口腔頜面外科學(xué) 09顳下頜關(guān)節(jié)疾病

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)口腔頜面外科學(xué)第1頁(yè)顳下頜關(guān)節(jié)疾病顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

概念、分類和病因

好發(fā)于青壯年，以20～30歲患病率、就診率最高。

顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌肌痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音三類癥狀。

有自限性分類方法：

軸Ⅰ：軀體疾病評(píng)估和軸Ⅱ：與疼痛相關(guān)的功能喪失和心理狀況

軸Ⅰ：

1.咀嚼肌紊亂疾病類

主要為咀嚼肌的功能不協(xié)調(diào)、功能亢進(jìn)和痙攣等。常見(jiàn)類型包括翼外肌功能亢進(jìn)、翼外肌痙攣、咀嚼肌群痙攣和肌筋膜痛。

2.關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類

是關(guān)節(jié)紊亂病中構(gòu)成比最高的一類。此類疾病常見(jiàn)類型包括可復(fù)性盤(pán)前移位、不可復(fù)性盤(pán)前移位、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛。

3.關(guān)節(jié)炎性疾病類

此類疾病不是指由細(xì)菌引起的感染性疾病，而是指由各種原因造成的過(guò)大開(kāi)口或外傷，引起滑膜或關(guān)節(jié)囊的急性炎癥；也可由（牙合）因素等引起滑膜或關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥；關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、骨關(guān)節(jié)病也可繼發(fā)或并發(fā)滑膜炎。4.骨關(guān)節(jié)疾病類或骨關(guān)節(jié)炎

影像學(xué)和關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等檢查可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)骨、軟骨和關(guān)節(jié)盤(pán)的退行性改變。X線片可見(jiàn)骨質(zhì)吸收、破壞、增生硬化、囊樣變等，可伴有關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔。

病因（多因素）

1.心理社會(huì)因素；

2.（牙合）因素：（牙合）干擾、牙尖早接觸、嚴(yán)重的鎖（牙合）、深覆（牙合）；

3.免疫因素：細(xì)胞免疫參與

4.關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重：創(chuàng)傷、夜磨牙、緊咬牙；

5.關(guān)節(jié)解剖因素：演化；

6.其他因素：不良生活習(xí)慣。

臨床表現(xiàn)

主要癥狀

①下頜運(yùn)動(dòng)異常：開(kāi)口度異常、開(kāi)口型異常、開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖等，正常成人自然開(kāi)口度平均約3.7cm，開(kāi)口型無(wú)偏斜；

②疼痛：開(kāi)口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛，一般無(wú)自發(fā)痛；

③彈響和雜音：彈響音為開(kāi)口運(yùn)動(dòng)中有“咔、咔”的聲音，常見(jiàn)于關(guān)節(jié)盤(pán)前移位時(shí)；破碎音為開(kāi)口運(yùn)動(dòng)中有“咔叭、咔叭”的破碎聲音，關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、破裂或移位時(shí)可出現(xiàn)這類雜音；摩擦音為在開(kāi)口運(yùn)動(dòng)中有連續(xù)的似揉玻璃紙樣的摩擦音，多見(jiàn)于骨關(guān)節(jié)??；

④其他癥狀，如頭痛、耳癥（耳悶、耳鳴、聽(tīng)力下降等）、眼癥以及吞咽困難、慢性全身疲勞等；各亞型臨床特征

（1）翼外肌功能亢進(jìn)：主要癥狀是彈響和開(kāi)口過(guò)大。彈響發(fā)生在開(kāi)口末期或開(kāi)口末和閉口初期，但偏向和前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)彈響。彈響發(fā)生在一側(cè)時(shí)，開(kāi)口型在開(kāi)口末偏向健側(cè)；雙側(cè)均有彈響時(shí)，開(kāi)口型不偏斜或偏向翼外肌收縮力較弱側(cè)。一般無(wú)疼痛。

