小腸減壓管用于腸梗阻的護理及腸外營養(yǎng)的注意要點

小腸減壓管用于腸梗阻的護理及腸外營養(yǎng)的注意要點

905張揚查房目標(biāo)熟悉腸梗阻的分類、臨床表現(xiàn)及治療方法了解小腸減壓管的操作方法掌握小腸減壓管的護理掌握使用全胃腸外營養(yǎng)的注意事項知識回顧腸梗阻的定義任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻。它是常見的外科急腹癥之一。有時急性腸梗阻診斷困難，病情發(fā)展快，常致患者死亡。目前的死亡率一般為5%～10%，有絞窄性腸梗阻者為10%～20%。水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，以及患者年齡大合并心肺功能不全等常為死亡原因。腸梗阻的分類按病因分類：機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻。按腸壁血循環(huán)分類：單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。按腸梗阻程度分類：可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻。按梗阻部位分類：可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。按發(fā)病輕重緩急分類：可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。閉襻型腸梗阻：是指一段腸襻兩端均受壓且不通暢者，此種類型的腸梗阻最容易發(fā)生腸壁壞死和穿孔。腸梗阻的分類是從不同角度來考慮的，但并不是絕對孤立的。如腸扭轉(zhuǎn)可既是機械性、完全性，也是絞窄性、閉襻性。不同類型的腸梗阻在一定條件下可以轉(zhuǎn)化，如單純性腸梗阻治療不及時，可發(fā)展為絞窄性腸梗阻。機械性腸梗阻近端腸管擴張，最后也可發(fā)展為麻痹性腸梗阻。不完全性腸梗阻時，由于炎癥、水腫或治療不及時，也可發(fā)展成完全性腸梗阻。粘連性腸梗阻的臨床表現(xiàn)welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（1）以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作的病史。（2）多數(shù)病人有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、異物或炎性疾病史。（3）臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。粘連性腸梗阻的治療welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（1）非手術(shù)療法對于單純性、不完全性腸梗阻，特別是廣泛粘連者，一般選用非手術(shù)治療；對于單純性腸梗阻可觀察24～48小時，對于絞窄性腸梗阻應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，一般觀察不宜超過4～6小時?；A(chǔ)療法包括禁食及胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，防治感染及毒血癥。還可采用中藥及針刺療法。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（2）手術(shù)療法粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療病情不見好轉(zhuǎn)或病情加重；或懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉襻性腸梗阻；或粘連性腸梗阻反復(fù)頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量時，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。①粘連帶或小片粘連行簡單切斷分離。②小范圍局限緊密粘連成團的腸襻無法分離，或腸管已壞死者，可行腸切除吻合術(shù)，如腸管水腫明顯，一期吻合困難，或病人術(shù)中情況欠佳，可先行造瘺術(shù)。