妊娠合并糖尿病診治新進(jìn)展課件

妊娠合并糖尿病診治新進(jìn)展

內(nèi)容流行病學(xué)篩查流程規(guī)范治療分娩期處理

流行病學(xué)

妊娠合并糖尿病糖尿病合并妊娠:孕前已知糖尿病（T1，T2）妊娠期糖尿病:妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常（GDM）。包含三類人：孕前漏診的T2型糖尿?。?0-20%）孕期診斷糖尿病（80-90%）糖耐量受損（GIGT）糖尿病對(duì)母兒危害程度發(fā)病時(shí)妊娠時(shí)期糖尿病病情程度血糖控制是否達(dá)標(biāo)最主要和最常見(jiàn)的危害：巨大兒—肩難產(chǎn)、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、產(chǎn)后出血圍產(chǎn)兒死亡率高—胎兒慢性宮內(nèi)乏氧+分娩應(yīng)激=死胎、新生兒窒息、新生兒死亡新生兒低血糖、兒童腦損傷—漏診或不認(rèn)癥，過(guò)分強(qiáng)母乳喂養(yǎng)先天畸形—孕前糖尿病漏診孕婦糖尿病篩查、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和健康教育

＊避免胎兒畸形、過(guò)度肥胖；

＊減少死胎和損傷；

＊減少新生兒窒息和缺血缺氧性腦病、減少腦癱；

＊延緩母兒糖尿病的發(fā)生。篩查診治妊娠糖尿病意義篩查流程《全國(guó)孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》《婦產(chǎn)科學(xué)》《中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科診療規(guī)范》《遼寧省孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》將妊娠糖尿病列為常規(guī)檢查項(xiàng)目

法律依據(jù)兩步法：

50克糖篩查75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(75gOGTT)篩查方法有兩種一步法：75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(75gOGTT)異常個(gè)體化篩查方案-50克糖篩查（50gGCT）1.篩選對(duì)象：每例孕婦2.篩查時(shí)間：妊娠12－24周（高危）妊娠24－28周（低危）3.糖粉：無(wú)水葡萄糖粉55克4.判斷標(biāo)準(zhǔn)：≥7.8mmlo/L

50克糖篩查：

晨間空腹或餐后將50g葡萄糖粉溶于300ml水中，5－10分鐘內(nèi)服完，1h后測(cè)血糖,若≥7.8mmol/L為陽(yáng)性，需做確診檢查（75gOGTT）空腹可以提高準(zhǔn)確率。前晚10時(shí)后禁食早晨8時(shí)左右空腹抽靜脈血75克葡萄糖粉溶于300毫升溫開(kāi)水中，充分拌勻5-10分鐘內(nèi)服完，從喝第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)服糖后1、2小時(shí)分別抽靜脈血測(cè)血糖

75克OGTT：篩查流程確定宮內(nèi)妊娠每位孕婦糖尿病合并妊娠高危孕婦低危孕婦50g糖篩查75gOGTTGDM或IGT24~28周孕前肥胖、PCOS史2型糖尿病家族史孕婦體重增長(zhǎng)過(guò)快（20斤）

自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、足月新生兒RDS分娩史和巨大兒史

羊水過(guò)多、孕婦＞30歲

陰道炎

孕婦本人巨大兒++_50g糖篩查除外GDM+__

①血糖兩項(xiàng)異常：空腹血糖(5.3)，1h(10.0)，2h(8.6)mmol/L；②妊娠期兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L；③妊娠期50g糖篩1小時(shí)≥11.1mmol/L，并且空腹血糖≥5.8mmol/L；④妊娠期糖耐量減低：75克糖耐量各項(xiàng)值中任何一項(xiàng)達(dá)到異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）：(1)禁食10－14h，最遲不超過(guò)上午9時(shí)。(2)孕婦靜坐或稍微平地行走，不吸煙，不進(jìn)食及飲料，可攝入水。(3)極少數(shù)人可致惡心、嘔吐，有嘔吐要改日重做。適當(dāng)增加水量稀釋后減少惡心。