（2）翼外肌痙攣：主要表現(xiàn)是疼痛和開(kāi)口受限，引起疼痛和開(kāi)口受限的機(jī)制是翼外肌痙攣。檢查時(shí)開(kāi)口中度受限，開(kāi)口度2～2.5cm，被動(dòng)開(kāi)口度大于自然開(kāi)口度，開(kāi)口時(shí)下頜偏向患側(cè)。翼外肌相應(yīng)面部（下關(guān)穴處和上頜結(jié)節(jié)后上方）有壓痛，但無(wú)紅腫，關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛。

（3）肌筋膜痛：多由（牙合）因素、精神緊張、咀嚼肌負(fù)荷過(guò)大、外傷以及寒冷刺激引起。疼痛性質(zhì)為持久性鈍痛，有壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)敏感時(shí)稱扳機(jī)點(diǎn)。開(kāi)口輕度受限，被動(dòng)開(kāi)口可開(kāi)口到正常范圍，但有疼痛。（4）可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位：開(kāi)閉口有彈響。其機(jī)制是當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)處于前移位狀態(tài)時(shí)，開(kāi)口運(yùn)動(dòng)中髁突橫嵴撞擊關(guān)節(jié)盤(pán)后帶的后緣并迅速向前下繼而向前上運(yùn)動(dòng)，同時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)向后反跳，從而恢復(fù)正常的髁突-關(guān)節(jié)盤(pán)的結(jié)構(gòu)關(guān)系。

（5）不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位：有典型的關(guān)節(jié)彈響病史，繼之有間斷性關(guān)節(jié)絞鎖史，進(jìn)而彈響消失，開(kāi)口受限。臨床檢查開(kāi)口受限，開(kāi)口時(shí)下頜偏向患側(cè)，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛；被動(dòng)開(kāi)口檢查，開(kāi)口度不能增大。

（6）關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛：與翼外肌功能亢進(jìn)癥狀相似，開(kāi)口度過(guò)大，可伴有慢性滑膜炎。關(guān)節(jié)造影片可證實(shí)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛。

（7）滑膜炎：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)局部疼痛，且疼痛隨向后上方向的關(guān)節(jié)負(fù)荷加大而加重。如有關(guān)節(jié)腔積液，可有關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫脹并伴有同側(cè)后牙不能緊密咬合。關(guān)節(jié)囊炎在臨床上很難與滑膜炎鑒別，但其壓痛點(diǎn)主要在關(guān)節(jié)囊外側(cè)，有助于診斷。

（8）骨關(guān)節(jié)?。宏P(guān)節(jié)盤(pán)破裂、穿孔的主要癥狀是下頜運(yùn)動(dòng)的任何階段有多聲破碎音和開(kāi)口型歪曲；髁突骨質(zhì)退行性變主要癥狀是開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)中連續(xù)摩擦音。

診斷

病史、主要癥狀、輔助檢查

①X線平片：關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變；

②關(guān)節(jié)造影片：關(guān)節(jié)盤(pán)移位、穿孔及關(guān)節(jié)盤(pán)附著的改變；

③磁共振檢查：關(guān)節(jié)盤(pán)移位、關(guān)節(jié)腔積液等改變；

可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位關(guān)節(jié)造影片或MRI檢查可證實(shí)閉口位時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，開(kāi)口時(shí)恢復(fù)正常盤(pán)-突位置關(guān)系。

不可復(fù)性前移位關(guān)節(jié)造影片或MRI檢查顯示前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)開(kāi)口時(shí)不能復(fù)位，關(guān)節(jié)盤(pán)多有變形。骨關(guān)節(jié)病

