醫(yī)院管理學(xué)課件：第九章 醫(yī)療安全管理

第九章醫(yī)療安全管理內(nèi)容8.3醫(yī)療糾紛8.2病人的權(quán)利8.1醫(yī)療安全管理概述8.4醫(yī)療事故及鑒定一醫(yī)療安全管理概述1.醫(yī)療安全概念醫(yī)療不安全醫(yī)療系統(tǒng)低能或管理過失

心理、機體結(jié)構(gòu)或功能障礙、缺陷或死亡醫(yī)療安全一醫(yī)療安全管理概述

醫(yī)療安全的相對性

評價和制定標準時代一醫(yī)療安全管理概述2.醫(yī)療安全管理的意義優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)選擇醫(yī)院的重要指標病人權(quán)利保障的重要條件

一醫(yī)療安全管理概述3.病人的權(quán)利基本權(quán)利

健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)自主權(quán)

知情同意權(quán)保密權(quán)法律權(quán)利一醫(yī)療安全管理概述3.1基本權(quán)利（1）健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)

宏觀上：每個人都有權(quán)保證食物、衣著、住所、醫(yī)療和必要的社會服務(wù)

微觀上：任何人都享有（客觀）平等公正尊重（人格和自主權(quán)）監(jiān)督（病情和預(yù)后）選擇（治療和實驗）費用（節(jié)約）（2）自主權(quán)

1)經(jīng)過理智分析、具有行為能力的

人自愿決定

2)可以選擇的決定

（3）知情同意權(quán)人體實驗手術(shù)簽字

一醫(yī)療安全管理概述（4）保密權(quán)

病人的個人秘密特殊病情一醫(yī)療安全管理概述3.2法律權(quán)利

生命健康權(quán)肖像權(quán)名譽權(quán)隱私權(quán)國家機關(guān)依據(jù)法律（民法通則）手段加以保護和協(xié)助三醫(yī)療糾紛4.1概念

發(fā)生在醫(yī)患之間因患者對醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)不滿意，與醫(yī)方發(fā)生的爭執(zhí)。

診療過程醫(yī)患雙方不良后果分歧三醫(yī)療糾紛4.2醫(yī)療糾紛的分類

醫(yī)療過失糾紛醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛，各類型所包括的種類如下：非醫(yī)療過失糾紛醫(yī)療事故醫(yī)療差錯醫(yī)療意外醫(yī)療并發(fā)癥疾病自然轉(zhuǎn)歸三醫(yī)療糾紛4.3醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因（1）醫(yī)療人員的自身素質(zhì)不高，服務(wù)態(tài)度差

在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員對病員不負責(zé)任，態(tài)度生硬，缺乏同情心；醫(yī)務(wù)人員工作不專心；作風(fēng)拖拉。三醫(yī)療糾紛

（2）工作中的失職

工作中的失職系指工作上的玩忽職守，或疏忽大意所造成的不良后果。（用錯藥、打錯針、輸錯血、開錯刀、或在手術(shù)后體腔內(nèi)遺留紗布及其他異物等）

案例：某患者因化膿性闌尾炎在某市三級醫(yī)院行闌尾炎切除術(shù)，術(shù)后5天出現(xiàn)發(fā)熱、腹部疼痛，考慮為腹部炎癥行抗炎治療一月仍未見好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)中毒性休克，經(jīng)腹部探查發(fā)現(xiàn)腹腔中殘留紗塊。三醫(yī)療糾紛（3）技術(shù)上的原因

有些疾病的早期癥狀不明顯、不典型，醫(yī)生在診斷時容易疏忽；對某些罕見的疾病缺乏認識，尚不知其診斷方法以致于誤診；對某些疾病的嚴重性認識不足，而未預(yù)見到病情會突然變化與死亡。三醫(yī)療糾紛（4）意外情況

醫(yī)學(xué)實踐非常復(fù)雜，有些醫(yī)療過程中所發(fā)生的變化可以預(yù)防，但也有一些情況不僅不可以預(yù)見而且也難以控制。例如藥物注射、診斷性檢查或在麻醉過程中，有的病人會突然出現(xiàn)心臟、呼吸驟停而死亡。（5）病人及家屬醫(yī)學(xué)知識的缺乏或不