注意事項(xiàng)：規(guī)范治療五件事

健康教育

醫(yī)生用充裕時(shí)間向孕婦及家屬解釋清楚：

什么是妊娠糖尿病

哪些人容易得病

為什么得病

診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)母兒危害

配合治療中注意事項(xiàng)

可能母兒結(jié)局

妊娠糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療一般人群膳食+妊娠各期特點(diǎn)中國(guó)居民膳食指南（2008年）1.食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配。2.多吃蔬菜水果和薯類。3.每天吃奶類、大豆或其制品。4.常吃適量的魚(yú)、禽、蛋和瘦肉。5.減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食。

中國(guó)居民膳食指南（2008年）6.食不過(guò)量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重。7.三餐分配要合理，零食要適當(dāng)。8.每天足量飲水，合理選擇飲料。9.如飲酒應(yīng)限量。10.吃新鮮衛(wèi)生的食物。

中國(guó)居民膳食寶塔醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)原則總量控制--合理總熱量和三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量結(jié)構(gòu)調(diào)整--平衡膳食限制脂肪攝入量適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主食適量，粗細(xì)搭配無(wú)機(jī)鹽、維生素、膳食纖維合理充分少量多餐、定時(shí)定量，定期調(diào)整*飲食運(yùn)動(dòng)后血糖不達(dá)標(biāo)，盡早及時(shí)使用胰島素孕前、孕期補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)孕前補(bǔ)充葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形和心臟病孕期20周后補(bǔ)充鈣劑孕期定期檢查B超早期發(fā)現(xiàn)畸形運(yùn)動(dòng)前提:安全第一，最大限度地保證母兒安全。孕早期：防止流產(chǎn)。孕晚期：防止早產(chǎn)。一定要避免激烈的、大運(yùn)動(dòng)量的鍛煉。運(yùn)動(dòng)治療—時(shí)間三：三餐后三：餐后三十分鐘三：每次三十分鐘以不出現(xiàn)宮縮為主監(jiān)測(cè)孕期體重改變*孕早期：增長(zhǎng)1～2kg；*孕中期及孕晚期：每周增長(zhǎng)0.3～0.5kg（肥胖者每周增長(zhǎng)0.3kg），◎總增長(zhǎng)10～12kg（肥胖孕婦增長(zhǎng)7～9kg）。

孕期母兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容孕婦監(jiān)護(hù)一般監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測(cè)

胎兒監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)監(jiān)護(hù)宮內(nèi)安危監(jiān)護(hù)胎兒成熟度監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間

確診的妊娠糖尿病孕婦在門(mén)診指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)治療3-5天后血糖監(jiān)測(cè)方法-四種糖化血紅蛋白動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)血糖儀測(cè)末梢指血尿糖和酮體糖化血紅蛋白（HbA1c）己糖（主要是葡萄糖）與血紅蛋白結(jié)合形成的產(chǎn)物。每一個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)都有血紅蛋白，而紅細(xì)胞的壽命為120天，平均60天確診后完善輔助檢查,空腹做反應(yīng)測(cè)定前2～3個(gè)月的平均血糖水平。糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)：6.0％以下以后每1-2個(gè)月復(fù)查177618831922197719781999

驗(yàn)?zāi)蚰蛱窃嚰堊⑸湟葝u素血糖儀胰島素泵療法動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)糖尿病診治技術(shù)的發(fā)展

血糖儀測(cè)末梢指血血糖大輪廓試驗(yàn)(24小時(shí)內(nèi)7-8次)三餐前30分三餐后2小時(shí)睡前（晚10點(diǎn)）夜間12點(diǎn)-3點(diǎn)每周1-2次尿糖和酮體測(cè)定

