射頻消融治療快速性心律失常的臨床分析

射頻消融治療快速性心律失常的臨床分析

自臨床應用以來，導管高頻整合技術（rca）的手術技術逐漸成熟?，F在，它是治療復發(fā)性心動過速（avrt）、下肢間重建性心動過速（avnrt）、室內性心動過速（vt）、室內性心動過速（室速，aps，vt）、室內性心動過速（aps，a）和室內性心動過速（abs，a）的首選方法是安全有效的預測方法。本研究通過前瞻性和回顧性相結合的方法觀察131例經導管射頻消融治療快速性心律失常的治療結果,旨在評價RFCA治療快速性心律失常的療效和安全性,并探討射頻電流對起搏系統(tǒng)功能的影響。1材料和方法1.1抗心律失常藥物及年齡選擇反復發(fā)作、癥狀明顯、藥物治療無效或發(fā)作時血流動力學不穩(wěn)定和不愿意長期接受口服抗心律失常藥物預防的快速心律失常(包括AVRT、AVNRT、AT、VT和AF)患者131例,其中14例為安裝起搏器(DDD9例,VVIR5例)后出現的頑固性房撲或房顫(Af),藥物治療未轉為竇性心律或未能有效控制心室率患者,男91例,女40例,平均年齡41±8(12～73)歲。病程1～35年,均有快速心律失常的臨床表現和發(fā)作時的心電圖記錄,發(fā)作時心室率140～245次/min。術前停用所有抗心律失常藥物至少5個半衰期。術前經常規(guī)生化、X線尖瓣置換術后合并三尖瓣下移畸形,冠心病2例,鏡面右位心1例,6例心動過速性心肌病,3例惡性腫瘤。1.2rv方法1.2.1心內電生理檢查常規(guī)穿刺右頸內靜脈和雙側股靜脈,將標測電極置于冠狀靜脈竇、右室心尖部、希氏束和右房。心內電生理檢查和射頻消融一次進行完成。分別對心房和心室進行分級遞增和程序刺激,誘發(fā)心動過速,同步記錄體表和多部位的心內電圖,并作出正確的電生理診斷,然后打RF-CA治療,RFCA術后再重復EPS,評價RFCA即刻療效。1.2.2旁路、國波原理顯性預激在竇性心律下標測,V波領先體表心電圖δ波至少20ms,且VA融合為消融靶點。隱匿性旁路在心室起搏下標測,靶點部位A波領先,最好VA融合。放電功率15～35W。消融終點:顯性旁路消融到預激波消失,且心室起搏時室房分離。隱匿性旁路消融到旁路逆?zhèn)飨?心室起搏時室房分離,或者起搏的V波經房室結逆?zhèn)骷捶渴医唤鐓^(qū)的A波領先,且具有遞減性。消融右側旁路時都采用加硬大頭導管,以增強導管的支撐力,使大頭與房室瓣環(huán)緊密貼靠。二尖瓣狹窄并AVRT者先行二尖瓣球囊擴張術,后行RFCA術。1.2.3從aevnp到avnrtAVNRT的消融采用阻斷慢經路的方法,以X線解剖與局部心內電圖相結合的方法確定消融靶點,即在希氏束與冠狀竇口連線中下1/3的三尖瓣環(huán)標測局部心內膜電圖呈多峰啐小A波、大V波處(A/V<1/4),無H波,且大頭導管的A波比希氏束的A波晚至少20ms,以此點為消融靶點,放電消融,射頻能量15～40W,放電10s內出現交界性心律為有效靶點,繼續(xù)鞏固放電60～90s。在有效靶點消融后行EPS評價。消融終點:(1)房室結雙經(DAVNP)消失,未能誘發(fā)AVNRT;(2)DAVNP存在,靜脈點滴異丙腎上腺素均不能誘發(fā)AVNRT和心房回波;(3)DAVNP存在,靜脈點滴異丙腎上腺素能誘發(fā)單個心房回波,但不能誘發(fā)AVNRT。本組AVNRT的消融都采用加硬大頭導管,以增強導管的支撐力,使大頭與心內膜緊密貼靠,減少導管彈跳誤傷希氏束。1.2.4患者覆蓋患者治療前后心功能不確定的導聯心電圖特發(fā)性室速的標測采用激動標測和/或起搏標測的方法,即尋找P電位和心室最早激動點或心室起搏時12導聯體表心電圖至少有11導聯的QRS波圖形和振幅與VT時一致為消融靶點,輸出功率10～30W,消融終點為靜脈點滴異丙腎上腺素后心室刺激不能誘發(fā)VT。1.2.5房最早加速度點行EPS誘發(fā)AT,在AT發(fā)作時,尋找心房最早激動點為消融靶點,輸出功率10～30W。消融終點為放電過程中AT突然終止,且消融后反復心房刺激均不能誘發(fā)AT。1.2.6股靜脈控制板內過板片7F20極可調式電極導管(Halo導管,電極間距2～8～2mm,Cordis)經右股靜脈送人右房后,沿三尖瓣環(huán)逆時鐘放置近端電極H19～20位于右房前壁,遠端電極(H1～2)位于右房下外側壁(左前斜位30°～45°投照位,時鐘7點處)。采用解剖影象指導下的峽部線性消融,無效時消融間隔部。消融終點:房撲不能誘發(fā)和峽部發(fā)生雙向阻滯。1.2.7起采血器的制備消融前后分別檢測起搏器的起搏、感知功能和電極阻抗,術前將起搏器的起搏方式程控為VVI,起搏頻率為50bpm。大頭導管記錄到H波后放電消融至Ⅲ度房室傳導阻滯(AVB),放電過程中觀察起搏器功能和心電圖變化。1.3術后護理包括專家診斷和通訊2結果2.1fca的成功率131例快速心律失?