良動機的驅(qū)使三醫(yī)療糾紛5、醫(yī)療糾紛增多的原因

(1)法律的完善和患者自我保護意識的增強(2)醫(yī)療主體對物質(zhì)的追求(3)新技術(shù)的應(yīng)用(4)患者對醫(yī)療期望值越來越高(5)新聞媒介對醫(yī)療糾紛不負責(zé)任的炒作(6)醫(yī)療保險的實施三醫(yī)療糾紛6、醫(yī)療事故

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，因過失造成患者人身損害的事故。三醫(yī)療糾紛

6.1醫(yī)療事故的界定

具有資格的人員、醫(yī)療過程中過失后果緊急措施----不良后果醫(yī)療意外技術(shù)條件限制無過錯輸血感染患方原因延誤診療不可抗力不屬于醫(yī)療事故：三醫(yī)療糾紛6.2醫(yī)療事故分級一級：造成病人死亡、重度殘疾；二級：造成病人中度殘廢、嚴重功能障礙的；三級：造成病人輕度殘廢或一般功能障礙的；四級：造成病人明顯人身損害的其他后果。

三醫(yī)療糾紛6.3醫(yī)療事故的處理程序（1）應(yīng)逐級報告（個體開業(yè)戶直接報告當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門）；重大醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在12h內(nèi)報告所在地的衛(wèi)生行政部門;（2）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取相應(yīng)措施，防止損害擴大；（3）妥善保管和封存病歷資料，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。封存保留引起不良后果的現(xiàn)場實物，以備檢驗；（4）發(fā)生醫(yī)療過失行為后，臨床診斷不能明確死亡原因的，應(yīng)在48小時內(nèi)尸檢，具備冷存條件的，可以延長7天。

三醫(yī)療糾紛6.4醫(yī)療事故鑒定醫(yī)學(xué)會受理：雙方當(dāng)事人衛(wèi)生行政部門法院委托醫(yī)學(xué)會鑒定辦公室收到委托或申請后，鑒定在受托后的45天內(nèi)完成

三醫(yī)療糾紛

鑒定人員組成和程序

醫(yī)學(xué)會：專家?guī)旌喗?，并隨機編號，醫(yī)患雙方當(dāng)事人隨機抽取相同數(shù)量的專家編號，最后一個專家由醫(yī)學(xué)會隨機抽取以達到專家組人數(shù)為單數(shù)

專家鑒定組組長主持具體鑒定：患者和醫(yī)院陳述意見和理由專家鑒定組成員對雙方進行詢問，必要時還可以對現(xiàn)場進行醫(yī)學(xué)檢查專家鑒定組討論、合議，根據(jù)半數(shù)以上成員的一致意見形成鑒定結(jié)論三醫(yī)療糾紛6.5醫(yī)療事故的防范1．領(lǐng)導(dǎo)高度重視；2．加強技術(shù)培訓(xùn)；3．健全各項規(guī)章制度和操作規(guī)程；4.正確處理醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益；5.強化服務(wù)觀念，提高工作質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防醫(yī)療事故；6.充分利用報紙、電視、廣播等輿論工具，強化法制和尊醫(yī)教育;7.實行職業(yè)保險制度。三醫(yī)療糾紛國外醫(yī)療事故處理簡介

美國：

自70年代以來，美國在強烈宣傳個人人權(quán)的背景下，增強了救濟患者和追究醫(yī)生責(zé)任的觀念，醫(yī)務(wù)人員被控告的案件越來越多。據(jù)James報告，1975年美國大約有2.5萬條新的法律條款是針對醫(yī)生的。在醫(yī)療實踐中，超越了自己的權(quán)限和能力造成了不良后果，都要受到法律的制裁，且多表現(xiàn)為經(jīng)濟賠償。醫(yī)生的醫(yī)療事故保險金額有上升趨勢，目前最高已超過30億美元。三醫(yī)療糾紛英國：

英國在審理醫(yī)療近失案件時，法院對醫(yī)療過失提出的賠償，要求受害人提供證據(jù)。一名醫(yī)生無論是否與病人簽有合同，都有一項法定義務(wù)，即竭盡全力，關(guān)心病人，用所有的知識、技巧并小心謹慎。法律要求醫(yī)生在愛護病人和勝任治療方面具備良好的水準。提出控告的舉證責(zé)任在病人一方，未證明醫(yī)生有過失則不負任。國外醫(yī)療事故處理簡介

