癌痛患者的全程管理

主辦：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局承辦：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員(CSCO)協(xié)辦：萌蒂(中國(guó))制藥癌痛患者的全程管理中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院張力.2024/1/20

癌痛控制現(xiàn)狀主要內(nèi)容疼痛全程管理主要環(huán)節(jié)〔一〕制定相關(guān)臨床路徑圖〔二〕制定相關(guān)護(hù)理管理流程〔三〕制定相關(guān)臨床操作流程癌痛患者的全程管理.癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究包含了處于所有疾病階段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項(xiàng)對(duì)過去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)52項(xiàng)研究，對(duì)四個(gè)亞組的癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算疼痛患病率超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.癌癥已成為一種“慢性病〞發(fā)生率死亡率ColemanMP,etal.Lancet.2021,377(9760):127-38癌癥發(fā)生率上升，而死亡率下降，從而導(dǎo)致生存患者逐年增加.慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)開展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的開展〔影響睡眠、食欲下降、免疫力下降〕癌痛對(duì)癌癥患者的影響

癌痛患者的全程管理是必要的.2024/1/20

癌痛控制現(xiàn)狀主要內(nèi)容疼痛全程管理主要環(huán)節(jié)〔一〕制定相關(guān)臨床路徑圖〔二〕制定相關(guān)護(hù)理管理流程〔三〕制定相關(guān)臨床操作流程癌痛患者的全程管理.

全程管理的概念近幾年標(biāo)準(zhǔn)化治療中提出的新理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高從〔診斷--治療--副作用處理--隨訪--生命終結(jié)〕制定系統(tǒng)長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪

.疼痛患者全程管理的主要環(huán)節(jié)〔一〕制定相關(guān)臨床路徑圖〔二〕制定相關(guān)護(hù)理管理流程〔三〕制定相關(guān)臨床操作流程--制度標(biāo)準(zhǔn)化.〔一〕癌癥疼痛治療臨床路徑圖骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染相關(guān)、急腹癥針對(duì)病因治療+同時(shí)給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時(shí)OXY的總量25%有效維持治療無效重新評(píng)估診斷，重新評(píng)估阿片類藥物滴定，考慮有無特殊疼痛綜合癥，考慮多學(xué)科會(huì)診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評(píng)分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY10mgQ12h疼痛評(píng)分4-6分疼痛評(píng)分7-10分即釋嗎啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即釋嗎啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計(jì)算前24小時(shí)所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXYQ12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時(shí)OXY劑量總量的10%-20％癌痛全面評(píng)估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關(guān)癌痛與腫瘤急癥無關(guān)癌痛*增加幅度是在前24小時(shí)OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡(jiǎn)寫；FDA對(duì)阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物.2024/1/20〔二〕制定相關(guān)護(hù)理管理流程.〔三〕制定相關(guān)臨床操作流程癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄.疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)無痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮NCCN成人癌痛指南2021流程圖NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2021一、重視疼痛篩查.〔三〕制定相關(guān)臨床操作流程癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄.二、疼痛評(píng)估視覺模擬評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法NRS臉譜法Wong-Baker/FPS-R主訴評(píng)分法

選擇適宜疼痛評(píng)估方法與工具同一患者保持一致性.2024/1/2015.2024/1/20.〔三〕制定相關(guān)臨床操作流程癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄.三、癌痛藥物治療非阿片類藥物非甾體類藥物(NSAIDs)阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚……阿片類藥物弱阿片類強(qiáng)阿片類曲馬多可待因氨酚羥考酮……嗎啡羥考酮芬太尼……癌痛治療藥物種類繁多，合理選擇是關(guān)鍵.合理選擇阿片類藥物美國(guó)常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物

不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2021.Availableat::///professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive.20阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；.劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體沖動(dòng)劑，有局部去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為防止中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮、嗎啡合理選擇藥物-1

弱化二階梯用藥，NCCN提示癌痛患者盡量防止使用曲馬多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2021.Availableat::///professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive.合理選擇藥物-2

不推薦使用即釋嗎啡用于癌痛維持治療NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛，防止即釋藥物的血藥濃度波動(dòng)。緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反響更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)〞，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加根底用藥劑量配角〔滴定、爆發(fā)痛處理〕搶戲變主角〔維持治療〕.影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放多種指南指出：貼劑不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標(biāo)記時(shí)間合理選擇藥物-3

不推薦首選使用芬太尼貼劑.進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天(之前為4g/天)考慮到存在肝臟毒性，為了防止對(duì)乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑NCCN2021版指南：含對(duì)乙酰氨基酚成份的鎮(zhèn)痛藥物在指南中受到限制NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2021.Availableat::///professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理選擇藥物-4

不推薦長(zhǎng)期使用NSAIDs藥物與對(duì)乙酰氨基酚.〔三〕制定相關(guān)臨床操作流程癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄.2024/1/20