關(guān)節(jié)造影可見(jiàn)上、下腔交通和（或）關(guān)節(jié)盤(pán)移位；

X線片可見(jiàn)髁突骨質(zhì)硬化、破壞、囊樣變、增生、骨贅。

鑒別診斷：

①腫瘤：

②顳下頜關(guān)節(jié)急性化膿性關(guān)節(jié)炎

③創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

急性：關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、疼痛及開(kāi)口受限等；

慢性：咀嚼肌酸痛、關(guān)節(jié)內(nèi)雜音、開(kāi)口受限、關(guān)節(jié)區(qū)及面部疼痛。治療

1.治療原則

保守治療為主

可逆性（藥物治療、理療、封閉和咬合板）

不可逆性（調(diào)（牙合）、正畸矯治）

關(guān)節(jié)鏡外科和各種手術(shù)治療

2.臨床分型和治療要點(diǎn)

（1）翼外肌功能亢進(jìn)：0.5%或1%普魯卡因5ml作翼外肌封閉。1次/日，5～7次為一療程。

（2）翼外肌痙攣

理療（15%氯化鈣溶液作關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌區(qū)離子導(dǎo)入）、紅外線、激光；封閉療法；

（3）肌筋膜痛

口服鎮(zhèn)靜劑（如地西泮）和鎮(zhèn)痛劑（如腸溶阿司匹林）、封閉療法（2%普魯卡因2～3ml扳機(jī)點(diǎn)封閉，1次/日，5次為一療程）；

（4）可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位：

無(wú)功能障礙：無(wú)需外科手術(shù)。

關(guān)節(jié)彈響：關(guān)節(jié)保護(hù)措施、局部濕熱敷，復(fù)位（牙合）板治療。（5）不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位（伴開(kāi)口受限）

1）封閉治療：受時(shí)間限制較短者使用2%普魯卡因2ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

2）外科手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡治療，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連松解

嚴(yán)重：開(kāi)放外科手術(shù)。

（6）關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛

硬化劑5%魚(yú)肝油酸鈉0.25～0.5ml作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

（7）滑膜炎：

口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物（如雙氯芬酸鈉或美洛昔康）、理療、關(guān)節(jié)封閉治療（潑尼松龍混懸液0.5ml加入2%利多卡因0.5～1ml注射于關(guān)節(jié)上腔）。

（8）骨關(guān)節(jié)?。?/p>

主要采用以保守治療為主的綜合治療。嚴(yán)重的、反復(fù)發(fā)作的疼痛和（或）開(kāi)口受限，影響功能者，才采取手術(shù)治療。顳下頜關(guān)節(jié)脫位

髁突滑出關(guān)節(jié)窩，超越了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的正常限度，以至于不能自行恢復(fù)原位者，稱為顳下頜關(guān)節(jié)脫位。

分類

性質(zhì)：急性脫位、復(fù)發(fā)性脫位和陳舊性脫位。

方向：前方脫位、后方脫位、上方脫位以及側(cè)方脫位。

臨床上以急性和復(fù)發(fā)性脫位較常見(jiàn)。

急性前脫位

1.概念、病因

關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過(guò)高或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面過(guò)陡是前脫位的解剖因素。外傷，開(kāi)口狀態(tài)下頦部受到外力、使用開(kāi)口器或全麻口腔插管。

2.臨床表現(xiàn)

單側(cè)或雙側(cè)。雙側(cè)：①下頜運(yùn)動(dòng)異常，患者呈開(kāi)口狀，說(shuō)話、咀嚼和吞咽均有困難；檢查時(shí)可見(jiàn)前牙開(kāi)（牙合）、反（牙合）。