③如病人情況極差，或術(shù)中血壓難以維持，可先行腸外置術(shù)。④腸襻緊密粘連又不能切除和分離者，可行梗阻部位遠(yuǎn)、近端腸管側(cè)側(cè)吻合術(shù)。⑤廣泛粘連而反復(fù)引起腸梗阻者可行腸排列術(shù)。小腸減壓管的操作方法welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience操作時，讓患者仰臥在X線透視臺上，經(jīng)鼻在X線透視下將減壓管插入胃內(nèi)至幽門為止，經(jīng)減壓管插入導(dǎo)絲至減壓管遠(yuǎn)端，使患者在透視床上改變體位，繼續(xù)插入導(dǎo)絲，使之通過幽門十二指腸球部至十二指腸降部，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使減壓管進入十二指腸。注入生理鹽水25ml,使減壓管遠(yuǎn)端注水氣囊充盈，拔出小腸減壓管內(nèi)的導(dǎo)絲后，在腸蠕動作用下移動至梗阻部位。小腸減壓管的護理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience小腸減壓管留置后，減壓管外端外端無須固定，隨著時間的增加，由于腸蠕動的作用而擠壓減壓管遠(yuǎn)端注水氣囊，使減壓管進入人體內(nèi)的長度不斷增加，留置小腸減壓管充分減壓的同時，經(jīng)減壓管間斷注入液狀石蠟油100ml，3次/天，有利于梗阻快速緩解。每日記錄導(dǎo)管進入人體的深度及引流液量，3-5天復(fù)查腹部立位平片，觀察腸腔內(nèi)氣液體平面及腸管擴張度。密切觀察腹痛、腹脹、嘔吐及排便排氣情況，觀察水電解質(zhì)平衡情況。使用全胃腸外營養(yǎng)的注意事項1、在嚴(yán)格無菌操作條件下，將全胃腸外營養(yǎng)液的高滲葡萄糖、氨基酸與脂肪乳劑等混合裝入營養(yǎng)大袋內(nèi)經(jīng)靜脈滴入。也可用雙滴管，將氨基酸溶液與高滲葡萄糖等同時滴入雙滴管中，混合后再進入靜脈。可根據(jù)液體總量在24h內(nèi)持續(xù)滴入。2、全胃腸外營養(yǎng)液的輸入一般不宜過快，應(yīng)保持恒定，并注意有無異性蛋白輸入引起過敏反應(yīng)。3、輸液完畢，可用3.84％枸櫞酸溶液2－3ml注入中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)。4、患者如發(fā)高熱，應(yīng)尋找病因，如懷疑為靜脈導(dǎo)管引起，或找不到其他病因，均應(yīng)拔除導(dǎo)管，并將末端剪去一段，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，同時全身應(yīng)用抗生素，周圍靜脈補充適量液體。5、輸液過程中，每2－3d測定血電解質(zhì)1次，必要時每天測定。如有條件，應(yīng)測定每天氮平衡情況。最初幾天應(yīng)每6h測定尿糖，每天測血糖1次，以后每天測尿糖1次，定期復(fù)查肝、腎功能。6、注意觀察有無高滲性非酮性昏迷癥狀，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超過（＋＋＋），應(yīng)增加胰島素用量，并減慢滴速。7、長期全胃腸外營養(yǎng)療法中，如病情需要，應(yīng)每周輸血或血漿1－2次。病史匯報患者陳佩珍，女，56歲，已婚，漢族，浙江省杭州市人。2015.4.27因“直腸癌術(shù)后17月余，腹痛3天?！笔兆∪朐?。患者于2013年11月28號在省中醫(yī)院行經(jīng)“腹直腸癌根治術(shù)+回腸保護性造口”。術(shù)后病理：直腸腫瘤大小3*2cm，類型潰瘍型組織學(xué)類型：高中分化腺癌，累犯神經(jīng)上下切緣陰性。浸及外膜外纖維脂肪組織。肛周淋巴結(jié)4/11枚見癌轉(zhuǎn)移。送檢盆底腹膜見癌浸潤。術(shù)后行化療4周期，具體不詳。此后一直服中藥治療。2015.4.24患者無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛不適，并有進食后惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，給予左氧氟沙星抗炎、補液支持治療腹痛無明顯好轉(zhuǎn)，乃來本院進一步治療。一般情況身高：162cm，體重：52Kg，體溫：36.5℃，呼吸：17次/分，脈搏：74次/分，血壓：110

