DRG疾病診斷相關組醫(yī)保支付培訓

DRG相關知識培訓匯報人：XXXDiagnosisRelatedGroups目錄醫(yī)保支付方式改革01DRG相關知識簡介02DRG實施前的準備03XXX市DRG方案04總

結05一醫(yī)保支付方式改革醫(yī)保支付方式改革的背景12015-2019年醫(yī)保收入和支出（單位：億元）最近5年醫(yī)保收入和支出變化曲線近年來，隨著醫(yī)療費用的上漲，醫(yī)保面臨著較大壓力。從圖中我們可看出，雖然在絕對金額上，醫(yī)保支出的增長不及醫(yī)保結余，但增長率上前者超過了后者。

長此以往，醫(yī)?；饘⒚媾R著虧空的風險，這就打破了醫(yī)?；鸸芾淼摹耙允斩ㄖА⒋_保結余、能抗風險不穿底”等原則。一、醫(yī)保支付方式改革醫(yī)保支付方式的特征-12一、醫(yī)保支付方式改革總額預付按項目付費按床日付費按病種付費DRG付費按人頭付費目前常見的醫(yī)保支付方式醫(yī)保支付方式的特征-22一、醫(yī)保支付方式改革過度治療治療不足質(zhì)量與安全醫(yī)療服務提供方（醫(yī)院）醫(yī)療費用支付方（醫(yī)保）費用風險付費方式按項目DRG按人頭按項目付費醫(yī)院幾乎無風險按人頭付費風險幾乎全在醫(yī)院保險風險醫(yī)保支付方式的特征-32一、醫(yī)保支付方式改革澳洲移民——支付方式?jīng)Q定結果！醫(yī)保支付方式改革帶來的變化3一、醫(yī)保支付方式改革合理使用統(tǒng)籌政策，降低例均費用和自費比例。調(diào)病種結構——減少低標準入院病例調(diào)收入結構——嚴格執(zhí)行病組臨床路徑，降低過度的藥品和衛(wèi)材消耗調(diào)收入結構——提高統(tǒng)籌報銷比例，例均費用不過度，支付比會提高調(diào)學科結構——加入CMI等考評，推優(yōu)汰劣建設重點專業(yè)提高服務效率——開展日間服務，簡化流程縮短平均住院日過去花別人的錢未來花自己的錢醫(yī)院醫(yī)院無收入下降的風險。醫(yī)院收入的增長中有不同程度的趨利現(xiàn)象存在。醫(yī)院有收入成本不能補償?shù)娘L險。由過去的被動控費向主動控費轉(zhuǎn)變?；ㄗ约旱腻X辦自己的事，既講節(jié)約又講效果；花自己的錢辦人家的事，只講節(jié)約，不講效果；花人家的錢辦自己的事，只講效果，不講節(jié)約；花人家的錢辦人家的事，既不講效果，又不講節(jié)約。米爾頓·弗里德曼國家層面對支付方式改革的要求-14一、醫(yī)保支付方式改革

“沒有全民健康，就沒有全面小康”

“經(jīng)濟要發(fā)展，健康要上去，人民的獲感、幸福感、安全感都離不開健康”

“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志‘’---習近平

2016年8月19日至20日，全國衛(wèi)生與健康大會在北京舉行。中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平出席會議并發(fā)表重要講話。全面上升至全民健康國家意志有限的醫(yī)?；鹑绾螢槿窠】当ｑ{護航？新一輪醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母镎介_始！國家層面對支付方式改革的要求-24一、醫(yī)保支付方式改革2020年3月5日，中共中央國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》建立管用高效的醫(yī)保支付機制健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制《意見》被業(yè)內(nèi)稱之為未來十年中國醫(yī)改定調(diào)的綱領性文件《意見》提出了“1+4+2”的總體改革框架