四、滴定目標(biāo)以最快的速度找到患者需要的、平安的藥物劑量.2024/1/202021年成人癌痛指南〔中國(guó)版〕推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此根底上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此根底上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。.2024/1/20Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2021ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。.2024/1/20.〔三〕制定相關(guān)臨床操作流程癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄.2024/1/20五、護(hù)士如何宣教-社會(huì)心理支持告知患者和家屬，對(duì)于疼痛的情感反響是正常的，并且這將作為疼痛評(píng)估和治療的一局部。向患者及其家屬提供情感支持，使他們認(rèn)識(shí)到疼痛是需要講出來的問題。說明方案采取的鎮(zhèn)痛措施以及何時(shí)可以到達(dá)預(yù)期的效果。承諾你會(huì)一直關(guān)注患者直至疼痛得到很好的控制。評(píng)估該疼痛問題對(duì)家屬及其它重要方面的影響程度并向其提供必要的宣教和支持。-技能訓(xùn)練教授患者應(yīng)對(duì)技能〔是與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方法相結(jié)合使用而非替代〕以緩解疼痛，增強(qiáng)個(gè)人控制能力，并且重新將精力集中在優(yōu)化生活質(zhì)量上。教會(huì)患者應(yīng)對(duì)急性疼痛的處理技巧，包括Lamaze-型呼吸鍛煉、分散注意力的技巧，鼓勵(lì)患者闡述自我感受，鼓勵(lì)患者尋找保持最正確舒適感的方式。.2024/1/20-評(píng)估患者及家屬的文化程度以確定其能理解宣教-評(píng)估患者及家屬對(duì)疼痛和疼痛治療的認(rèn)知程度以制定有針對(duì)性的宣教方案-需要傳達(dá)給患者及其家屬的信息：?jiǎn)岱群蛦岱阮愃幬锍Ｓ糜诰徑鈬?yán)重疼痛。當(dāng)這些藥物用于治療癌痛時(shí)，罕見成癮。疼痛大都可以通過止痛藥物得到很好的控制，對(duì)于持續(xù)性疼痛，規(guī)律的服用止痛藥將提高疼痛控制療效。強(qiáng)效止痛藥只能由醫(yī)生處方；禁止自行調(diào)整劑量或頻率，征詢過醫(yī)生或護(hù)士意見的除外。疼痛病人通常伴有其他需要得到控制的病癥〔如便秘、惡心、疲憊、失眠、抑郁〕，對(duì)這些病癥的治療有助于對(duì)病人疼痛的控制。.2024/1/20-同醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交流對(duì)于實(shí)現(xiàn)關(guān)心的目標(biāo)至關(guān)重要：除非你告訴他們，否那么醫(yī)生和護(hù)士無法知道你有多痛。描述你的疼痛并不是單純的抱怨而是作為醫(yī)生和護(hù)士調(diào)整你的治療方案的必要信息來源。醫(yī)生和護(hù)士希望了解你認(rèn)為因鎮(zhèn)痛藥物治療可能引起的所有問題，因?yàn)榛蛟S有很多方法來改善這些問題。-列出相關(guān)號(hào)碼，當(dāng)患者出現(xiàn)問題時(shí)可以聯(lián)系到專業(yè)的醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)，獲得有針對(duì)性的指導(dǎo)-隨訪和/或訪問的方案.〔三〕制定相關(guān)臨床操作流程癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄.便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制六、預(yù)防與積極處理不良反響.36“防〞“治〞不良反響是止痛藥物治療方案的重要組成局部常見于用藥初期或過量用藥時(shí)不良反響及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大預(yù)防性治療可減輕或防止阿片類藥物不良反響阿片類藥物不良反響的特點(diǎn).阿片類藥物副作用的處理原那么

患者逐漸出現(xiàn)耐受，便秘除外。最大化非阿片類藥物的使用，以及非藥物介入治療，以盡量減少阿片類藥物用量，并治療副作用。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類藥物更替。必須進(jìn)行多系統(tǒng)的評(píng)估,排除其它原因。需認(rèn)識(shí)到在癌癥治療中很少單獨(dú)處理疼痛。需要根據(jù)原因來評(píng)估病癥。.--便秘

便秘是阿片類藥物最常見的不良反響，發(fā)生率90-100%預(yù)防性措施：預(yù)防性用藥刺激性瀉劑±大便軟化劑〔比方番瀉葉±多庫酯鈉，每天早晨2片；最多每天8-12片〕當(dāng)阿片類藥物劑量增加時(shí)，也要增加緩瀉劑的劑量維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入。如果可以，適當(dāng)鍛煉身體阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反響-1.

如果便秘加重：評(píng)估便秘病因和嚴(yán)重程度排除腸梗阻針對(duì)其他病因進(jìn)行治療根據(jù)需要使用大便軟化劑和緩瀉劑，以保證每1-2天有一次非強(qiáng)迫性排便考慮輔助鎮(zhèn)痛用藥以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在：再次評(píng)估便秘病因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻檢查影響因素考慮增加其他藥物，比方氫氧化鎂、乳果糖、山梨醇、聚乙烯乙二醇等磷酸鈉溶液、生理鹽水或者自來水灌腸考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能降低阿片類藥物用量.阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響-2發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)4-7天出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴(yán)重程度個(gè)體差異明顯鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致的惡心嘔吐預(yù)防性措施：對(duì)有阿片藥物嘔吐史的病人，強(qiáng)烈推薦給予預(yù)防性止吐藥治療：輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇；--惡心、嘔吐.如果惡心加重：評(píng)估是否存在其他導(dǎo)致惡心的病因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇，或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn方