ICU患者的VTE預防課件

ICU患者的VTE預防ICU患者VTE預防的必要性重癥監(jiān)護室（ICU）簡介ICU即重癥加強護理病房。重癥醫(yī)學監(jiān)護是隨著醫(yī)療護理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護理技術為一體的醫(yī)療組織管理形式。我國ICU主要可分為外科ICU、內(nèi)科ICU、冠心ICU、急診ICU等；此外又有?？菩該尵瘸煞州^少以監(jiān)護為主的ICU，如心血管外科ICU、神經(jīng)外科ICU、燒傷ICU、器官移植ICU等。1951年哥本哈根1962年1980s我國ICU起步雛形：脊髓灰質(zhì)炎大流行，為多例呼吸衰竭病人建立專門病房心肺病監(jiān)護病房出現(xiàn)現(xiàn)代心肺復蘇理論、技術的完善奠定現(xiàn)代ICU迅速發(fā)展的基礎ICU發(fā)展歷程ICU患者原發(fā)疾病的組成一項回顧性研究調(diào)查ICU收治的205例患者其中原發(fā)疾病組成從高到低依次為機械通氣的COPD、休克、嚴重創(chuàng)傷、腦卒中、骨關節(jié)手術、脊髓損傷李春燕.中華護理雜志,2007,42(7):629-631.ICU患者VTE的流行病學國外調(diào)查資料顯示：呼吸、外科等ICU死亡病人尸檢發(fā)現(xiàn)7～27%存在PE0～12%直接死于PE《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》寫作組,等.中華老年醫(yī)學雜志,2015,34(4):345-352.

GeertsW,etal.Chest,2003,124(6_suppl):357S-363S.ICU患者VTE患病率國外（內(nèi)科ICU）28%～33%我國（內(nèi)科&急診ICU）27%我國現(xiàn)狀：ICU患者VTE的預防不佳20.2%遵循ACCP指南推薦預防VTE措施的比例RAMP研究是一項多中心橫斷面觀察性研究，共納入1247例ICU/冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）急性重癥患者結果發(fā)現(xiàn)：57.3%的患者具有超過2個VTE風險因素只有20.2%的患者遵循ACCP指南推薦的預防措施進行了VTE預防GeJ,etal.ThrombRes,2010,126(4):270-275.我國醫(yī)護人員對VTE預防意識不容樂觀TangX,etal.Plosone,2015,10(9):e0139162.36.5%22.2%醫(yī)師護士了解國內(nèi)ICU抗凝指南19.0%9.5%理解ACCP指南一項涉及中國北方7省23家三級醫(yī)院中52間ICU的調(diào)查，總計回收1861張調(diào)查問卷調(diào)查結果顯示：醫(yī)護人員對于VTE預防指南了解有限醫(yī)護人員缺乏VTE預防規(guī)范化認識ICU患者VTE預防已引起我國行政管理部門重視2015年衛(wèi)計委頒布重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標其中定義了ICU深靜脈血栓（DVT）預防率進行深靜脈血栓DVT預防的ICU患者數(shù)同期ICU收治患者總數(shù)×100%意義：反應ICU患者DVT的預防情況ICU深靜脈血栓（DVT）預防率：進行深靜脈血栓（DVT）預防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。深靜脈血栓預防措施包括藥物預防（肝素或低分子肝素抗凝），機械預防（肢體加壓泵，梯度壓力彈力襪等）以及下腔靜脈濾器等。ICU深靜脈血栓預防率=AvailablefromURL:http:///yzygj/s7657/201504/5fa7461c3d044cb6a93eb6cc6eece087.shtmlICU患者DVT難以識別：無臨床癥狀患者達23.0%一項回顧性研究調(diào)查ICU收治的205例患者其中，39例發(fā)生了不同程度的DVTDVT是一種常見，但癥狀不典型的疾病。因患者原發(fā)疾病差異較大，且受多種因素的影響，如氣管插管、機械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，常使DVT臨床表現(xiàn)更難以識別。

李春燕.中華護理雜志,2007,42(7):629-631.危重患者DVT的常規(guī)檢查方法：多普勒超聲檢查靜脈造影診斷DVT較敏感。缺點是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。ICU患者干擾因素更多，

D-二聚體檢測對診斷DVT無特殊提示意義。多普勒超聲由于具有無創(chuàng)、可重復性強、減少患者搬運、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結果與操作者的技術密切相關。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.ICU患者易患VTE的機制RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011,9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)氣管插管使用呼吸機較長時間留置導尿管動靜脈置管

手術血液凈化治療轉入ICU前住院時間長制動ICU患者常見的VTE危險因素1.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.2.

