急性胸痛的識(shí)別

急性胸痛的識(shí)別CONTENTS目錄流行病學(xué)1胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因2胸痛臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估3實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查4胸痛

是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義胸痛是指胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺感、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等胸痛胸痛的流行病學(xué)

研究顯示：人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨著年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。

英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入13740例胸痛患者進(jìn)行為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要的致死原因，，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。胸痛患者占急診就診患者的4.7%CONTENTS目錄流行病學(xué)1胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因2胸痛臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估3實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查4致命性胸痛

胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因分類(lèi)病因心源性急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞、心臟擠壓傷（沖擊傷）非心源性急性肺栓塞、張力性氣胸高居致命性胸痛病因的首位急性肺栓塞和主動(dòng)脈夾層雖發(fā)生率低，但臨床中易漏診及誤診非致命性胸痛

胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因分類(lèi)病因心源性穩(wěn)定型心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、應(yīng)激性心肌病、主動(dòng)脈疾病、二尖瓣脫垂等非心源性胸壁疾病肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、肌炎、肋骨骨折、血液系統(tǒng)疾病（急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤）等呼吸系統(tǒng)疾病脈動(dòng)脈高壓、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、胸膜腫瘤、肺癌等消化系統(tǒng)疾病胃食管反流病、食管痙攣、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、膽囊炎、消化性潰瘍和穿孔等心理精神原性抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等其他過(guò)渡同期綜合征、痛風(fēng)、頸椎病等CONTENTS目錄流行病學(xué)1胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因2胸痛臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估3實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查4胸痛生命體征緊急處理異常10min內(nèi)完成首份心電圖：進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、D-二聚體檢測(cè)典型缺血樣心電圖改變非缺血樣心電圖改變或正常心電圖心電圖ST段抬高和（或）心肌損傷標(biāo)志物異常是擬診STEMI擬診NSTE-ACS否胸痛不緩解每5-10min復(fù)查心電圖；每4-6h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物否專(zhuān)科處理是心肌損傷標(biāo)志物專(zhuān)科處理異常正常篩查主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞中、高度可疑影像學(xué)檢查（超聲心動(dòng)圖、CT血管顯像等）專(zhuān)科處理急診留觀或門(mén)診隨診篩查非致命性胸痛低度可疑否確診主動(dòng)脈夾層或肺栓塞正常STEMI：ST段抬高型心肌梗死，NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合癥胸痛臨床評(píng)估與診斷流程急性冠脈綜合癥（ACS）Acutecoronary

syndrome

01急性冠脈綜合癥（ACS）ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定性心絞痛(UA)急性冠脈綜合癥（ACS）UA患者一般沒(méi)有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。

典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部或左前臂，一般持續(xù)2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)誘因和典型的心絞痛相似，但是患者活動(dòng)耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間常大于30min，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。老年人、糖尿病患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別急性冠脈綜合癥（ACS）心電圖是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位類(lèi)別心電圖表現(xiàn)非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mv或者T波改變。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義變異型心絞痛表現(xiàn)為一過(guò)性的ST段抬高。avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mv，提示左主干或三支血管病變，如胸痛持續(xù)不解時(shí)，需要每間隔5-10min復(fù)查一次心電圖ST段抬高型心肌梗死（STEMI）除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高＞0.1mv；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mv，≥40歲男性≥0.2mv，＜40歲男性抬高≥0.25mv考慮STEMI。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI，心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期急性冠脈綜合癥（ACS）標(biāo)志物開(kāi)始升高時(shí)間（h）達(dá)峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（h）CK-MB618-243-4CTnI2-410-247-14CTnT2-410-247-21心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要手段，肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物

STEMI具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、KilIip分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死病史、糖尿病等于是死亡風(fēng)險(xiǎn)增高急性冠脈綜合癥（ACS）項(xiàng)目高危中危低危病史缺血癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后或使用阿司匹林無(wú)胸痛表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間靜息時(shí)胸痛＞20min曾有長(zhǎng)時(shí)間靜息時(shí)胸痛（＞20min），或可通過(guò)休息及舌下硝酸甘油緩解中度或高度可疑ACS所致夜間心絞痛過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)或惡化的心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間靜息時(shí)胸痛過(guò)去2周-2月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，心絞痛可由較低的負(fù)荷誘發(fā)，心絞痛頻率、程度或時(shí)間延長(zhǎng)2012年，第三次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義及分類(lèi)，更有利于醫(yī)生在臨床實(shí)踐中操作。危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。項(xiàng)目高危中危低危臨床征象缺血引起肺水腫新發(fā)二尖瓣返流雜音或原有雜音加重第三心音、新發(fā)肺部啰音或原有啰音加重低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速年齡＞75歲年齡＞70歲無(wú)心電圖靜息心絞痛伴一過(guò)性ST段改變＞0.05mv，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mv新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速T波改變病理性Q波多個(gè)導(dǎo)聯(lián)（下壁、前壁或側(cè)壁）靜息時(shí)ST段下降＜0.1mv正?；驘o(wú)變化心肌損傷標(biāo)志物顯著增高輕度增高正常主動(dòng)脈夾層Dissectionofaortic