三醫(yī)療糾紛目前醫(yī)療糾紛處理中存在的問題：

1、人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件，如何適用《醫(yī)療事故處理條例》？

2、醫(yī)學(xué)會鑒定的公正性、司法機關(guān)能否委托醫(yī)學(xué)會進行鑒定，鑒定的程序和規(guī)則如何確定，司法機關(guān)如何認定雙方協(xié)商達成的和解協(xié)議書的法律效力等等問題？三醫(yī)療糾紛二、醫(yī)院感染管理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展醫(yī)療水平提高不治之癥已可治愈大大延長了人類的生命

醫(yī)院感染

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的障礙

患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量

衛(wèi)生部從1986年列入重要的議事項目

作為綜合醫(yī)院分級管理標準的重要指標之一

國際上研究發(fā)展迅速，不斷出現(xiàn)的新問題提出了新課題三醫(yī)療糾紛1、

醫(yī)院感染定義

醫(yī)院感染(hospitalinfection,hospitalacquiredinfection)

1987年WHO定義為：病人因住院、陪診或醫(yī)院工作人員因醫(yī)務(wù)、護理工作被感染所引起的任何臨床顯示癥狀的微生物性疾病，不管在醫(yī)院期間是否出現(xiàn)癥狀,均為醫(yī)院感染

1990年衛(wèi)生部將醫(yī)院感染定義為：醫(yī)院感染是指病人在入院時不存在，也不處在潛伏期而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，同時也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院以后才發(fā)病者。

三醫(yī)療糾紛

1、潛伏期明顯：超過平均潛伏期

2、無潛伏期：超過48h3、直接與上次住院有關(guān)

4、新的部位、新的病原體

5、經(jīng)產(chǎn)道發(fā)生應(yīng)診斷為1、開放性傷口或分泌物中只有細菌，無癥狀和體征

2、損傷或非生物性的刺激

3、經(jīng)胎盤感染且48h內(nèi)發(fā)生

不應(yīng)診斷為醫(yī)院感染診斷時注意三醫(yī)療糾紛

2.1細菌學(xué)時代以前

產(chǎn)褥熱

造成損失最大、問題最嚴重

Semmelweiss發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥熱與醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)學(xué)生在尸檢后不洗手就檢查產(chǎn)婦與接生有關(guān)。比助產(chǎn)士接生的高出9倍用漂白粉嚴格洗手預(yù)防產(chǎn)褥使產(chǎn)褥熱的發(fā)生率下降了10倍

2、發(fā)展歷史死亡率高達70%19世紀以前，不了解致病微生物沒有消毒隔離措施外科手術(shù)感染率100%三醫(yī)療糾紛2.2細菌學(xué)時代

Pasteur(1822-1895)在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)空氣中有微生物

加熱、消毒法來減少其數(shù)量以控制其感染

受Pasteur發(fā)現(xiàn)的啟示，英國外科醫(yī)生Lister提出消毒的概念，并于1867年發(fā)表了著名的有關(guān)外科無菌操作技術(shù)的論文，其中大部分原則仍沿用至今。

Halstead在JohnHopkinks醫(yī)院工作時，未婚妻（手術(shù)室護士）對升汞洗手過敏便請Goodyear公司于1889年制作了兩付橡膠手套，從此開創(chuàng)了外科手術(shù)時戴手套的新紀元

