胃惡性腫瘤患者的護理查房課件

胃惡性腫瘤患者的護理查房此ppt下載后可自行編輯一般情況姓名：詹xx性別：女年齡：43歲婚姻：已婚民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民籍貫：溫州入院日期：2014-9-9入院診斷：胃惡性腫瘤主訴：上腹部疼痛伴黑便1月?，F(xiàn)病史：近1月來，患者在無明顯誘因下反復(fù)發(fā)現(xiàn)上腹部陣發(fā)性疼痛，不劇，無向它處放射，進食后疼痛緩解，無惡心嘔吐，無肛門停止排便排氣，大便1日1次，有黑便，柏油樣，質(zhì)地較硬，有輕微便秘，腹瀉，無發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)，無胸悶胸痛心悸，無呼吸困難，無吞咽困難，無咳嗽咳痰，無明顯消瘦。20天前在當?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡示：“胃體潰瘍”，病理診斷：“（胃體）印戎細胞癌”，癥狀同前?，F(xiàn)為求進一步手術(shù)治療，擬“胃惡性腫瘤”收住我科。發(fā)病來，患者神志清，精神可，胃納差，睡眠可，大便如上述，小便清長，體重?zé)o明顯減輕。簡要病史患者步行入院，神志清，呼吸平穩(wěn)，腹軟，中上腹隱痛，全腹無壓痛、反跳痛。二便正常。訴有高血壓病史1年，規(guī)則服藥。T：36.9℃P：66次/分R：20次/分BP：115/71mmHg

托馬斯跌倒風(fēng)險評估3分Braden壓瘡評分4+4+4+4+3+4=23分ADL評定100分NRS疼痛評分0分入院查體外院胃鏡示：胃體潰瘍病理診斷：（胃體）印戎細胞癌醫(yī)囑外護Ⅱ級，低鹽半流，完善各項輔助檢查。護理上注意觀察腹部體征及大便情況。輔助檢查

1.健康認識-健康管理形態(tài)：無飲酒史，無吸煙史。2.營養(yǎng)-代謝形態(tài)：食欲一般，體重?zé)o明顯減輕。3.排泄形態(tài)：小便清長，排黑便。4.活動-運動形態(tài)：平時適量活動。5.睡眠-休息形態(tài)：睡眠正常。6.認識-感知形態(tài)：各種感覺正常，對自己的疾病不了解。

戈登形態(tài)7.角色-關(guān)系形態(tài)：家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系好，與病友關(guān)系和諧。8.性-生殖形態(tài)：19歲結(jié)婚，育有一子一女，體健。9.自我感覺-自我概念形態(tài)：早日恢復(fù)健康，盡早出院。10.應(yīng)對-應(yīng)激耐受形態(tài)：患者遇到問題時一般都家人商討解決，費用社保,無家庭經(jīng)濟負擔(dān)。11.價值-信仰形態(tài)：信仰佛教。