02主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)高危因素定義是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或頑固性高血壓常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。馬方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、家族性主動(dòng)脈瘤、血管炎癥性疾病、白塞病、梅毒、導(dǎo)管介入術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷、主動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期都是導(dǎo)致本病的原因主動(dòng)脈夾層對(duì)于未明確診斷而具有上述危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層進(jìn)行初步篩查，結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需要再進(jìn)行影像學(xué)檢查確診主動(dòng)脈夾層篩查表病史（滿足任意一項(xiàng)）馬方綜合癥、主動(dòng)脈疾病家族史、主動(dòng)脈瓣疾病、胸主動(dòng)脈瘤1分胸痛特點(diǎn)（滿足任意一項(xiàng)）驟然出現(xiàn)、劇烈疼痛、撕裂樣疼痛1分體征（滿足任意一項(xiàng)）灌注不足表現(xiàn)、新發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音、低血壓或休克狀態(tài)1分注：評(píng)分0分為低度可疑，1分為為中度可疑，2-3分為高度可疑主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查主動(dòng)脈夾層肺栓塞Pulmonary

embolism03肺血栓栓塞癥1脂肪栓塞綜合征2羊水栓塞癥3呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的手法或唯一癥狀。,,,,肺栓塞分類(lèi)肺栓塞肺栓塞的原發(fā)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素病變抗凝血酶缺乏凝血酶原20210A基因突變先天性異常纖維蛋白原血癥Ⅻ因子缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原不良血癥抗心磷脂抗體綜合征蛋白S缺乏纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量蛋白C缺乏肺栓塞肺栓塞的獲得性危險(xiǎn)因素及其相對(duì)危險(xiǎn)度（OR值）相關(guān)疾病OR值骨折（髖部或腿），骨折（髖部或腿）其他大型外科手術(shù)（需要全麻>30min的胸部手術(shù)），嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊髓損傷>10膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈置管、慢性心力衰竭和（或）呼吸衰竭，化療，激素替代治療，口服避孕藥，癱瘓中風(fēng)、妊娠或產(chǎn)后，腎靜脈血栓栓塞病史，易栓癥2-9下肢靜脈曲張，妊娠或產(chǎn)前，久坐（長(zhǎng)途航空或乘車(chē)），臥床三天，肥胖、腹腔鏡手術(shù)，年齡增長(zhǎng)<2OR值，又叫比值比、優(yōu)勢(shì)比，是流行病學(xué)研究中病例對(duì)照研究中的一個(gè)常用指標(biāo)，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。肺栓塞急性肺栓塞篩查表分類(lèi)項(xiàng)目分值危險(xiǎn)因素年齡≥65歲1分下肢靜脈曲張或肺栓塞病史3分1個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折史2分腫瘤2分癥狀單側(cè)下肢疼痛3分咯血2分體征心率75-94次/min3分≥95次/min5分單側(cè)下肢觸痛或腫脹4分注：0-3分低度可疑，4-10分為中度可疑，≥11分為高度可疑肺栓塞急性肺診斷依據(jù)分類(lèi)項(xiàng)目臨床表現(xiàn)呼吸頻率增快死最常見(jiàn)的體征，可伴有口唇發(fā)紺可出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全及左心室搏量急劇減少少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降，休克提示大面積肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鯬ao2<80mmHg伴Paco2下降D-二聚體<500ug/L，可以基本排除影像學(xué)檢查多排螺旋CT肺血管成像對(duì)于肺栓塞具有確診價(jià)值，為臨床首選核素通氣/灌注掃描也是重要的無(wú)創(chuàng)診斷方法肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選。心電圖檢查V1-V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可以SiTⅢQⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）其他非致命性胸痛Othernonfatalchestpain04其他非致命性胸痛的臨床特點(diǎn)病因疼痛類(lèi)型放射痛隨體位或動(dòng)作變化隨進(jìn)食或飲水變化體表壓痛硝酸甘油緩解穩(wěn)定性心絞痛內(nèi)臟性是否否否是非缺血性心源性胸痛內(nèi)臟性是可有否否否呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)臟性或軀體性無(wú)累及胸膜時(shí)可有否無(wú)否胸壁疾病軀體性否是否是否消化系統(tǒng)疾病內(nèi)臟性偶有否是否可能心理-精神性疾病內(nèi)臟性或軀體性否否否否否對(duì)于暫時(shí)無(wú)法確診病因的患者。需進(jìn)行跟蹤隨訪！CONTENTS目錄流行病學(xué)1胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因2胸痛臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估3實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查4傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等cTn為ACS定義與分型的主