MinetC,etal.CritCare,2015,19(1):1-9.高齡既往VTE病史惡性腫瘤嚴重創(chuàng)傷，脊髓損傷膿毒癥近期手術制動留置中心靜脈(尤其股靜脈)導管機械通氣使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物應用縮血管藥物一般風險因素肥胖妊娠ICU患者特有的危險因素終末期腎衰竭心臟衰竭呼吸衰竭卒中風險比(HR)CookD,etal.Critcaremed,2005,33(7):1565-1571.綜合ICU患者的DVT獨立風險因素一項納入261例入住綜合ICU超過3天患者的前瞻性研究，患者普遍進行VTE預防，在入住ICU48h內(nèi)雙下肢超聲篩查DVT，每周兩次，隨訪至出院試驗確定了ICU患者的4項DVT獨立風險因素：VTE病史、終末期腎衰竭、血小板輸注、應用血管加壓藥物相對危險度分析顯示：綜合ICU患者中心靜脈置管與VTE有強關聯(lián)性VTE相對危險度(RR)一項前瞻性多中心觀察性研究，納入包括外科ICU、心臟外科ICU以及綜合ICU共計265例頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管患者，定期采用彩色多普勒超聲確診VTE的發(fā)生，觀察直至中心靜脈置管移除前或移除后24h內(nèi)試驗發(fā)現(xiàn)：與中心靜脈置管患者罹患VTE的相關獨立因素為：高齡、抗凝以及頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管的相對危險度為4.13,說明該因素與VTE有強關聯(lián)性TimsitJF,etal.Chest,1998,114(1):207-213.MinetC,etal.CritCare,2015,19(1):1-9.與未患DVT的綜合ICU患者相比：罹患DVT機械通氣時間、ICU時間以及住院時間更長一項納入261例入住綜合ICU超過3天患者的前瞻性研究，患者普遍進行VTE預防，在入住ICU48h內(nèi)雙下肢超聲篩查DVT，每周兩次，隨訪至出院研究發(fā)現(xiàn)：ICU患者中，機械通氣的比例高達88.9%罹患DVT的ICU患者的機械通氣、ICU以及住院天數(shù)顯著大于未患DVT的患者P<0.001P=0.005P=0.03CookD,etal.Critcaremed,2005,33(7):1565-1571.ICU患者的VTE預防機械預防：

藥物預防：普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、維生素K拮抗劑(VKA)

VTE的預防方法中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.壓力梯度長襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)

靜脈足泵(VFP)NICE指南(2015)建議：應對所有入住ICU病房的患者進行VTE/出血風險評估，并根據(jù)原發(fā)疾病給予VTE預防措施危重患者視入住ICU原發(fā)疾病來給予VTE預防措施，需考慮：計劃進行的干預措施任何可能增加并發(fā)癥的其他治療措施當危重患者病情變化迅速時，應每日或更加頻繁地審視VTE預防措施NICE.Availablefrom:https://.uk/guidance/cg92Venousthromboembolisminadultsadmittedtohospital:reducingtheriskNICE指南：ICU患者應視為VTE風險提高人群，進行VTE預防惡性腫瘤或腫瘤治療年齡大于60歲入住ICU脫水易栓癥肥胖（體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于30kg/m2）NICE.Availablefrom:https://.uk/guidance/cg92一個或多個內(nèi)科并發(fā)癥（如：心臟病、代謝、內(nèi)分泌或呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、炎癥狀態(tài)）個人或直系親屬VTE病史激素替代療法含有雌激素的避孕藥靜脈曲張、靜脈炎內(nèi)科住院患者：制動&合并如下至少1個風險因素外科住院患者：具有如下至少1個風險因素VTE風險提高VTE預防NICE指南：出血危險因素除非VTE風險超過出血風險，否則不建議對合并以下任何出血危險因素的患者使用藥物預防急性中風血小板減少癥（血小板數(shù)少于75×109/l）未受控制的收縮性高血壓（230/120mmHg或更高）未經(jīng)治療的遺傳性血液?。ㄈ缪巡『脱苄匝巡。?/p>

NICE.Availablefrom:https://.uk/guidance/cg92活動性出血獲得性出血性疾?。ㄈ缂毙愿闻K衰竭）正在使用增加出血風險的抗凝藥物（例如使用華法林,INR>2）預計在未來12小時內(nèi)將實施腰椎穿刺/硬膜外脊髓麻醉前4小時內(nèi)進行過腰椎穿刺/硬膜外脊髓麻醉急性卒中血小板減少癥（血小板計數(shù)少于75×109/l）難以控制的收縮性高血壓（230/120mmHg或更高）未經(jīng)治療的遺傳性血液病（如血友病和血管性血友?。?/p>