“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四組機制。

“2”是完善醫(yī)藥服務供給和醫(yī)療保障服務兩組支撐。二DRG相關知識簡介DRG的概念和起源-11二、DRG相關知識簡介DRG習學誕生起源正式誕生于20世紀60年代末的美國。上世紀80年代，美國率先將DRG用于醫(yī)療保險定額支付。追溯到20世紀20年代病例組合疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一組重要工具。DRG實質(zhì)上也是一種病例組合分類方法，即根據(jù)年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的病人分入同一組，以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準。DRG的概念和起源-21二、DRG相關知識簡介疾病類型不同，應該區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應區(qū)分開；同類病例同類治療方式，但病例組體特征不同，也應區(qū)分開。疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別；治療方式通過“手術或操作”來區(qū)分；病例組體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重（新生兒病例）、其它診斷尤其是合并癥、并發(fā)癥等變量來反映。DRG分組理念臨床過程資源消耗DRG的分組理念DRG的相關指標概念-12二、DRG相關知識簡介1.DRG組數(shù):代表治療病例所覆蓋疾病類型的范圍，體現(xiàn)醫(yī)療服務的廣度。如在某一時間段內(nèi)，某醫(yī)院的住院病例經(jīng)過DRG分組器的運算可以分入n組DRG組，那么這組醫(yī)院的“DRG組數(shù)”即為“n”。2.權重（RW）:根據(jù)醫(yī)療費用越高消耗的資源越多，病情相對越嚴重的總體思路，計算每組DRGs組相對本地區(qū)均費用的權重，綜合反映各DRG組的疾病嚴重程度和資源消耗情況。某DRG組的權重（RW）本地區(qū)該DRG組所包含的病例的平均費用本地區(qū)所有病例的平均費用=出院患者DRG組權重唯一唯一DRG的相關指標概念-22二、DRG相關知識簡介3.醫(yī)院DRG總權重:是指醫(yī)院接診的各組DRG組入組病例的權重之和，反映醫(yī)院服務總量，醫(yī)院服務能力的評價標準之一?？倷嘀?∑（某DRG費用權重×該醫(yī)院該DRG病例數(shù)）4.病例組合指數(shù)（CMI）:國際上將CMI值作為評判醫(yī)療服務技術難度的重要指標。CMI值越大，說明該學科（或醫(yī)院）治療病例的平均技術難度水平越高。某醫(yī)院的CMI值=該醫(yī)院所有DRG組總權重/該醫(yī)院總病例數(shù)推行按DRG付費之后，CMI值也能反應出醫(yī)院醫(yī)?；鸬墨@取能力。假設CMI的行業(yè)標桿值（平均水平）為1，某醫(yī)院CMI=0.85，醫(yī)保支付標準按照每組權重5000元支付。由于疾病結構交叉，造成該醫(yī)院平均每例患者比平均水平少獲取0.15×5000=750元的醫(yī)保基金。DRG的相關指標概念-32二、DRG相關知識簡介5.時間消耗指數(shù)：時間消耗指數(shù)，反應出治療同類疾病所花費的時間。醫(yī)院治療某類疾病的例均住院時間越長，說明該醫(yī)院的時間消耗指數(shù)的值越大。下面用“T”代表時間消耗指數(shù)。T=1，表示醫(yī)院的例均住院時間與全市（地區(qū)）的平均水平相當。T>1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需時間高于全市（地區(qū)）的平均水平。T<1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需時間低于全市（地區(qū)）的平均水平。DRG的相關指標概念-42二、DRG相關知識簡介6.費用消耗指數(shù)：費用消耗指數(shù)，則反應出治療同類疾病所花費的費用。醫(yī)院治療某類疾病的例均住院費用越高，說明該醫(yī)院的費用消耗指數(shù)的值越大。下面用“C”代表費用消耗指數(shù)。C=1，表示醫(yī)院的例均住院費用與全市（地區(qū)）的平均水平相當。C>1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需費用高于全市（地區(qū)）的平均水平。C<1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需費用低于全市（地區(qū)）的平均水平。DRG的相關指標概念-52二、DRG相關知識簡介7.低風險組死亡率：導致住院患者死亡的原因大致可以分為兩類：

一是疾病本身很嚴重難以救治（比如晚期的惡性腫瘤、嚴重的心腦血管疾病等）；

二是臨床過程中出現(xiàn)了失誤和偏差。

所謂“低風險組”是指疾病本身導致死亡的可能性極低的病例類型，比如年輕患者的單純性闌尾炎、人工流產(chǎn)等。DRG的相關指標概念-62二、DRG相關知識簡介8.入組率:充分反映醫(yī)院的管理水平,入組率太低會明顯降低總權重。入組率=入組病歷數(shù)/(病例總數(shù)-排除病例數(shù))*1009.入組準確率:高倍率、低倍率入住，均會影響最終醫(yī)保最終撥付金額。DRG的相關指標概念-72二、DRG相關知識簡介舉例：某疾病點數(shù)120分，點值1分=100元；