三醫(yī)療糾紛

Nightingale

建立醫(yī)院管理制度加強清潔工作和護理對傳染病人采取隔離通風(fēng)等措施僅4個月就使前線傷病員的死亡率

42%2.2%

三醫(yī)療糾紛2.3抗菌藥物時代

1928年英國人Florey發(fā)現(xiàn)青霉素，40年代初在美國小規(guī)模生產(chǎn)并投入市場使用，開始了抗菌藥物時代。

1935年應(yīng)用百浪多息治療溶血性鏈球菌引起的產(chǎn)褥熱取得顯著的臨床療效。

顯著的臨床療效

輕視無菌技術(shù)消毒隔離制度

醫(yī)院感染更為嚴重細菌的耐藥性原因使得抗菌藥物的作用越來越不如前

三醫(yī)療糾紛

20世紀50年代以后，醫(yī)院感染的問題愈來愈受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注

1958年美國醫(yī)院協(xié)會（AHA)就建議每所醫(yī)院均應(yīng)在其管理機構(gòu)內(nèi)設(shè)立感染管理委員會

1960年美國疾病控制中心組織8家醫(yī)院參加醫(yī)院感染的監(jiān)測。

1980年創(chuàng)辦了專門的醫(yī)院感染控制方面的雜志

1986年國家衛(wèi)生部組織“醫(yī)院感染管理研討會”

1987年國家衛(wèi)生部組織“全國醫(yī)院感染學(xué)術(shù)會議”，并創(chuàng)辦<<中華醫(yī)院感染學(xué)雜志>>

三醫(yī)療糾紛3、醫(yī)院感染的分類

3.1根據(jù)病原體來源分類

1、外源性感染或稱交叉感染（crossinfections）病原體醫(yī)院內(nèi)患者、工作人員、探視者及醫(yī)院環(huán)境中病原體的侵襲或定殖

2、內(nèi)源性感染或稱自身感染（autogenousinfections）病原體病人自身皮膚、口腔、咽部和胃腸道等處寄殖的正常菌群

三醫(yī)療糾紛3.2根據(jù)病原體種類分類

細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、衣原體、螺旋體、放線菌體等

絕大多數(shù)為細菌，以需氧菌為主，其中上個世紀80年前以革蘭陽性球菌為主，80年代以后以革蘭陰性桿菌為主。多系條件致病菌和耐藥菌株，尤其是多種耐藥株逐漸增多

近年來真菌、病毒、支原體等也是醫(yī)院感染的重要病原體，尤其是真菌引起的醫(yī)院感染發(fā)病率為80年代的2-5倍三醫(yī)療糾紛

4、醫(yī)院感染的原因

4.1危險因素的變化（1）醫(yī)院治療水平的提高各種侵入性診治放射治療、化學(xué)治療或生物治療大量抗菌素的應(yīng)用人口的壽命延長（2）病原體的變化病原體種類G+G-耐藥性的變化增強

（3）醫(yī)院帶菌者增加醫(yī)院環(huán)境的變化耐藥菌株的定植醫(yī)院帶菌者明顯增加

（4）觀念淡漠、管理制度不健全和感染知識缺乏認識不夠（5）抗生素的不合理應(yīng)用

知識制度利益

三醫(yī)療糾紛5、我國醫(yī)院感染的基本特征和危害5.1我國醫(yī)院感染的基本特征

（四高）醫(yī)院規(guī)模內(nèi)科、外科和兒科呼吸道、外科切口、泌尿道和胃腸道高危人群（腫瘤、血液病、免疫系統(tǒng)疾病、高齡患者和嬰幼兒）三醫(yī)療糾紛5.2醫(yī)院感染危害（1）增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)

美國200萬例次/每年直接死亡率為0.9%(敗血癥為4.4%)

間接死亡率為2.7%(肺炎高達10.1%)

平均每年死亡超過10萬人我國的數(shù)字遠高于國外:1994年全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)監(jiān)測資料表明,醫(yī)院感染率為9.1%

近年的統(tǒng)計資料表明，醫(yī)院感染率為10.0%,全國每年有500萬醫(yī)院感染發(fā)生，呈明顯上升趨勢。

三醫(yī)療糾紛5.2醫(yī)院感染危害1998年4月至6月深圳市婦兒醫(yī)院:手術(shù)292例發(fā)生切口感染166例切口感染率56.85%

發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件

給病人帶來痛苦和損害造成重大經(jīng)濟損失引起社會各界和國內(nèi)外的強烈反響三醫(yī)療糾紛5.2醫(yī)院感染危害

國內(nèi)統(tǒng)計每例平均延長住院日8-10天多消耗費用2000-4000圓人民幣浪費達100-150億圓人民幣/年

美國每年用于處理醫(yī)院感染的費用超過20億美元/年三醫(yī)療糾紛（2）影響醫(yī)療質(zhì)量（3）阻礙先進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展5.2醫(yī)院感染危害三醫(yī)療糾紛6、醫(yī)院感染的監(jiān)測6.1醫(yī)院感染監(jiān)測的內(nèi)容

