ERAS護(hù)理醫(yī)學(xué)知識講解

加速康復(fù)外科（ERAS）概述及臨床獲益1ERAS概述

ERAS

(Enhanced

Recovery

After

Surgery)，即加速康復(fù)外科，又稱FTS(fast-tracksurgery),是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。HenrikKehlet教授丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于

1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授首次提出ERAS概念NHS引入ERAS項目，并由英國衛(wèi)生部和皇家學(xué)院支持執(zhí)行第一屆全球ERAS年會在法國召開ERAS概念被寫入我國普通外科研究生教材《普通外科學(xué)》ESPEN提出圍術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎(chǔ)第一部ERAS專家共識正式發(fā)布2005年2黎介壽院士首次將ERAS理念引入中國1997年1中國發(fā)表國際上有關(guān)胃癌ERAS的第一個臨床應(yīng)用研究中國第一個ERAS協(xié)作組成立中國第一個ERAS專家共識發(fā)表中國第一屆ERAS大會召開ERAS學(xué)會于瑞典成立2015年2006年2007年2009年2010年2012年ERAS誕生近20年來，取得多項進(jìn)展和突破多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）更全面地重視微創(chuàng)理念ERAS可縮短患者住院時間ERAS可縮短住院時間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS可降低患者再入院風(fēng)險ERAS可降低患者再入院風(fēng)險20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS可降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。護(hù)士在ERAS實施中的重要作用2麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS—圍手術(shù)期處理的一系列整合優(yōu)化措施

護(hù)士的工作涉及到ERAS方案的全程

以患者為中心，多學(xué)科合作是ERAS的特征護(hù)理工作貫穿ERAS全過程護(hù)理其他藥劑營養(yǎng)家屬麻醉患者外科康復(fù)中國護(hù)理管理.2014,14(2):215-218.ERAS：需要多部門合作，護(hù)理團(tuán)隊是其中不可或缺的組成部分

護(hù)理人員如何有效執(zhí)行ERAS方案，

為患者帶來獲益？ERAS手術(shù)前……配合醫(yī)生完成患者術(shù)前檢查

1確定入院與醫(yī)生交接當(dāng)日擬收治入院待手術(shù)的患者2術(shù)前檢查門診收集患者基本信息，安排各項術(shù)前檢查3處理異常跟蹤檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，及時進(jìn)行處理4安排會診、復(fù)查等5結(jié)果反饋是否手術(shù)與醫(yī)生進(jìn)行交接，并反饋處理結(jié)果根據(jù)檢查結(jié)果，判斷是否安排手術(shù)如果檢查結(jié)果正常，但近日無法安排手術(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整建議患者適當(dāng)增加運動訓(xùn)練，如散步、登樓梯等告誡患者戒煙、禁酒以優(yōu)化患者身體狀況，為手術(shù)做準(zhǔn)備若果患者近日無法安排手術(shù)，可以先指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式上的調(diào)整如果檢查結(jié)果正常，并在近1-2日內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，幫助并引導(dǎo)患者做術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備1：對患者進(jìn)行術(shù)前宣教術(shù)前宣教的內(nèi)容包括