患者趙某住院總花費15000元；組人政策性自付1000元，自費項目600元，門檻費+組人支付比例部分2000元，其他支付1000元（如民政救助報銷等），組人支付總額4600元；醫(yī)?；鹬Ц?0400元；醫(yī)保審核違規(guī)扣罰（如不合理用藥1000元）。

按DRG付費=120*100-4600-1000=6400元；醫(yī)院實際結算=4600+6400=11000元；醫(yī)院少結算（虧損）=10400-6400=4000元（含違規(guī)不合理用藥核減）國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定北京、上海等30組城市為DRG付費試點城市。此舉意味著我國醫(yī)保支付將進入DRG付費時代。國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》，正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩組技術標準。國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知》，CHS-DRG細分組是對《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。國家版CHS-DRG的落地和推廣-13二、DRG相關知識簡介2017年6月20日2019年6月5日2019年10月16日2020年6月18日國家版CHS-DRG的落地和推廣-23二、DRG相關知識簡介分主要診斷分治療方式分組體差異病例主要診斷大類MDC（26組）內(nèi)科ADRG（187組）非手術操作ADRG（22組）外科ADRG（167組）考慮病例的其他組體特征（年齡、合并癥和并發(fā)癥）進行細分組內(nèi)科DRG（363組）非手術操作DRG（26組）外科DRG（229組）主要診斷主要診斷主要操作DRG分組思路國家版CHS-DRG的落地和推廣-33二、DRG相關知識簡介CHS-DRG病組命名和編碼規(guī)則CHS-DRG病組的代碼由4位碼構成，均以英文A-Z和阿拉伯數(shù)字0-9表示。第一位表示主要診斷大類（MDC）第二位表示DRG病組的類型。其中：A,B,C,D,E,F,G,H,J共9個字母表示外科部分；K,L,M,N,P,Q共6個字母表示非手術室操作部分；R,S,T,U,V,W,X,Y,Z共9個字母表示內(nèi)科部分；第三位表示ADRG的順序碼，用阿拉伯數(shù)字1-9表示；第四位表示是否有合并癥和并發(fā)癥或年齡、轉(zhuǎn)歸等特殊情況況。用阿拉伯數(shù)字表示。GD23

闌尾切除術，伴有一般并發(fā)癥與合并癥表示伴有一般并發(fā)癥與合并癥表示該組DRG的ADRG排列順序表示該組DRG屬于外科部分表示該組DRG屬于消化系統(tǒng)疾病及功能障礙的MDC三DRG實施前的準備醫(yī)院DRG運行分工1三、DRG實施前的準備職能科室護理部藥學科經(jīng)濟科病案室財務科臨床醫(yī)療行為管控（合理用藥、合理檢查、合理治療）臨床護理行為管控合理用藥管控科級核算，合理物價、合理收費，績效管控病案質(zhì)量管控（病案首頁填寫）指導臨床科室合理化操作醫(yī)院收入、成本管控及分析信息科信息技術支撐DRG管理調(diào)整收入結構調(diào)整病種結構調(diào)整學科結構提高服務效率提質(zhì)增效醫(yī)保辦上傳下達，協(xié)調(diào)醫(yī)保局和醫(yī)院之間工作聯(lián)系；政策培訓；運行情況分析、反饋。DRG實施軟硬件需求-12三、DRG實施前的準備1數(shù)據(jù)準備病案首頁費用明細醫(yī)囑信息診斷信息出院小結手術記錄……2分組器分組主要診斷前期分組和MDC個體因素、C.C（合并癥、伴隨癥）、MCC（重要合并癥、伴隨病）內(nèi)科、外科、操作DRG……3指標評價服務能力（MDC、總權重等）服務效率（時間費用消耗指數(shù)）醫(yī)療安全（各風險死亡率）……4數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)質(zhì)量管理績效考核分析醫(yī)療成本控制醫(yī)療質(zhì)量提升……醫(yī)院信息化程度的高低決定了DRG運行的程度DRG實施軟硬件需求-22三、DRG實施前的準備實

