嚴重膿毒癥抗生素應用策略

嚴重膿毒癥抗生素應用策略20090422CJ2內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SevereSepsis抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學監(jiān)測資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ3SEPSISSEPSIS（膿毒癥）一詞源于希臘文，意“腐爛、腐敗”（Decay）Sepsis國內(nèi)原翻譯為“敗血癥”1991年ACCP/SCCM新定義：

Sepsis是感染引起的系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS)20090422CJ4Sepsis相關概念SystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)

Twoormoreofthefollowing:Temperatureof>38oCor<360CHeartrateof>90Respiratoryrateof>20WBCcount>12x109/Lor<4x109/Lor10%immatureforms(bands)20090422CJ5Sepsis相關概念Sepsis

SIRSplusaculture-documentedinfectionSevereSepsis

Sepsisplusorgandysfunction,hypotension,orhypoperfusion

SepticShock

SepsisplusHypotension(despitefluidresuscitation)orhypoperfusion有證據(jù)的感染+感染導致的全身性反應Sepsis+SBP<12kPa或下降幅度>5.3kPa，排除其他原因的導致低血壓20090422CJ6嚴重膿毒癥Sepsis+低血壓：除外其他原因，包括低血容量性，心源性或梗阻性疾病組織低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h，精神癥狀，肢端濕冷、花斑，血乳酸升高，組織二氧化碳分壓升高Sepsis相關的器官功能不全如：肺-低氧血癥腎-血肌酐升高凝血-血小板降低，DIC

肝-高膽紅素血癥中樞神經(jīng)-精神癥狀20090422CJ7內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學監(jiān)測資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ8合理用藥的概念

WHO,1985

Patientsreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheirownindividualrequirements,foranadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothemandtheircommunity.20090422CJ9合理使用抗菌藥物的定義戴自英《實用抗菌藥物學》

在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，采用適當?shù)膭┝颗c療程，達到殺滅致病微生物和/或控制感染的目的；同時采用各種相應措施增強患者的免疫力和防止各種不良反應的發(fā)生。20090422CJ10合理使用抗生素治療

選擇正確抗生素

使用最佳的抗生素劑量

給藥途徑及方法正確

必要時聯(lián)合用藥

20090422CJ111．抗生素應用指征太松2．過度應用重復使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用常見不合理用藥20090422CJ123．對抗生素了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應4．受不良社會風氣影響常見不合理用藥20090422CJ13病例分享胃癌術后伊米配能/西司他丁0.5g稀釋后ivdripqd+三代頭孢頭孢哌酮/舒巴坦1g稀釋后ivdripbid20090422CJ14內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學監(jiān)測資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ15劑量血漿濃度/時間非靶位組織的濃度不良反應靶位組織濃度治療作用藥代動力學藥效學PK/PD20090422CJ160AUC:MICT>MICCmax:MIC濃度時間(小時)MIC藥效學參數(shù)20090422CJ17ClinInfectDis2001Sep15;33Suppl3:S233-7時間依賴性抗生素TimeaboveMIC（T>MIC）

β-內(nèi)酰胺類

大環(huán)內(nèi)酯類

克林霉素

糖酞類濃度依賴性抗生素Cmax/MICAUC/MIC

氨基糖苷類

氟奎諾酮類各種抗菌藥物的

PK/PDparameters20090422CJ18PK/PDparametershour（μg/mL）CmaxMICTimeabove

MICCmax

/MIC8-10倍AUC/

MIC125倍AUCBC20090422CJ19A給藥間隔時間

BTimeAboveMIC血中濃度MIC時間B/A

＝TimeaboveMIC與給藥間隔時間比值如4h/8h=50%20090422CJ20ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌藥物發(fā)揮作用所必需的

TimeaboveMIC抗生素B／A（%）

碳青霉烯類

頭孢類

青霉素類30-40%50-60%50-60%

B/A(%)

B:TimeaboveMIC時間A:給藥間隔時間

20090422CJ21B/A

＝TimeaboveMIC與給藥間隔時間比值如4h/8h=50%

<

5h/8h=62%AB1血中濃度MIC時間選MIC值低的藥B220090422CJ22AB血中濃度MIC時間縮短給藥間隔Q8h→q6h6，8,12hB/A

＝TimeaboveMIC與給藥間隔時間比值如4h/6h=67%20090422CJ23AB血中濃度MIC時間增加單次給藥劑量1克/次→2克/次B/A

＝TimeaboveMIC與給藥間隔時間比值如6h/8h=75%20090422CJ24內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學監(jiān)測資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ252006年CHINET各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株發(fā)生率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產(chǎn)酸

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院336/57858.1423/62367.9

61/11354.0

瑞金醫(yī)院392/90243.5128/39432.57/6710.4協(xié)和醫(yī)院665/137148.5187/71926.06/867.0同濟醫(yī)院595/88367.4

260/44858.05/2321.7浙醫(yī)一附院313/50262.4

145/35441.00/220.0廣州一附院116/26543.875/12858.63/456.7重醫(yī)一附院11/10011.03/724.20/130.0北京醫(yī)院79/25431.121/13615.40/60.0上海兒科醫(yī)院447/88750.4124/19563.6