妊娠4個(gè)月后腎糖閾下降，許多糖耐量正常的孕婦尿糖可以陽(yáng)性，血糖與尿糖不一致，不能用尿糖判斷孕期血糖控制情況。

每次產(chǎn)前檢查時(shí)化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，可以發(fā)現(xiàn)尿酮體，及時(shí)診斷酮癥。監(jiān)測(cè)頻率飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療方案制定和實(shí)施后注意血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，從而確定該方案是否適合該孕婦血糖不穩(wěn)定時(shí),每周≥2次血糖控制達(dá)標(biāo)后,妊娠20周內(nèi),1次/2周妊娠20周后,1次/周妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）空腹3.3-5.660-100餐前30分鐘3.3-5.860-105餐后1小時(shí)5.6-7.8100-140餐后2小時(shí)4.4-6.780-120夜間4.4-6.780-120注射胰島素1.營(yíng)養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)血糖不達(dá)標(biāo)，盡早用。2.建議住院治療。3.個(gè)體化應(yīng)用方案選擇。4.定期監(jiān)測(cè)血糖，2-3天調(diào)整劑量。5.交代病情，做好低血糖急救。胰島素初始劑量的確定1.根據(jù)生理需要量估計(jì)：胰島素的分泌量約48u/天。從每日8單位開(kāi)始。從小量開(kāi)始，逐漸加量2.根據(jù)病人的實(shí)際體重估計(jì)：初診時(shí)可按每0.2-0.8u/kg估計(jì)。3.根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的三餐后血糖峰值（盡早達(dá)標(biāo)）分娩期處理醫(yī)生具有火眼金睛孕期沒(méi)有參加糖尿病篩查懷疑巨大兒（宮高+腹圍≥140cm)孕婦肥胖(孕期體重增加超過(guò)30斤)新生兒體重超過(guò)4000克，具有糖尿病巨大兒的特征產(chǎn)前急查血糖時(shí)間允許：75克糖耐量沒(méi)有條件：空腹和餐后2小時(shí)血糖進(jìn)入產(chǎn)程或急診剖宮產(chǎn)：隨機(jī)指血分娩方式選擇孕前糖尿病易發(fā)生巨大兒和肩難產(chǎn)B超預(yù)測(cè)胎兒大小適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征分娩期血糖監(jiān)護(hù)1-4小時(shí)測(cè)1次血糖血糖保持4.4——6.7mmol/L超標(biāo)者靜脈滴注胰島素新生兒處理1.出生時(shí)留臍血查血糖，胰島素或C肽；2.按高危兒處理，查體及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒畸形，如先心病、消化道畸形；3.生后30分鐘復(fù)查血糖，12小時(shí)內(nèi)每2-4小時(shí)查一次血糖；4.足月新生兒＜2.2mmol/L診斷低血糖，表現(xiàn)：安靜、昏睡狀，呼吸暫停、急促、休克、發(fā)紺和抽搐；新生兒處理5.出生1小時(shí)和24小時(shí)作紅細(xì)胞比容、Hb測(cè)定；6.常規(guī)查血鈣、鎂及膽紅素等；7.新生兒RDS預(yù)防：早產(chǎn)兒、孕期血糖未控制者，終止妊娠前，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促肺成熟。8.新生兒低血糖預(yù)防和治療①出生后半小時(shí)，10%葡萄糖5-10ml/kg.h口服，早開(kāi)奶②無(wú)效者：10%葡萄糖3-5ml/kg.h靜滴（緩）小結(jié)妊娠糖尿病危害胎兒、新生兒近期生命每個(gè)孕婦都應(yīng)該篩查糖尿病篩查方法個(gè)體化規(guī)范化治療五件事注意識(shí)別急診分娩期孕婦中糖尿病提示新生兒科急救推薦參考書(shū)(章節(jié))妊娠合并糖尿病—臨床實(shí)踐指南(楊慧霞,人衛(wèi))妊娠合并糖尿病診療規(guī)范（草案）威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)(21版)婦產(chǎn)科學(xué)（研究生、七版）中國(guó)居民膳食指南(2007)(中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)（李光輝、于康、陳偉）內(nèi)分泌學(xué)生理學(xué)、生物化學(xué)人際交流與咨詢技巧（王鳳蘭，北京大學(xué)）謝謝,請(qǐng)多指導(dǎo)聯(lián)系電話：