戈登形態(tài)心理準備飲食：術(shù)前晚進清淡飲食，晚10點禁食，次日4點后禁飲呼吸道準備：指導(dǎo)病人進行深呼吸和有效咳嗽的訓(xùn)練腸道準備：術(shù)前一天口服恒康正清皮膚準備：術(shù)前一天進行皮潔、沐浴等術(shù)前各種談話完畢術(shù)晨插胃管術(shù)前四項、血常規(guī)、血生化、出凝血及輔助檢查等請患者排盡大小便，取下假牙、首飾等飾品和貴重物品換上手術(shù)衣褲術(shù)前準備9月21日9:50術(shù)前準備完畢，送手術(shù)……9月21日16:30患者手術(shù)畢，送病房……患者在連硬+全麻下行“腔鏡輔助根治性遠端胃大部切除，畢Ⅰ式吻合術(shù)（D2）”，現(xiàn)術(shù)畢返房。神志清，持續(xù)3L/min鼻塞給氧下呼吸平穩(wěn)，腹軟，創(chuàng)口敷料外層干燥，腹帶包扎完整。雙下肢有麻木感。尾骶部皮膚完整。各引流管在位，通暢，胃腸減壓管內(nèi)置50cm，排50ml無色色液，文氏孔排100ml血性液，留置導(dǎo)尿管排1900ml黃清尿液，靜脈鎮(zhèn)痛泵呈開放狀態(tài)，NRS評分2分，穿刺處敷料干燥。暫取平臥位，4-6h后可協(xié)助床上活動。Braden評分4+4+1+4+3+3=19分，跌倒評分4分，ADL評定10分。醫(yī)囑予外護Ⅰ級，禁食，抗炎、止血、補液治療。手術(shù)當日時間治療9-18NRS：2分輕微疼痛夜眠較差9-19NRS:5分極痛9:00醫(yī)囑予杜冷丁50mgimst10:00較前緩解9-20夜眠安6:00NRS:2分輕微疼痛8：00NRS:1分一點點痛的感覺改外護Ⅱ級，停心電監(jiān)護，停吸氧9-219-229-23治療經(jīng)過術(shù)后當天9-18術(shù)后第1天9-19術(shù)后第2天9-20術(shù)后第3天9-21術(shù)后第4天9-22術(shù)后第5天9-23胃腸減壓管（內(nèi)置50cm）50ml/無色60ml/咖啡色100ml/草綠色文氏孔引流管100ml/血性5ml/淡血性無排留置導(dǎo)尿管1900ml/淡黃色2800ml/淡黃色2200ml/淡黃色PCEA在位通暢/NRS2分在位通暢/NRS5分拔除/NRS2分各引流管引流情況患者現(xiàn)為術(shù)后第7天，神志清，呼吸平穩(wěn)，肺部聽診？腹軟，腹部創(chuàng)口敷料干燥，進食情況？各引流管在位通暢，文氏孔引流管排？大便?腸鳴音？睡眠？活動？尾骶部皮膚？跌倒評分3分，Braden評分4+4+3+4+3+3=21分，ADL評分，NRS?醫(yī)囑予外護Ⅱ級，飲食，補液治療。測T：℃

P：次/分R：

次/分BP：/查體小結(jié)入院護理診斷P1.焦慮/恐懼相關(guān)因素：與對癌癥、手術(shù)的恐懼有關(guān)預(yù)期目標：患者焦慮/恐懼減輕，能夠配合治療和護理護理措施：

提供舒適的病房環(huán)境操作做到輕快穩(wěn)，做好解釋，避免在病人面前交頭接耳關(guān)心體貼病人，盡量滿足其提出合理要求鼓勵家屬和朋友給予關(guān)心和支持效果評價：焦慮稍微較前減輕P2.知識缺乏相關(guān)因素：缺乏胃癌及手術(shù)的相關(guān)知識預(yù)期目標：患者對疾病對手術(shù)相關(guān)知識有一定了解，并配合做好術(shù)前準備護理措施：提供相關(guān)的疾病知識，使之理解手術(shù)的必要性囑患者注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染指導(dǎo)病人做術(shù)前各種訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽介紹術(shù)后各類引流管的目的和意義以及導(dǎo)管的護理介紹術(shù)前和術(shù)后的常規(guī)護理效果評價：患者能配合做好術(shù)前準備、對疾病與手術(shù)有一定了解相關(guān)因素：與患者患病后食欲差有關(guān)預(yù)期目標：營養(yǎng)狀況能維持平衡，無水電解質(zhì)失衡，機體處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)護理措施：

評估患者的營養(yǎng)狀況和進食情況向病人講解飲食營養(yǎng)的重要性，加強營養(yǎng)，鼓勵其少量多餐，易消化飲食監(jiān)測體重變化效果評價：病人體重維持恒定P3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、有體液不足的危險2、疼痛3、低效性呼吸型態(tài)4、排尿型態(tài)改變5、舒適的改變6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量7、活動無耐力8、知識缺乏9、潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口漏等術(shù)后護理問題P1.有體液不足的危險相關(guān)因素：與術(shù)中出血、術(shù)前術(shù)后禁食和引流液丟失有關(guān)預(yù)期結(jié)果：患者液體出入量及電解質(zhì)平衡P1.有體液不足的危險1）監(jiān)測生命體征變化，尤其是心率、血壓的變化2）觀察尿量、色，并做好記錄,觀察病人皮膚、粘膜情況3）觀察創(chuàng)口敷料情況，引流管引流液的量、色、質(zhì)的變化情況，做好記錄4）遵醫(yī)囑進行止血、補液治療，合理安排順序，控制滴速5）定期檢測電解質(zhì)的變化護理措施：效果評價：患者無電解質(zhì)紊亂，生命體征平穩(wěn)P2.疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標：疼痛減輕P2.疼痛

