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自帶藥品治療告知書姓名：性別：女年齡：58初步診斷：帶狀皰診，患者由外院（醫(yī)院）帶入藥品，要求在我院治療，如治療過程中因藥品原因出現(xiàn)任何問題，我院不予承擔責(zé)任。特此告知！治療日期：3月05日——3月11日，如需連續(xù)治療請勿中斷！自帶藥品名稱及使用方法：注射用單磷酸阿糖腺苷1支+注射用水2ml肌肉注射?；颊吆炞郑横t(yī)師簽字： xx衛(wèi)生院xx年3月05日自帶藥品治療告知書姓名：xxxx性別：男年齡：11月初步診斷：急性支氣管炎，患者由外院（xx醫(yī)院）帶入藥品，要求在我院治療，如治療過程中因藥品原因出現(xiàn)任何問題，我院不予承擔責(zé)任。特此告知！治療日期：6月14日——6月15日，如需連續(xù)治療請勿中斷！自帶藥品名稱及使用方法：布地奈德1支，特步他林0.5支，霧化吸入。患者簽字：醫(yī)師簽字： xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院xx年6月14日
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