②下頜前伸，兩頰變平。③觸診耳屏前方有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突。

④X線片可見(jiàn)髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。

⑤單側(cè)急性前脫位者，頦部中線及下前牙中線偏向健側(cè)。

3.診斷

病史、臨床表現(xiàn)、X線片可見(jiàn)髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。

4.治療原則：及時(shí)復(fù)位，限制運(yùn)動(dòng)。

（1）復(fù)位：

（2）限制下頜運(yùn)動(dòng)：

固定下頜2～3周，限制開(kāi)頜運(yùn)動(dòng)；開(kāi)口度不宜超過(guò)1cm。固定方法可采用顱頜繃帶。

復(fù)發(fā)性脫位

1.概念、病因復(fù)發(fā)性脫位關(guān)節(jié)前脫位反復(fù)發(fā)作。又稱習(xí)慣性脫位。

急性前脫位后未予以適當(dāng)治療；

由于長(zhǎng)期翼外肌功能亢進(jìn)；

老年人、長(zhǎng)期慢性消耗性疾病、肌張力失常。

2.臨床表現(xiàn)和診斷

大開(kāi)口時(shí)，患者突然感到下頜骨不能自如運(yùn)動(dòng)，前牙不能閉合。X線片可見(jiàn)髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。3.治療原則

注射硬化劑，可采用手術(shù)治療。

陳舊性脫位

1.概念、病因急性前脫位或復(fù)發(fā)性脫位，如經(jīng)數(shù)周仍未復(fù)位者。

2.治療原則

手法復(fù)位困難，手術(shù)復(fù)位為主。

全麻下給予肌松藥后先行手法復(fù)位；如失敗再手術(shù)復(fù)位。

復(fù)位后下頜應(yīng)制動(dòng)20天左右。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直

1.概念、分類

由于疾病、損傷或外科手術(shù)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)固定、運(yùn)動(dòng)喪失。

內(nèi)強(qiáng)直：關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，造成關(guān)節(jié)內(nèi)纖維性或骨性粘連。

外強(qiáng)直：關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚、黏膜或深層組織發(fā)生病變。

2.臨床表現(xiàn)和診斷

（1）關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：①進(jìn)行性開(kāi)口困難。②面下部發(fā)育畸形:面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，頦部偏向患側(cè)；患側(cè)下頜體、下頜支短小，患側(cè)面部豐滿，雙側(cè)強(qiáng)直者形成特殊的小頜畸形面容。

③咬合關(guān)系紊亂，發(fā)病于成年人或青春發(fā)育期以后，則面部和咬合關(guān)系無(wú)明顯畸形，僅有開(kāi)口受限。

④髁突活動(dòng)減弱或消失。

⑤X線檢查。CT及三維重建檢查可判斷粘連范圍、部位及程度。

（2）關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：

①進(jìn)行性開(kāi)口困難，有因壞疽性口炎引起的口腔潰瘍史、上下頜骨損傷史或放射治療等病史。

②面下部發(fā)育畸形及咬合關(guān)系紊亂較關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直為輕，其原因是病理變化發(fā)生在關(guān)節(jié)外部，下頜骨的主要發(fā)育中心未受侵犯。

③口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形。

④髁突活動(dòng)減弱或消失。

⑤X線檢查。

上頜與下頜支之間的頜間間隙變窄，密度增高。

（3）混合性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直同時(shí)存在的病例，兼有兩者的臨床表現(xiàn)，稱為混合性強(qiáng)直。3.治療原則和預(yù)防

關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：髁突切除術(shù)及顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)。

關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：切斷和切除頜間攣縮的瘢痕、鑿開(kāi)頜間粘連的骨質(zhì)，以恢復(fù)開(kāi)口度。

4.預(yù)后

術(shù)后復(fù)發(fā)率較高

（1）年齡因素：兒童期手術(shù)較成人期復(fù)發(fā)率高。

（2）切骨的多少：切骨越多，復(fù)發(fā)的可能性越?。坏泄沁^(guò)多會(huì)縮短下頜支，形成開(kāi)（牙合）。

（3）術(shù)后開(kāi)口練習(xí)：術(shù)后7～10天可開(kāi)始練習(xí)，開(kāi)口練習(xí)的時(shí)間至少在6個(gè)月以上?！纠}】

男，7歲。漸進(jìn)性開(kāi)口受限2年。檢查：右面部豐滿，開(kāi)口度10mm，開(kāi)口型偏右，右髁突無(wú)滑