；颊咧?30例行RFCA獲得成功,成功率為99.2%,不同類型心律失常RFCA治療結果分別為:2.1.1avrt的rfca成功率70例AVRT患者共有75條旁路,其中5例為雙旁路,旁路的分布為:左前壁36條,左側游離壁12條,左后間隔7條,右前壁3條,右側游離壁6條,右后間隔5條,右中間隔1條。顯性旁路24條,隱匿性旁路50條,慢旁路1條。AVRT的RFCA成功率為98.6%(69/70),1例失敗。失敗者為鏡面右位心合并A型預激綜合征并發(fā)快速心室率房顫伴旁路前傳患者,心室最早激動點位于二尖瓣環(huán)、距冠狀竇2.5cm,經主動脈逆行左室及冠狀靜脈竇內標測和消融,未獲成功,改用胺碘酮治療。2.1.2avnrt40例AVNRT患者中,慢一快型38例,慢一慢型1例,快-慢型1例,消融慢經路獲得成功,成功率100%。2.1.3室內速度4例均為左室特發(fā)性室速,均在左室后間隔消融獲得成功,其中1例術后第2d出現多形室速,經胺碘酮治療得到有效控制。2.1.4房屋速度和房屋沖突2例房速均為起源于右房下部的房內折返性心動過速,1例房撲為I型房撲。房速和房撲消融均獲得成功。2.1.5血壓及心功能變化14例安裝起搏器后的房撲和房顫患者,射頻消融均為成功阻斷房室結傳導,在放電過程中有2例出現感知過度并引起心臟停搏,停止放電后起搏器感知恢復正常,這兩例患者在臨時起搏器的保護下完成RFCA。術后所有起搏器的感知、起搏功能均正常,電極阻抗無明顯改變。未發(fā)現頻率奔放、室性心動過速、起搏器功能障礙及感知低下。2.2并發(fā)癥及治療1例慢一快型AVNRT在消融過程中出現Ⅲ度AVB,無血流動力學障礙,術后予大量激素治療,1wk后恢復1:1房室傳導。并發(fā)癥發(fā)生率0.7%。2.3患者rfca術后發(fā)生情況隨訪3.2±0.6(1～5)年,有1例AVRT(左側隱匿性旁路)復發(fā)(為早期病例),再次消融成功,復發(fā)率為0.7%。鏡面右位心、A型預激綜合征并發(fā)快速心室率房顫伴旁路前傳患者,停用胺碘酮半年后猝死。1例心動過速性心肌病RFCA術后2年死于腦出血。4例后間隔旁路患者(均為女性),RFCA術后出現不同程度的胸痛、焦慮不安、失眠和心悸,常規(guī)生化、X線胸片、超聲心動圖和冠脈造影檢查未發(fā)現異常,經對癥治療和心理咨詢1～3月后癥狀消失。131例快速性心律失?；颊咧?有6例心動過速性心肌病,均伴有不同程度的心腔擴大和心功能不全,其中2例為左室特發(fā)性室速所致,4例為反復發(fā)作的AVRT所致。RFCA術2～6個月后擴大的心腔和心功能逐漸恢復正常。14例安裝起搏器后的房撲和房顫患者,癥狀和心功能改善,起搏器系統(tǒng)檢測顯示,所有起搏器感知、起搏功能均正常,電極阻抗亦無明顯改變。3討論3.1各快速性心律失常rfca的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較,見表1RFCA作為治療快速性心律失常安全、有效的根治性方法已被公認,根據2000年全國注冊資料,RFCA治療快速心速失常總成功率97.0%,總復發(fā)率3.1%,總并發(fā)癥發(fā)生率1.0%,其中AVRT和AVNRT最常見,成功率較高,分別為97.5%和98.8%,左側旁路消融的成功率高于右側旁路,復發(fā)率分別為2.8%和2.7%,并發(fā)癥發(fā)生率均為1.0%。AT、AF和IVT成功率為84.3%～89.6%,復發(fā)率為5.9%～10.1%,并發(fā)癥發(fā)生率為0%～1.1%。本組快速性心律失常RFCA總成功率為99.2%,長期隨訪的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%,略優(yōu)于上述文獻報告的結果。本組還包含6例心動過速性心肌病伴心功能不全患者,RFCA不僅根治了快速心律失常,而且還使心臟結構和功能逐漸恢復正常。3.2合并心臟結構和功能異常的患者關于RFCA治療快速性心律失常的適應癥,目前觀點尚未統(tǒng)一,一般認為合并心血管疾病、腫瘤和老年患者應慎重。本組有25例器質性心臟病患者(2例IVT,9例AVRT或AVNRT,14例安裝起搏器后的房撲和房顫),RFCA治療均獲成功,其中1例聯合應用經皮穿刺二尖瓣球囊擴張術。6例心動過速性心肌病伴心功能不全患者,RFCA術后心臟結構和功能逐漸恢復正常。已有資料表明合并心臟結構和功能異常的患者接受RFCA治療能獲得良好的效果。這類患者術前應注意以下幾點:(1)心臟病變與旁道部位。左側旁道患者伴高血壓性心臟病、心肌病或二尖瓣病變者,因左室擴大或肥厚可能增加導管操作難度。(2)心功能狀態(tài)。尤其是心肌病和冠心病陳舊性心肌梗塞的患者,術前應改善心功能,術中應避免快速心室刺激和減少誘發(fā)心動過速的次數及持續(xù)時間。(3)結構異常。先天性心臟病和二尖瓣病變,原則上考慮外科治療,但術前應消融使心動過速反復發(fā)作的旁路,因成功阻斷旁路可避免是外科手術復雜化,縮短手術時間、提高安全性。單純二尖瓣狹窄,