施

步

驟規(guī)范填寫標準住院病案首頁部分項目填寫說明住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫校驗規(guī)則規(guī)范數(shù)據(jù)字典GB/T2261個人基本信息分類與代碼WS364.3衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼ICD-10及ICD9-CM-3字典庫編碼擴展流程科室主任組織常用編碼對照編碼員根據(jù)規(guī)則審核正確性計算機中心導入對照的程序人工編碼審核根據(jù)編制規(guī)則審驗ICD編碼根據(jù)電子病歷校驗ICD編碼檢查反饋的問題編碼輔助編碼提示開展神經(jīng)網(wǎng)絡深度學習訓練研究軟件輔助提示合并或者拆分診斷質(zhì)量反饋分析指導首頁填報要點STEP01STEP02STEP03STEP04STEP05四XXX市DRG付費方式改革試點工作方案組織領導1四、XXX市DRG方案XXX市DRG項目試點工作領導小組及相關工作組領導小組組

長：分管副市長副組長：市政府分管副秘書長、市醫(yī)保局局長成

員：市財政局、人社局、衛(wèi)健委、大數(shù)據(jù)管理局辦公室設在醫(yī)保局項目工作組組

長：市醫(yī)保局分管領導成

員：醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處、規(guī)劃財務和法規(guī)處、信息管理處、市醫(yī)保中心負責人。實施步驟2四、XXX市DRG方案5月，制定試點方案，成立領導小組和工作組，完成試點招標，召開試點大會。1-6月，完善系統(tǒng)對接，進行歷史數(shù)據(jù)采集和清晰。1-6月，開展培訓。7-8月，根據(jù)本地區(qū)住院病例，按照國家規(guī)范，形成本地DRG細分組，制定分值、權重等細化指標。8-10月，制定管理規(guī)程，進行DRG虛擬結算。10月，優(yōu)化運行方案。11月，根據(jù)模擬運行情況，開展自評并組織驗收。12月，制定印發(fā)DRG試行辦法，形成完整的支付政策體系。2022年1月，實現(xiàn)XXX市二級以上定點醫(yī)療機構按照DRG方式在總額預付下進行基金預付和付費結算工作。范圍及原則3四、XXX市DRG方案1、執(zhí)行保險類別：XXX市職工、居民醫(yī)保2、基金執(zhí)行范圍：職工醫(yī)保為統(tǒng)籌基金和大病救助基金；居民醫(yī)保為統(tǒng)籌基金和大病保險。3、結算范圍：DRG付費是醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間；參保人員與醫(yī)療機構間的醫(yī)保費用結算按照XXX市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。4、實施原則：總額預算、點數(shù)計算、按月預付、年終清算。分組流程4四、XXX市DRG方案DRG分組流程病案上傳。在次月15日前，醫(yī)療機構應完成上月住院病例的病案上傳。病例入組。病案上傳完成后5日內(nèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機構應按時完成病例入組及結果分發(fā)。結果反饋。醫(yī)療機構收到入組結果后10工作日內(nèi)，完成對入組結果的確認和對爭議問題的申訴反饋。分組審核。在醫(yī)療機構完成申訴反饋后10工作日內(nèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機構對入組結果和申訴反饋情況進行審核，完成病例入組調(diào)整、特病單議病例篩選等工作。1月份病例，2月15號前上傳病案，20號收到分組結果，30號前對分組結果反饋，3月10日確認1月份病案的點數(shù)。病組分類-15四、XXX市DRG方案病組分類穩(wěn)定組?。航M內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值的，或者例數(shù)大于5且CV小于或等于1的病組。非穩(wěn)定組病：組內(nèi)例數(shù)小于或等于5例的病組。無法入組的病組分類-25四、XXX市DRG方案實際付費病例按照DRG分組規(guī)則入組，入組后分為穩(wěn)定組、非穩(wěn)定組和無法入組病例。病例入組分類進入穩(wěn)定組的病例分為高倍率、低倍率、正常倍率病例。穩(wěn)定病組高倍率、非穩(wěn)定病組、無法入組以及有必要進行審議的病例經(jīng)申請同意后定為特病單議病例。組內(nèi)病例分類基準點數(shù)6四、XXX市DRG方案每一病組基準點數(shù)=本病組次均住院費用÷全部病組次均住院費用×100=權重RW×100。其中，次均住院費用是用中間區(qū)段法和倍率法對穩(wěn)定病組內(nèi)費用異常病例進行裁剪后的數(shù)據(jù)計算得出（上限裁剪倍率為2-3倍、下限為0.4倍）。全部病組次均住院費用是指所有按DRG付費醫(yī)療機構全部病組次均住院費用。基準點數(shù)高倍率判斷標準7四、XXX市DRG方案1.高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準點數(shù)小于或等于100點的病組且費用高于本病組次均住院費用3倍的病例；28483>9329*3=279872.高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準點數(shù)大于100點且小于或等于200點的病組且費用高于本病組次均住院費用2.5倍的病例；86317>12844*2.5=321103.高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準點數(shù)大于200點的病組且費用高于本病組次均住院費用2倍的病例。50757>24561*2=49122低倍率、正常倍率判斷標準8四、XXX市DRG方案低倍率判斷標準4.低倍率病例：穩(wěn)定病組中費用低于該病組次均住院費用下限裁剪倍率（0.4）的病例。2943<11216*0.4=44865.正常倍率病例：不屬于高倍率和低倍率的其它入組病例。正常倍率判斷標準盈利區(qū)間分析9四、XXX市DRG方案據(jù)實結算低倍率基準分組（1.0）裁剪下限（0.4）裁剪上限（2.0)-（3.0）盈利區(qū)間虧損區(qū)間正常倍率高倍率申請，審查，1個基準點數(shù)盈利區(qū)間：DRG分組裁剪倍率在0.4-1.0之間的正常病例組撥付點數(shù)計算10四、XXX市DRG方案正常倍率病例撥付點數(shù)正常倍率病例撥付點數(shù)=對應病組基準點數(shù)×醫(yī)療機構對應病組點數(shù)調(diào)整系數(shù)。高倍率病例撥付點數(shù)1.高倍率病例撥付=對應病組基準點數(shù)×醫(yī)療機構對應病組點數(shù)調(diào)整系數(shù)。2.高倍率病例特病單議追加點數(shù)=該病組基準點數(shù)×核準追加倍數(shù)；

