(yīng)浸有抗生素。,鼻內(nèi)窺鏡法,優(yōu) 點手術(shù)視野清晰；組織損傷??；術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快；不受年齡限制；不影響面容。,缺 點顱底缺損較大時手術(shù)困難。,病 例 1,女性，11月；出生后反復(fù)高熱伴右鼻流清水；檢查：右鼻腔光滑新生物；診斷：先天性腦膨出（鼻腔型）。,CT：右側(cè)篩頂 部骨質(zhì)缺損，有新生物突向鼻腔。,MRI： 額前部顱內(nèi)含腦脊液疝囊通過前顱底顱骨缺損向下疝入右側(cè)鼻腔。,病 例 2,男性，5歲；出生時有呼吸困難，檢查見鼻咽部有新生物，以鼻息肉摘除；經(jīng)常有發(fā)高熱、呼吸困難等；2年前出現(xiàn)右鼻流清水、鼻塞等癥狀；檢查：右鼻腔后鼻孔處有新生物；診斷：先天性腦膨出（蝶咽型）。,CT：鼻咽部新生物，蝶骨部分缺損。,MRI：鼻咽部新生物，蝶骨部分缺損，腦脊液及視神經(jīng)交叉疝入囊內(nèi)，突向鼻咽部及后鼻 孔，垂體發(fā)育不良，緊貼發(fā)育異常的鞍背。,病 例 3,患者女性，68歲，無明顯誘因下出現(xiàn)左鼻流清水一月，呈持續(xù)性，頭低位時可見清亮液體流出;鼻內(nèi)鏡檢查：左鼻腔頂部可見清亮液體流出；診斷：左腦脊液鼻漏。,CT:蝶竇竇腔可見異常密度影,術(shù) 中,鼻內(nèi)鏡下探查左鼻腔頂部有清亮液體流下；切除中鼻甲，見內(nèi)側(cè)篩板處有清亮液體；切除基板后見篩板前中1/3交界處有圓形缺損，有清亮腦脊液呈搏動性溢出；取肌肉和筋膜修補，纖維蛋白膠固定。,術(shù) 后,病 例 4,患者女性，32歲;不明原因的左眼視力下降10個月;影像學(xué)：左眼球后占位性病變;檢查：左眼球突出，左眼視力為0.01，眼球活動正常，無復(fù)試，眼底檢查黃癍區(qū)未見水腫，視乳頭顳側(cè)色略淡，乳頭邊界清;鼻內(nèi)窺鏡檢查：鼻腔未見明顯異常；診斷：左球后腫瘤（海綿狀血管瘤）。,影像學(xué),CT:左眼球后眶間大小約2.01.6的類圓形軟組織密度影，密度較均勻，增強掃描后異常密度影不均勻明顯強化，相應(yīng)左側(cè)視神經(jīng)受壓后向內(nèi)上移位，左側(cè)內(nèi)直肌及眼眶內(nèi)壁亦輕度受壓。,影像學(xué),MRI:左眼球后視神經(jīng)旁見一