視覺(jué)功能評(píng)估量表

附：幾種常用的視覺(jué)功能檢查表表3-1視覺(jué)功能檢查一覽表日期：學(xué)生：______________年齡：____________年級(jí)：________________學(xué)校：_______________教師：____________班級(jí)：________________（一）身體狀況眼鏡的自然狀況（用簡(jiǎn)單的術(shù)語(yǔ)描述）_________________________________________。眼睛狀況的教育意義_____________________________________________。醫(yī)生建議戴的眼鏡_______________，實(shí)際戴的眼鏡___________________。近視力_______________，視野_____________。遠(yuǎn)視力______________，顏色視力______________，較好的眼鏡_____________。是否雙眼配鏡____________，較好的視野______________。最好的注視姿勢(shì)（如果有的話_________________________。畏光_______________，遮光的建議____________________。（二）遠(yuǎn)距離視力的教室改裝孩子能否用卡片簿__________，電話___________，掛鐘_______，路標(biāo)牌______________。在黑板前孩子應(yīng)安置的座位：正前排_(tái)____________，右前排_(tái)_________，左前排_(tái)________，其他______________。遠(yuǎn)距離輔助器的使用_________________________。時(shí)間調(diào)整（如從黑板抄寫(xiě)需多花的時(shí)間）__________________________。(三)近距離作業(yè)的教室安裝1、閱讀最適合的閱讀時(shí)間_____________________。孩子喜歡通過(guò)什么改善視覺(jué)功能（手指、指點(diǎn)、打記號(hào)等）_____________________。閱讀印刷字體時(shí)的年級(jí)水平______________________。閱讀字體的大?。洪喿x材料_____________，數(shù)學(xué)____________，課外書(shū)_______________。復(fù)印材料_____________，字典_____________，其他________________。閱讀材料的改編__________________。2、近視力輔助器光學(xué)助視器的使用：閱讀架______________，記號(hào)筆__________，書(shū)寫(xiě)紙________________。閱讀距離_____________，特殊照明要求____________________。（四）)聽(tīng)力技能聽(tīng)力課程聽(tīng)力閱讀的年級(jí)水平聽(tīng)力課程作業(yè)類型（五）班級(jí)設(shè)備的調(diào)整在下列方面學(xué)生需要特殊的調(diào)整體育，實(shí)驗(yàn)室，上課班級(jí)。測(cè)驗(yàn)情況和矯正要求（時(shí)間和材料）（六）定向__________，學(xué)校__________________，公共汽車____________，公共場(chǎng)合

___________，為獨(dú)立行走所作的時(shí)間調(diào)整_________________________。其他情況__________________________。表3-2學(xué)業(yè)視覺(jué)功能表日期：（一）近視力作業(yè)：1．這孩子能閱讀印刷字A.普?qǐng)D課本閱讀距離：速度（字?jǐn)?shù)/分鐘）___________________________B.大字課本閱讀距離：速度（字?jǐn)?shù)/分鐘）___________________________C.平裝書(shū)本閱讀距離：速度（字?jǐn)?shù)/分鐘）___________________________D.報(bào)紙閱讀距離：速度（字?jǐn)?shù)/分鐘）___________________________E.電話號(hào)碼簿閱讀距離：速度（字?jǐn)?shù)/分鐘）___________________________以上閱讀所需要的光學(xué)輔助器：------------------______________________________________2。這孩子能夠利用A.標(biāo)準(zhǔn)數(shù)學(xué)課本______________________B.標(biāo)準(zhǔn)字典______________________C.地圖冊(cè)______________________D.教師設(shè)備調(diào)整______________________E.交通圖______________________F.標(biāo)準(zhǔn)音樂(lè)符號(hào)______________________G.標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)試______________________H.圖書(shū)索引卡片______________________以上閱讀所需的光學(xué)輔助器：______________________3．兒童對(duì)書(shū)面形式的特殊要求：A.適宜的行距______________________B.適宜的字距______________________C.紙的顏色______________________D.能夠利用的圖片______________________4．使用助視器A.最佳印刷文字的大小規(guī)模______________________B.閱讀距離______________________C.閱讀速度______________________（二）近視力閱讀1．身體因素閱讀時(shí)這個(gè)孩子的行為A.顯出異常姿態(tài)嗎？______________________B.斜眼、閉著或遮著一只眼嗎？______________________C.使用遮光設(shè)備會(huì)使一只眼功能更好嗎？______________________D.有最佳視野嗎？______________________E.會(huì)移動(dòng)眼睛聚焦來(lái)看清物體嗎？______________________F.會(huì)移動(dòng)物體來(lái)聚焦嗎？______________________G.使用閱讀架能改善視力功能嗎？______________________H.時(shí)常揉擦眼睛嗎？______________________I.時(shí)常說(shuō)眼睛疲勞嗎？______________________J.抱怨視覺(jué)模糊或重影嗎？______________________K.有異常的煩躁緊張或過(guò)敏嗎？______________________L.常報(bào)告頭痛、惡心或眩暈嗎?2．逐字閱讀的技巧朗讀時(shí)這個(gè)孩子的行為：A.知道怎樣翻書(shū)嗎？______________________B.能恰當(dāng)?shù)啬脮?shū)以將視野保持在最大程度嗎？______________________C.懂得頁(yè)碼的意義嗎？______________________D.懂得每一頁(yè)從哪兒開(kāi)始閱讀嗎？______________________E.能逐字逐詞的閱讀嗎？______________________F.