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93mmHg，查體：腹膨隆，叩診鼓音，壓痛，輕反跳痛，未及異常包塊，移動性濁音陰性。實驗室檢查：白細(xì)胞：1.0*10^9/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)：0.6*10^9/L，血紅蛋白：13.1g/dl，血小板計數(shù)：160*10^9/L；急診肝腎電解質(zhì)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：11U/L，尿素氮：5.59mmol/L，肌酐：37.9μmol/L，鉀：3.73mmol/L。輔助檢查：CT診斷結(jié)果：“1.右下腹腸管及直腸吻合口術(shù)后，直腸吻合口管壁增厚，腹盆腔系膜多發(fā)結(jié)節(jié)，惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移？請結(jié)合臨床。2.雙腎低密度灶，囊腫可能，右腎小結(jié)石。3.盆腔少許積液?！泵鞔_診斷：1.結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后2.腸梗阻治療小腸減壓管負(fù)壓引流，禁食。三升袋靜脈營養(yǎng)支持。激素、生長抑素減輕梗阻?？股仡A(yù)防腸道感染。病情發(fā)展welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience患者小腸減壓管置入前，腹部絞痛BRS評分最高5分，予以嗎啡針3mg皮下注射緩解，NRS評分2分（爆發(fā)痛共2次，使用藥物、劑量相同），小腸減壓管置入后，無腹部絞痛情況出現(xiàn)。小腸減壓管置入期間，患者中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、前降鈣素增高，考慮腹膜炎癥存在，根據(jù)會診意見給予停用(可樂必妥)左氧氟沙星氯化鈉注射液，改用(舒普深)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉針，3g，BID抗炎?；颊咝∧c減壓管通暢，鼻腔刻度約110cm，每日24h引流出黃綠色液體，約100-200ml，自覺腹部脹痛較前有所緩解，查體：腹部略膨隆，叩診鼓音，右下腹無壓痛反跳痛，左下腹輕壓痛，肛門少量排氣。10天后無明顯氣液體引出，期間偶有體溫升高，最高38.5℃，予以物理降溫后能自行下降至正常。查體：腹軟，上腹叩診鼓音，左下腹輕壓痛，肛門少量排氣。各項實驗室指標(biāo)趨勢表4-274-284-305-065-125-18白細(xì)胞10^9/L1.012.122.713.05.74.6中性粒細(xì)胞計數(shù)10^9/L0.61121.311.04.43.1血紅蛋白g/dl13.011.910.410.99.99.3超敏C反應(yīng)蛋白mg/L/493.79173.1857.75132.4734.33腹部平片(DR)CR，影像所見4.27腹部腸腔積氣明顯，腹部見散在氣液平面，跨度不一。腹部未見明顯異常高密度影。診斷結(jié)果：小腸腸梗阻。5.5全身PT，診斷結(jié)果：1.直腸癌根治術(shù)，小腸腸梗阻。5.12上腹部CT平掃診斷結(jié)果：1、直腸癌術(shù)后改變，腹、盆腔內(nèi)多發(fā)囊性灶，網(wǎng)膜結(jié)節(jié)，提示轉(zhuǎn)移可能。腸管擴張伴不全性腸梗阻考慮，建議增強檢查。5.13腹部腸腔積氣明顯，中上腹見散在氣液平面，跨度不一。腹部未見明顯異常高密度影。腸梗阻導(dǎo)管頭端約平第5腰椎水平。診斷結(jié)果：小腸梗阻，較前無明顯好轉(zhuǎn)。5.20腸梗阻導(dǎo)管植入后，中下腹腸腔可見少量積氣，腹部腸腔未見明顯氣液平面。腹部未見明顯異常高密度影。診斷結(jié)果：腸梗阻征象較前好轉(zhuǎn)，請結(jié)合臨床。護理問題體液不足：與禁食、嘔吐、第三間隙積液造成血容量不足有關(guān)。疼痛：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運行或通過障礙，腸蠕動增強有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹膜炎。護理問題體溫過高與腫瘤細(xì)胞代謝亢進、腹部感染有關(guān)活動無耐力與腫瘤對機體的消耗、貧血有關(guān)焦慮與疾病預(yù)后差、死亡率高有關(guān)護理措施1.體液不足：補液營養(yǎng)，支持治療，準(zhǔn)確記錄患者出入量。

2.疼痛：解除腸梗阻，藥物止痛3.潛在并發(fā)癥：積極治療原發(fā)病癥護理措施4.體溫過高：物理降溫，退熱藥物及抗生素使用

5.活動無耐力：休息與適度活動，給氧6.焦慮：心理護理相關(guān)提問腸梗阻的臨床表現(xiàn)？小腸減壓管的操作方法？小腸減壓管的護理方法？全胃腸外營養(yǎng)的配置順序？TPN液的配制順序為：①將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)，②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)，③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)，④將葡萄