ACCP9th

指南建議：ICU患者推薦進行VTE預防AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines對于ICU患者，建議使用LMWH或UFH預防優(yōu)于不預防對于高出血風險的ICU患者，建議使用GCS或IPC優(yōu)于不預防；出血風險降低后建議藥物預防代替機械預防GuyattGH,etal.Chest,2012,141(2_suppl):7S-47S.ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)推薦：對于存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法對存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者，應采用LMWH或UFH預防對于存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防華法林不用于ICU患者急性期DVT的預防中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.ICU患者深靜脈血栓形成預防指南（2009）IPC&GCS聯(lián)用較不預防PE發(fā)生率明顯降低KishiY,etal.Masui,2006,55(4):431-435.納入4511例未進行VTE預防以及11688例采用IPC&GCS聯(lián)用進行VTE預防的外科ICU患者。從手術當天早上使用GCS直至患者可開始行走，IPC與GCS聯(lián)用從麻醉誘導至離開ICU研究發(fā)現(xiàn)：IPC&GCS聯(lián)用PE發(fā)生率明顯低于無預防措施機械預防措施中，IPC較GCS預防VTE作用更顯著.ArabiYM,etal.Chest,2013,144(1):152-159一項前瞻性隊列研究，納入798例成年綜合ICU患者，主要終點為VTE事件（DVT、PE或DVT&PE），DVT和PE分別通過多普勒超聲和螺旋CT掃描確診試驗結果顯示：與不進行機械預防相比IPC可顯著降低ICU患者VTE的發(fā)生率（95%CI:0.24~0.97,

P=0.04）GCS作用不明顯(95%CI:0.64~2.08,P=0.64)藥物預防較機械預防可降低ICU患者病死率校正后的比值比（OR）單獨藥物預防（n=78385）單獨機械預防（n=100712）病死率ICU0.81（95%CI:

0.79-0.84,P<0.0001）1.02（95%CI:

1.00-1.05,P<0.093）院內(nèi)0.84（95%CI:

0.82-0.86,P<0.0001）1.11（95%CI:

1.09-1.14,P<0.0001）一項回顧性觀察研究，篩選美國271間ICU病房在2008年1月至2010年9月的所有成年患者，排除其中信息不全的病例，總計入選294896例，主要終點為ICU和院內(nèi)病死率。與文獻中ICU中不進行VTE預防的數(shù)據(jù)比照，危重患者病死率的校正后OR值顯示單獨藥物預防顯著有效地降低了病死率，而單獨機械預防作用不明顯LillyCM,etal.Chest,2014,146(1):51-57.P=0.004AgnelliG,etal.NEnglJMed,1998,339(2):80-85.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.機械預防與藥物預防聯(lián)合

較單獨使用機械預防措施對VTE預防更有效一項多中心雙盲臨床試驗，納入307例擇期神經(jīng)外科手術患者（GCS154例，GCS&LMWH153例）。手術后24h內(nèi)起始抗凝，持續(xù)8±1天。結果顯示：GCS&LMWH聯(lián)合較單獨使用GCS預防VTE更有效；出血事件發(fā)生率略高于GCS，但無顯著性差異；大出血事件發(fā)生率相似。P=0.18Meta分析：UFH&LMWH可有效減少VTE的發(fā)生，不良事件發(fā)生率與對照相似AlhazzaniW,etal.Critcaremed,2013,41(9):2088-2098.納入7項RCT，7726例綜合ICU患者Meta分析顯示，UFH&LMWH與未預防相比降低DVT風險49%降低PE風險48%大出血和ICU病死發(fā)生率相似Meta分析：

與UFH相比，LMWH可顯著的降低PE發(fā)生率AlhazzaniW,etal.Critcaremed,2013,41(9):2088-2098.LMWH與UFH相比，DVT風險降低與大出血&ICU病死發(fā)生率均相似，但LMWH還可以進一步降低PE風險38%癥狀性PE風險42%ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)推薦：中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):788-792.ICU患者深靜脈血栓形成預防指南（2009）對于存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法對存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者，應采用LMWH或UFH預防對于存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防。不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防。華法林不用于ICU患者急性期DVT的預防。

阿司匹林對于VTE預防不如其它預防方法有效IntermountainJointReplacementCenterWritingCommittee.JArthroplasty.,2012,27(1):1-9.e2.納入696例骨科大手術患者，415例遵循ACCP指南（408例華法林，7例依諾肝素），152例阿司匹林預防VTE，一旦確保止血后術后6-12h內(nèi)起始預防措施。試驗結果顯示：癥狀性DVT&PE發(fā)生率阿司匹林組均顯著高于華法林/依諾肝素，安全性方面兩組沒有顯著性差異。考慮到單獨使用阿司匹林較高的PE發(fā)生率，該試驗在數(shù)據(jù)開始采集后8.25個月時提前終止。P=0.001P=0.03P=0.464P=0.350阿司匹林與肝素合用出血風險增加P=0.06PulmonaryEmbolismPrevention(PEP)TrialCollaborativeGroup.Lancet,2000,355(9212):1295-1302.一項納入13356例髖部骨折和4088例擇期關節(jié)置換術患者的多中心RCT，對于非致死性事件（如出血）觀察至出院結果顯示：肝素與阿司匹林合用(n=3000)比單獨肝素(n=2826)需輸血的出血事件發(fā)生率高1.1%華法林的最大抗凝療效需3~4天后才可達到凝血因子II、VII、IX、X需要還原型維生素K作催化劑形成活化型凝血因子。華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，干擾維生素K的循環(huán)轉化，影響以上因子進行活化，從而發(fā)揮抗凝作用。抗凝作用有賴于凝血酶原(因子II)的明顯下降,其半衰期約為72小時,因此