告知患者麻醉和手術(shù)過程，減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。

告知患者ERAS方案的目的和主要項目鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識，增加方案施行的依從性。術(shù)前需告知患者戒煙、戒酒，同時建議術(shù)前進(jìn)行物理治療，并行肺功能康復(fù)鍛煉。宣教展板床邊宣教患教視頻不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備不徹夜禁食22:006:00術(shù)前2h可進(jìn)水術(shù)前6小時，禁食固體食物，術(shù)前2小時，禁食透明食物，不徹夜禁食，術(shù)前10h、2h口服葡萄糖水共1500ml術(shù)前準(zhǔn)備2：術(shù)前禁食術(shù)前準(zhǔn)備3：術(shù)前營養(yǎng)支持人工營養(yǎng)支持不是必須的若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則應(yīng)該給予口服營養(yǎng)補充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)。常規(guī)使用口服碳水化合物（給予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同時給予降糖藥物ERAS術(shù)前準(zhǔn)備4：術(shù)前抗血栓治療所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素20mg），并在住院期間持續(xù)使用另外，應(yīng)使用彈力襪（TED）預(yù)防深靜脈血栓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009手術(shù)中……了解ERAS在手術(shù)中的各注意事項胸段硬膜外麻醉，避免使用長效阿片類藥物應(yīng)盡可能地使用小切口。結(jié)腸切除術(shù)推薦使用腹腔鏡，其他術(shù)式根據(jù)疾病不同來評估是否選擇腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式預(yù)防術(shù)中低體溫，保持患者正常體溫不低于36度避免體液超載：推薦經(jīng)食道多普勒監(jiān)測心輸出量以優(yōu)化液體平衡：低血壓時使用血管加壓素：晶體平衡液優(yōu)于生理鹽水；術(shù)后盡可能停止靜脈補液，盡早從腸道補充液體免常規(guī)放置鼻胃管。不鼓勵腹腔引流手術(shù)后……建議患者術(shù)后(即日)開始營養(yǎng)支持鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充。ERAS指導(dǎo)患者刺激胃腸蠕動、防止腸梗阻咀嚼口香糖和口服緩瀉劑可以刺激胃腸蠕動，早期進(jìn)食也有利于刺激腸蠕動咀嚼口香糖口服緩瀉劑早期進(jìn)食指導(dǎo)患者術(shù)后盡早(手術(shù)當(dāng)日)進(jìn)行康復(fù)鍛煉有效控制患者的疼痛是鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提術(shù)后當(dāng)日采用半坐臥位/斜坡位，坐椅子或行走30-60分鐘，共離床活動2小時；之后每天下床活動6小時ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170

充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動的重要保障3測量患者的心率，血氧飽和度和血壓4觀察引流管處有無滲血1觀察神志情況,詢問有無不適6床邊坐立2-3min和床邊站立2-3min均無不適，協(xié)助患者走動2用VAS評分評估疼痛情況（一般VAS評分在4分內(nèi)）5妥善固定引流管且腹部用腹帶約束活動前準(zhǔn)備術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)做好活動前準(zhǔn)備工作，充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動的重要保障無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛02468100：無痛≤3：輕度疼痛4～6：中度疼痛≥7：重度疼痛WONG-BAKER面部表情量表數(shù)字等級評定量表（NRS）疼痛評估量表注：數(shù)字等級評定量表(NRS)：用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級，0為無痛，10為最劇烈疼痛，

≤3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，

≥7為重度疼痛。Wong-Baker面部表情量表:由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。適用于交流困難如兒童(3～5歲)、老年人、意識不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者。

術(shù)后“充分鎮(zhèn)痛”及“疼痛評估”是ERAS中的重要環(huán)節(jié)護(hù)士及時準(zhǔn)確的評估疼痛非阿片類止痛用藥，做到充分止痛充分鎮(zhèn)痛是ERAS成功執(zhí)行的關(guān)鍵因素WrightCD,etal.AnnThoracSurg.1997Aug;64(2):299-302.各原因?qū)е禄颊咝g(shù)后延遲出院的比例ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology2012NSAIDs對術(shù)后輕度或中度疼痛療效確切NSAIDs是ERAS指南推薦的術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，NSAIDs對術(shù)后輕度或中度疼痛療效確切術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇NSAIDs為基礎(chǔ)用藥疼痛強度評分Wong-Bakcr臉：向患者解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。

《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》疼痛強度的常用評估方法——Wong-Bakcr臉加強血糖控制胰島素抵抗和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。ERAS要求改善患者胰島素抵抗，加強血糖控制，避免低血糖。盡量避免高血糖，同時不能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

護(hù)士評估患者是否符合各項出院指征1控制疼痛良好2進(jìn)食固體食物，無需靜脈補液3可自由活動4病人愿意并希望回家ERAS護(hù)理路徑總結(jié)3入院當(dāng)日介紹人員、環(huán)境、