醫(yī)院感染監(jiān)測是指系統(tǒng)地、連續(xù)觀察在醫(yī)院的人群中醫(yī)院感染發(fā)生頻率和分布以及影響感染的有關(guān)因素，其目的是及時發(fā)現(xiàn)問題，掌握動向，以便有針對性地采取措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

具體內(nèi)容：1、全院醫(yī)院感染發(fā)生率的監(jiān)測

2、各科室發(fā)病率的監(jiān)測

3、醫(yī)院感染高?？剖?、高危人群的監(jiān)測

4、醫(yī)院感染危險因素的監(jiān)測

5、漏報率的監(jiān)測

6、醫(yī)院感染暴發(fā)流行的監(jiān)測

7、其他監(jiān)測三醫(yī)療糾紛

建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測制度，調(diào)查分析院內(nèi)感染原因，發(fā)現(xiàn)危險因素、病原菌及其耐藥性等，要按月統(tǒng)計上報。

要求醫(yī)院感染患病率:

一級醫(yī)院（6％～7％）二級醫(yī)院（7％～8％）三級醫(yī)院（9％～10％）三醫(yī)療糾紛6.2醫(yī)院感染監(jiān)測的常用指標

1、醫(yī)院感染發(fā)病率：同期新發(fā)感染例數(shù)觀察危險人群數(shù)2.醫(yī)院感染患病率：同期新舊感染例數(shù)觀察期間處于危險中病人數(shù)WHO提倡用一日時點患病率來監(jiān)測醫(yī)院感染，其計算公式：醫(yī)院感染時點患病率=調(diào)查日（24小時）住院病人感染數(shù)／調(diào)查日住院病人數(shù)×100％3.漏報率：漏報病例數(shù)/漏報病例數(shù)+已報病例數(shù)三醫(yī)療糾紛四、醫(yī)院感染防控1、建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度2、加強醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)3、加強消毒、滅菌及隔離工作4、強化手衛(wèi)生的管理5、合理使用抗菌藥物6、加強重點部門和重點環(huán)節(jié)的感染管理7、合理布局各科室三醫(yī)療糾紛（1）建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門，住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。醫(yī)院感染管理委員會的主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。三醫(yī)療糾紛（2）加強醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)對象包括醫(yī)院管理人員、醫(yī)院感染專職（兼職）人員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員以及患者、陪護、探視人員。醫(yī)院針對不同的對象制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)計劃。三醫(yī)療糾紛（3）加強消毒、滅菌及隔離工作（1）消毒、隔離的基本概念（2）消毒隔離管理三醫(yī)療糾紛消毒、隔離基本概念消毒（disinfection）是用物理或化學(xué)方法殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物，使其達到無害化的過程。消毒分預(yù)防性消毒和疫源地消毒。預(yù)防性消毒是指對可能受到病原微生物污染物品和場所進行的消毒。三醫(yī)療糾紛疫源地消毒

是指對存在或曾經(jīng)存在傳染源的場所進行的消毒。隔離（isolation）

又稱隔離預(yù)防，是指采用各種方法、技術(shù)防止感染因子從患者和攜帶者傳播給他人的一種措施。消毒、隔離基本概念三醫(yī)療糾紛消毒隔離管理①在建筑設(shè)計和服務(wù)流程方面應(yīng)滿足醫(yī)院感染控制的要求，布局合理、標識清楚，具有隔離預(yù)防功能，防止醫(yī)院交叉感染，防止病原微生物擴散和污染環(huán)境；②根據(jù)國家的法律法規(guī)，遵循“標準預(yù)防”的原則，制定并落實隔離制度，嚴格探視管理，切斷感染鏈；③加強醫(yī)務(wù)人員隔離和防護知識培訓(xùn)，掌握常見傳染病的傳播途徑、隔離方式、防護技術(shù)和操作規(guī)程，配置并正確使用防護用品；④對隔離措施進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，保證隔離措施有效實施。三醫(yī)療糾紛強化手衛(wèi)生的管理手衛(wèi)生（handhygiene）包括醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。