張明群：“正常值”居然不是治療目標(biāo)慢病到底如何管理

張明群：“正常值”居然不是治療目標(biāo)。。。慢病到底如何管理？本篇文章共3130個字，建議閱讀11-12分鐘。張明群

美國愛荷華大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士“第三屆醫(yī)家通養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)公益沙龍”特邀嘉賓演講題目：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中慢病管理的智能化提升》☆現(xiàn)任

中國老教授協(xié)會醫(yī)藥專業(yè)委員會醫(yī)藥專業(yè)委員會委員，中華全科醫(yī)學(xué)會信息學(xué)組副組長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會信息學(xué)組召集人，中國高血壓聯(lián)盟理事，北京培根神經(jīng)與心血管醫(yī)學(xué)公益基金會副會長。在美國數(shù)家研究機構(gòu)任研究員、資深研究員，從事心腦血管病、老年醫(yī)學(xué)等方面的基礎(chǔ)向臨床轉(zhuǎn)化的應(yīng)用性研究。以下內(nèi)容由醫(yī)家通根據(jù)張明群博士在2016年12月25日“第三屆醫(yī)家通養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)公益沙龍”上的演講內(nèi)容進行整理，轉(zhuǎn)載請注明。養(yǎng)老一定是和醫(yī)療密切相關(guān)的，因為年齡到了這個時候，各種各樣的慢性病發(fā)生是很常見的。剛才尚院長也指出，我們在養(yǎng)老院當(dāng)中是不可能把這些病治好的。這讓我想起自己剛剛做醫(yī)生的時候，老師跟我說過的一句話，四十年之后我還記憶猶新：“你要記住，人得病是正常的”。想一想多么有趣，醫(yī)生就是學(xué)習(xí)治病救人，老師卻說“人得病是正常的”，當(dāng)時第一反應(yīng)是，那我何必還學(xué)醫(yī)生呢？然后，他補充了一句話“控制在可接受的范圍就好”，現(xiàn)在隨著自己的年齡增長，越來越覺得這句話說得非常深刻，在養(yǎng)老院這句話尤其有用。

每一個人，一定離不開醫(yī)生，也一定會有疾病，但是應(yīng)該關(guān)注它，把它控制在合理的、可以接受的范圍，這就是我們的目標(biāo)。1心血管疾病高發(fā)，使用智能信息化提高防控的質(zhì)量和效率人到了一定的年齡，心腦血管疾病是非常常見的，這里說的心腦血管疾病，是指三高兩病，包括血壓高、血糖高、血脂高，冠心病和腦血管病。發(fā)病率高到什么程度呢？一般來說60歲以后的人50%患有高血壓，住到養(yǎng)老院里面的都是70-80歲的老人，這個時候高血壓患病率可以達到60%甚至更多，加上糖尿病、冠心病和腦血管病，患病率是極高的，這是一個不可回避的問題。面對如此多的患者一定要把工作做在基層，不能寄希望于大醫(yī)院。心腦血管疾病是發(fā)病率最高、死亡率最高的疾病，然而，也是最可預(yù)防的疾病，75%到85%的人在85歲以前發(fā)生的心腦血管事件都是可以預(yù)防的。全世界，心腦血管疾病防治的基本方案是ABCDE策略，包括阿司匹林、沙坦普利、beta-阻滯劑、控制高血壓、控制體重、控制膽固醇、戒煙、控制糖尿病、控制飲食、鍛煉、患者教育、定期體檢，看上去沒有那么復(fù)雜，但是真正要做確實是很不容易的事情。數(shù)據(jù)采集、危險因素分析、治療目標(biāo)分析、治療方案和啟動機制、隨訪規(guī)劃，這些是啟動一個患者的慢病管理需要完成的基本任務(wù)。中國老教授協(xié)會醫(yī)藥專業(yè)委員會心腦血管病防治專家委員會，自2006年起，將國家13部心腦血管疾病防治相關(guān)指南轉(zhuǎn)化成為一個信息化的智能系統(tǒng)。其中包含了一系列的知識庫和邏輯推理集群，患者資料進來以后，系統(tǒng)就像一個醫(yī)生一樣，把醫(yī)生應(yīng)該做的事情做了。這也是一個聰明、有自學(xué)習(xí)能力的系統(tǒng)，她采集了患者信息送進以國家指南為基礎(chǔ)的知識系統(tǒng)分析，產(chǎn)生一系列輸出，與醫(yī)生進行互動，再根據(jù)患者產(chǎn)生的臨床結(jié)果，進行反饋學(xué)習(xí)、分析，不斷提升自己的工作能力。心腦血管病防治中有許多繁雜的日常工作，包括資料采集和風(fēng)險評估。系統(tǒng)能根據(jù)患者的資料和病情，告訴護士應(yīng)該采集的、重要的臨床信息是什么；對采集到的危險因素，例如吸、飲酒、肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病等進行分級、分層和心腦血管病風(fēng)險評估，減輕醫(yī)護人員工作負(fù)擔(dān)。心腦血管疾病防治的挑戰(zhàn)之一，是沒有正常值。我們都知道血壓的正常值是120/80（mmHg），但是如果患者的血壓都降低到這個水平，有一部分患者就不能耐受了。在屏幕上的這個具體案例中，患者的治療目標(biāo)是150/90，因為患者當(dāng)時血壓很高，達到180/110，須要立刻就醫(yī)；這段文字告訴患者，血壓要先降到了160/110以下，再用數(shù)周降低到150/90。這段計算機生成的解說詞，是在向患者解釋，在此具體的情況下，血壓應(yīng)該這樣一個臺階、一個臺階地降下來，對患者更好，讓患者理解自己的病情，以利于醫(yī)患之間的溝通、理解和配合。又例如，總膽固醇正常值是5.2，這個患者是5.0，正常，但是它的治療目標(biāo)是4.1，所以盡管膽固醇在正常范圍，但是不達標(biāo)，也需要治療。為什么需要這樣做？因為在這種情況下，使總膽固醇達標(biāo)（4.1），可以心腦血管病的風(fēng)險降低20%