用什么追蹤：頭_______手指_______單眼________雙眼_________________G.在同一行內(nèi)會(huì)漏讀一些字詞嗎？______________________H.換行有困難嗎？______________________I.常常遺漏一些小單詞（如一些虛詞）嗎?______________________J.會(huì)跳行嗎？______________________K.會(huì)串行嗎？______________________L.會(huì)讀錯(cuò)一些相似的單詞嗎？______________________M.長(zhǎng)時(shí)間閱讀理解力會(huì)降低嗎？______________________N.閱讀水平達(dá)到班級(jí)平均水平了嗎？-______________________O.使用閱讀架了嗎？______________________3．照明A.近距離作業(yè)需要特別照明嗎？______________________B.覺(jué)得用閱讀燈有用嗎？______________________C.喜歡的照明：強(qiáng)光_______中等程度的光_________弱光____________________D.寫(xiě)實(shí)還是遮眼來(lái)避光？______________________E.若作業(yè)表面反光閱讀會(huì)有困難嗎？______________________F.明顯畏光嗎？______________________G.由于反光或照明因素需要特殊的教師安置嗎？______________________（三）用近視力書(shū)寫(xiě)這孩子的行為：A.寫(xiě)字姿勢(shì)有異常嗎？______________________B.需要特殊的書(shū)寫(xiě)工具（鋼筆或記號(hào)筆）嗎？______________________C.需要特殊的書(shū)寫(xiě)紙才能看清行線嗎？______________________D.能閱讀原稿嗎？______________________E.抄寫(xiě)課文有困難嗎？______________________F.抄單詞時(shí)會(huì)常常遺漏字母或詞嗎？______________________G.抄寫(xiě)或完成作業(yè)需要額外時(shí)間嗎？______________________(四)遠(yuǎn)距離視力：課堂作業(yè)這孩子的行為：A.使用望遠(yuǎn)鏡嗎？______________________________B.為避免折射需要特殊座位安排嗎？_______________________C.為視野考慮需要特殊就座（如偏視、盲點(diǎn)）嗎？________________D.閱讀黑板距：三米____________超過(guò)三米，距離______________E.看電視嗎？距離________________F.抄寫(xiě)板書(shū)需要額外的時(shí)間嗎？__________________表3—3低視力兒童行走能力評(píng)估日期：請(qǐng)附兒童視力狀況的報(bào)告或說(shuō)明書(shū)，注明該兒童的視覺(jué)功能，如視敏度、視野、暗光視力。1.知道左右嗎？___________________2.平衡有問(wèn)題嗎？步態(tài)穩(wěn)定嗎？___________________3.有協(xié)調(diào)問(wèn)題嗎？___________________4.能轉(zhuǎn)頭或轉(zhuǎn)動(dòng)眼來(lái)幫助觀察嗎？___________________5.晚上能有效地利用視力嗎？___________________6.在屋里活動(dòng)自由嗎？___________________7.在教室、辦公室、宿舍、圖書(shū)館等地方活動(dòng)困難嗎？___________________8.能安全上下樓梯嗎？___________________9.在室外游戲嗎？___________________10.騎自行車嗎？___________________11.能看見(jiàn)并利用人行橫道嗎？___________________12.在人行橫道上能區(qū)分真的物體和陰影嗎？___________________13.能看見(jiàn)街標(biāo)嗎？___________________14.視力足夠看清交通標(biāo)志的顏色和位置嗎？___________________15.能單獨(dú)穿過(guò)街道嗎？___________________16.懂得交通標(biāo)志的意義嗎？___________________17.通過(guò)街道前注意汽車了嗎？___________________18.通過(guò)街道前傾聽(tīng)汽車的聲音了嗎？___________________19.能在遠(yuǎn)處找到回家的路線嗎？___________________20.能單獨(dú)去商店買(mǎi)東西嗎？___________________21.在不熟悉的地方能行走自如嗎？___________________22.能選擇交通工具嗎？___________________23.能單獨(dú)乘公共汽車嗎？___________________24.懂得怎樣利用地圖嗎？___________________25.能單獨(dú)拜訪朋友或鄰居嗎？___________________26.知道自己的地址和電話號(hào)碼嗎？___________________27.懂得怎樣使用電話嗎？___________________28.在家里做家務(wù)嗎？___________________29.家里有限制他獨(dú)立行走的因素嗎？___________________備注：表3—4視覺(jué)功能表（體育資料）日期：1.遠(yuǎn)距離視力這孩子能夠：A.在多遠(yuǎn)距離能發(fā)現(xiàn)固定的物體，并對(duì)其加以描述？___________________B.在多遠(yuǎn)距離能發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的物體，并對(duì)其加以描述？___________________C.在多遠(yuǎn)距離能發(fā)現(xiàn)空中的球？___________________D.在多遠(yuǎn)的距離能對(duì)地面上的運(yùn)動(dòng)物體進(jìn)行視覺(jué)追蹤？___________________E.在多遠(yuǎn)距離能模仿教師的姿勢(shì)和表情？___________________F.利用望遠(yuǎn)鏡和其他輔助器材嗎？___________________2.其他視力因素A.畏光程度___________________B.應(yīng)該利用的窗簾、帽舌或太陽(yáng)鏡___________________C.應(yīng)該使用安全眼鏡嗎？___________________D.運(yùn)動(dòng)必須戴眼鏡嗎？___________________3.基本能力A.自信地走路步行___________________B.自信地跑___________________C.在跑道線上跑___________________D.碰到障礙物之前能看到障礙物嗎？（障礙物多大？）___________________E.能投擲___________________F.能抓握___________________G.能拍球___________________H.能運(yùn)球___________________I.能踢球___________________J.能攀爬___________________K.能打秋千___________________L.能跳繩___________________M.能游戲___________________