護理措施：1）生命體征平穩(wěn)后，多取半臥位，以減輕傷口張力，減少疼痛2）翻身、咳嗽時，雙手保護傷口，防止牽拉痛3）評估疼痛的部位、程度，及時遵醫(yī)囑給予止痛處理4）保持鎮(zhèn)痛泵在位，開放，做好主動止痛5）使用注意力轉(zhuǎn)移法，提高病人對疼痛的耐受性

效果評價：評價：患者疼痛得到有效控制。P3.低效性呼吸型態(tài)改變相關(guān)因素：與術(shù)后疼痛，術(shù)后臥床，痰液粘稠不可易咳出有關(guān)。預(yù)期目標：患者能自主咳嗽咳痰P3.低效性呼吸形態(tài)改變效果評價：患者自行咳嗽咳痰。護理措施：1）指導(dǎo)病人進行深呼吸，有效咳嗽。2）進行翻身拍背，并指導(dǎo)家屬進行操作。3）鼓勵患者多活動，多翻身。P4.排尿形態(tài)改變相關(guān)因素：與留置導(dǎo)尿管有關(guān)預(yù)期目標：患者留置尿管期間無訴不適，無尿路感染P4.排尿形態(tài)改變效果評價：患者無訴不適，無尿路感染護理措施：1）保持導(dǎo)尿管通暢，觀察其量、色、質(zhì)，做好記錄2）定期更換引流袋，嚴格無菌操作3）保持會陰清潔干燥，每日會陰護理2次4）妥善固定引流管，引流袋不能高于恥骨聯(lián)合5）術(shù)后第三日予以夾閉尿管，每2-3小時開放一次，鍛煉患者膀胱的舒張功能。P5.舒適的改變相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置各類導(dǎo)管有關(guān)預(yù)期結(jié)果：術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息P5.舒適的改變效果評價：術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息護理措施：1）全麻清醒前去枕平臥，頭偏一側(cè)，清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位2）保持有效的胃腸減壓，減少積氣、積液3)鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜止痛藥物4）休息：創(chuàng)造良好的休息環(huán)境P6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量預(yù)期結(jié)果：患者營養(yǎng)攝入充足，體重維持，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況相關(guān)因素：與術(shù)后禁食有關(guān)P6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量效果評價：患者無營養(yǎng)不良，體重保持護理措施：1）遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)2）指導(dǎo)患者術(shù)后48-72小時肛門排氣后，先開始進流質(zhì)飲食,再逐漸過渡到半流飲食，術(shù)后2周左右可進普食，注意補充高熱量、高蛋白、低脂、維生素豐富的食品3）監(jiān)測相關(guān)營養(yǎng)指標的變化P7、活動無耐力預(yù)期結(jié)果：日常生活能在他人協(xié)助下或者獨立完成

相關(guān)因素：與病人接受腹部大手術(shù)有關(guān)P7、活動無耐力護理措施：1)將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放，活動空間不留障礙物，避免下床時發(fā)生危險或跌倒。2)加強病人的生活照料，如頭發(fā)護理、口腔護理等。3）加強病情觀察，以及尾骶部皮膚的觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。4）鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并根據(jù)病情逐步增加活動量。效果評估：患者術(shù)后得到悉心護理，自理能力逐步恢復(fù)，術(shù)后第？天開始下床活動，未發(fā)生任何并發(fā)癥。P8、知識缺乏預(yù)期結(jié)果：對術(shù)后護理相關(guān)知識和疾病轉(zhuǎn)歸有所了解相關(guān)因素：與知識來源不足有關(guān)P8、知識缺乏效果評估：對術(shù)后護理相關(guān)知識和疾病轉(zhuǎn)歸有所了解護理措施：1）盡量多活動，促進身體機能恢復(fù)2）引流管的護理：平臥時引流袋應(yīng)低于腋中線，站立或活動時應(yīng)低于腹部切口，保持通暢，經(jīng)常擠壓，有效引流3）飲食護理：低脂、高糖、高蛋白、高維生素等易消化吸收飲食P8、潛在并發(fā)癥：胃出血、感染、吻合口漏、傾倒綜合征、消化道梗阻等預(yù)期結(jié)果：預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)P8、潛在并發(fā)癥：胃出血、感染、吻合口漏、傾倒綜合征、消化道梗阻等護理措施：1）嚴密觀察患者有無腹痛、腹膜炎等癥狀和體征，遵醫(yī)囑告知患者禁食，檢測患者生命體征予補液、抗炎等治療2）保持引流管通，及時評估引流管是否通暢