5/717.0上海兒童醫(yī)院195/43045.3117/27542.50/210.0合計3149/617251.0

1483/334444.3

82/46717.62005年38.9%39.1%6.0%（部分醫(yī)院）20090422CJ2601-04中山一院SICU陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ27中山一院SICU感染部位陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ28中山一院SICU主要病原菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ29呼吸道感染主要病原菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ30腹腔感染主要病原菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ31中國10家教學醫(yī)院大腸桿菌的耐藥性（CMSS,2006年)%S20090422CJ32CARES2006-2007：284株大腸桿菌20090422CJ33SICU:大腸埃希氏菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ34中國10家教學醫(yī)院銅綠假單胞菌的耐藥性（CMSS,2006年)S%20090422CJ35CARES2006-2007：148株銅綠假單胞20090422CJ36SICU:銅綠假單胞菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ37%S中國10家教學醫(yī)院克雷伯菌的耐藥性（CMSS,2006年)20090422CJ38CARES2006-2007：149株肺克20090422CJ39SICU:肺炎克雷伯菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ40Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistanceHighlevelbofcarbapenem-resistantP.eruginosa

Reducecfluoroquinoloneand?orcarbapenemuseBIII2.HighleveloffluoroquinoloneresistantP.eruginosa

ReducefluoroquinoloneuseandchangeprimarydrugtociprofloxacinAI3.Highlevelofcarbapenem-resistantA.baumannii

Reducecarbapenemuseandassessforclonalproblem

AIIL.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–1620090422CJ41Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistance4.Highlevelofb-lactamresistanceinP.aeruginosa

Reduceextended-spectrumcephalosporinuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamBIII5.HighlevelofESBL-producingEnterobacteriaceae

Reduceextended-spectrumcephalosporinuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamorimipenem–cilastatinorampicillin–sulbactamAI6.Highlevelofgentamicin–tobramycinresistanceinEnterobacteriaceaeReplacewithamikacinAIL.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–1620090422CJ42Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistance7.

ConcernoverpresenceofVRE

Reducecephalosporinandfluoroquinoloneuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamAI8.ConcernoverpresenceofMRSA

Reducecephalosporinandfluoroquinoloneuse,andreplacewithab-lactamaseinhibitordrug

BIII

9.ConcernoverpresenceofC.difficile

Reducecephalosporin,clindamycinandfluoroquinoloneuseandreplacewith:(a)piperacillin–tazobactamor(b)ticarcillin–clavulanate

AIandBIIIrespectivelyfor(a)or(b)L.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–1620090422CJ43內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學監(jiān)測資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ44抗生素選擇病人特點感染部位標本采集送檢體檢及影像學檢查20090422CJ45抗生素選擇預防

普通預防—I、II代頭孢，青霉素類高危預防—復合制劑治療經(jīng)驗性—參考本科室流行病學資料針對性—微生物檢驗結(jié)果20090422CJ46抗生素選擇PCT血降鈣素原血內(nèi)毒素水平G實驗GM實驗20090422CJ47抗生素選擇—熟悉各種抗生素抗陰性桿菌藥物亞胺培南，美羅培南——強效廣譜哌拉西林/他唑巴坦——附加損害小頭孢哌酮/舒巴坦——膽道濃度高，對不動桿菌有優(yōu)勢20090422CJ48抗生素選擇抗陽性球菌藥物萬古霉素-血藥濃度監(jiān)測替考拉寧-毒副作用小利奈唑胺-無腎毒性，可序貫20090422CJ49抗生素選擇抗真菌藥物氟康唑—安全，有效，抗菌譜窄伊曲康唑—廣譜，價格優(yōu)勢，心、腎副作用伏立康唑—廣譜高效，腎臟副作用，價格高卡泊芬凈—廣譜高效，無腎毒性，價格高二性霉素（脂質(zhì)體）—廣譜高效，毒副作用20090422CJ50抗生素選擇進口抗生素國產(chǎn)抗生素20090422CJ51病例分享女性，黃X，53歲，住院號768240診斷：卵巢癌并腸轉(zhuǎn)移5月14日卵巢癌根治，直腸部分切除5月17日（術后第四天）因呼吸困難轉(zhuǎn)入SICU20090422CJ52病例分享抗感染等綜合治療病情一度穩(wěn)定5月20日病情惡化：發(fā)熱，腹部癥狀及體征加重與外科醫(yī)生溝通，體查——吻合口瘺5月21日剖腹探查，腸瘺切除，結(jié)腸造瘺20090422CJ53病例分享綜合治療腸外營養(yǎng)免疫調(diào)理：胸腺肽

1傷口處理20090422CJ54病例分享吻合口瘺20090422CJ55病例分享20090422CJ56抗生素療程VAP—短程，5-7天G+球菌—至少2周真菌—4周以上？序貫治療20090422CJ57抗生素療程蔡XX，住SICU兩年，呼吸機支持未用抗生素葉XX，2008-11-04抗球菌治療2周停藥20090422CJ58內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學監(jiān)測資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ591、增強作用殺菌性抗生素聯(lián)合2、相加作用快速性抑菌性抗生素聯(lián)合3、無關作用4、拮抗作用殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合抗生素聯(lián)合用藥20090422CJ60聯(lián)合用藥方案『1994～2001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細菌的耐藥變遷』中華醫(yī)學雜志2