到30%。慢病管理是長期工作，需要仔細(xì)規(guī)劃。有了治療目標(biāo)、治療方案，接下來馬上就要開始長期隨訪了，但是具體到每個時間點，做什么？每個病人的具體病情都不一樣，管著幾十、幾百個病人，真的要把這些規(guī)劃做好是很辛苦的。這個系統(tǒng)會根據(jù)病情、并發(fā)癥、治療等情況，自動規(guī)劃未來12個月的監(jiān)測和隨訪工作。系統(tǒng)具體地告訴我們第1個星期、第1個月、第2個月和第3個月，直至第12個月，分別要做什么監(jiān)測和隨訪。這個功能非常受歡迎，可以大幅度提高醫(yī)生的工作效率。2慢病管理難在哪里？慢病管理我們國家說了這么多年，為什么做起來很困難？我想在這里通過一個故事，幫助大家理解慢病管理的挑戰(zhàn)。這是一個真實的案例，女性，59歲，高血壓15年，糖尿病5年，最近2年連續(xù)發(fā)生2次腦梗死、2次小中風(fēng)。她說，“我是一個非常認(rèn)真的人，醫(yī)生給的治療血壓、血糖、血脂腦血管的藥物都吃了，所有的指標(biāo)也都正常?？墒菫槭裁茨X中風(fēng)仍然反復(fù)發(fā)作？”經(jīng)過專家會診認(rèn)為，問題可能出在血壓降低過度，盡管血壓在110

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120mmHg，是在“正常值”范圍，但是對具體患者來說，降壓過度了。所以決定將降壓藥減少1片半，讓血壓上升至130/140

(注意：使血壓升高到“正常值”（120/80）范圍之上)。

后來的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者簡直就變成了另外個人，由原先非常衰弱乏力，什么事也不能做，變成一個幾乎“正?！钡娜?，隨訪2年間再沒也有發(fā)生腦中風(fēng)。其實這個患者就是降到了“正常值”，而降壓過度的典型案例。這是高血壓治療中的一個普通問題，叫做降壓治療的J型曲線，指血壓降到一定程度后，降壓產(chǎn)生的損害。這個故事告訴我們，慢病管理的挑戰(zhàn)之一，是一個醫(yī)生管了上百個病人，都是有些相似又不太相似，怎么才能把我們的知識、技能，落實到每天千頭萬緒的臨床實踐的細(xì)節(jié)中？群體管理的挑戰(zhàn)，還在于你管了一大群病人，為每一名患者服務(wù)的時間非常短暫，當(dāng)一個患者一旦從你的面前離開之后，你就再也沒有機會，打開和復(fù)習(xí)這個患者的病歷，重新思考這名患者的情況，他問題會淹沒在其他數(shù)以百計的患者資料中。我們利用這個指南輔助實施、慢病管理系統(tǒng)自動地分析挖掘病情的功能，從數(shù)以百計的患者中，為醫(yī)生和護士抓出重點病人、重點問題和缺漏。幫助醫(yī)生減輕他們的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)生、護士為患者思考真正需要思考的問題，而不是被動地陷于日常事務(wù)