核準追加倍數(shù)=（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用-該病例不合理醫(yī)療費用）÷本病組次均住院費用-病組上限裁剪倍率。低倍率病例撥付點數(shù)低倍率病例撥付點數(shù)=對應病組基準點數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷本病組次均住院費用）撥付點數(shù)計算高倍率病例11四、XXX市DRG方案某三甲醫(yī)院病例分析（非本院）1、不申請?zhí)夭巫h：CD29=41.91=4778元2、申請?zhí)夭巫h：CD29=41.91+（（18632-不合理費用）/4778-2.0）*41.91

=41.91+（3.89-2.0）*41.91=41.91

+1.89*41.91=2.89*

41.91不合理費用為0的理想狀態(tài)下，申請?zhí)夭巫h，虧損1個基準點數(shù)CD29：4778元低倍率病例12四、XXX市DRG方案某三甲醫(yī)院病例分析（非本院）DJ13：9674元DJ13=84.86*（3609/9674）=84.86*0.37=31.39低倍率病例是以下限裁剪倍率（0.4）為判斷標準，只能得到實際發(fā)生費用相應的點數(shù)正常倍率病例13四、XXX市DRG方案眼科正常倍率病例-盈利CB13組=98.38，盈利=11216-6102=5114元CB13：11216元常見錯誤分組類型-114四、XXX市DRG方案錯誤舉例常見錯誤分組類型-215四、XXX市DRG方案錯誤舉例常見錯誤分組類型-316四、XXX市DRG方案錯誤舉例常見錯誤分組類型-417四、XXX市DRG方案4、分組器問題：反饋分組器問題大部分是因為編碼上傳問題。處理操作：1、首先核查醫(yī)院上傳診斷及手術編碼是否正確；

2、如診斷及手術上傳正確且均為有效編碼，按病組內(nèi)涵手動調(diào)整分組；3、匯總分組器問題，由分組專家論證及反饋。5、其他問題：

系統(tǒng)使用問題、接口問題、政策問題等與分組無關的問題，不涉及分組調(diào)整，不予調(diào)整。年度清算點值計算18四、XXX市DRG方案年度清算點值=（年度醫(yī)?；鹎逅憧傤~+年度所有DRG付費醫(yī)療機構實際已收總費用）÷年度清算總點數(shù)年度清算總點數(shù)等于各醫(yī)療機構年度清算點數(shù)之和。

醫(yī)療機構年度清算點數(shù)=醫(yī)療機構年度總點數(shù)×年度考核清算系數(shù)。年度考核清算系數(shù)19四、XXX市DRG方案計算：（個人自付比例增長率+人次人頭比增長率+次均醫(yī)療費用增長率+疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準確率）÷

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