公衛(wèi)助理醫(yī)師-實(shí)踐技能-案例分析-1.公共衛(wèi)生案例分析二

公衛(wèi)助理醫(yī)師-實(shí)踐技能-案例分析-1.公共衛(wèi)生案例分析二[問答題]1.惡性腫瘤病史采集的要點(diǎn)正確答案：詳見解析參考解析：(1)現(xiàn)病史：①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢（江南博哥）問：例如，一主訴腹痛的病人，應(yīng)詢問病人腹痛部位、發(fā)生時(shí)間、疼痛的性質(zhì)、疼痛是否有放射、什么情況下腹痛加重、什么情況下腹痛會(huì)減輕等；②現(xiàn)病史五項(xiàng)：即飲食、大便、小便、睡眠和體重變化情況；③診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、做過哪些檢查、服用過什么藥物、治療情況如何等等。(2)相關(guān)病史：藥物過敏史；既往類似病史；家族史。(3)生活、工作狀況及環(huán)境以及個(gè)人的愛好等。[問答題]2.急性職業(yè)性中毒現(xiàn)場調(diào)查處置工作步驟及內(nèi)容正確答案：詳見解析參考解析：<1>、出發(fā)前準(zhǔn)備(1)信息資料收集，根據(jù)接到的報(bào)告內(nèi)容收集有關(guān)化學(xué)中毒文獻(xiàn)，包括專業(yè)數(shù)據(jù)庫、文獻(xiàn)、書籍和網(wǎng)絡(luò)資料等，必要時(shí)可向?qū)＜易稍儯?2)備齊應(yīng)急調(diào)查處置相關(guān)設(shè)備，如快速檢測儀器、采樣裝備、現(xiàn)場調(diào)查表、現(xiàn)場記錄表、照相機(jī)、錄音機(jī)等；(3)個(gè)體防護(hù)用品和通訊、交通工具；(4)擬訂調(diào)查計(jì)劃，確定調(diào)查組成員及負(fù)責(zé)人，安排現(xiàn)場調(diào)查工作的組織分工。<2>、現(xiàn)場個(gè)體防護(hù)進(jìn)入中毒現(xiàn)場工作的人員應(yīng)佩戴合適的個(gè)體防護(hù)用品，按其防護(hù)性能可分為四級(jí)。根據(jù)毒物種類及濃度，穿著相應(yīng)防護(hù)級(jí)別的個(gè)體防護(hù)用品(呼吸防護(hù)器、防護(hù)服、防護(hù)手套、防護(hù)眼鏡、防護(hù)靴、防護(hù)帽等)。(1)A級(jí)防護(hù)：能對(duì)周圍環(huán)境中的氣體與液體提供最完善保護(hù)。如有毒物質(zhì)對(duì)皮膚具有損害作用，環(huán)境中濃度達(dá)到立即威脅生命和健康的濃度(IDLH)或濃度未知，或者同時(shí)存在缺氧時(shí)(氧濃度＜18%)，使用A級(jí)防護(hù)。(2)B級(jí)防護(hù)：與A級(jí)防護(hù)使用條件相似，只是該化學(xué)毒物對(duì)皮膚無損害作用時(shí)使用。(3)C級(jí)防護(hù)：適用于低濃度污染環(huán)境，且為非缺氧環(huán)境。(4)D級(jí)防護(hù)：適用于現(xiàn)場支持性作業(yè)人員。<3>、現(xiàn)場搶救應(yīng)盡快使患者停止接觸毒物，移至空氣流通處，保持呼吸暢通，患者的衣服、皮膚已被污染時(shí)，須將衣服脫下，用溫水或肥皂水沖洗，嚴(yán)重病人應(yīng)立即送醫(yī)院進(jìn)行搶救，如出現(xiàn)休克、呼吸表淺或停止、心搏停止等要立即進(jìn)行緊急搶救。<4>、現(xiàn)場調(diào)查現(xiàn)場調(diào)查時(shí)應(yīng)全面而詳細(xì)地獲取各方面信息，并做好影像記錄。(1)一般情況調(diào)查：主要調(diào)查發(fā)生急性職業(yè)中毒的單位名稱、性質(zhì)及隸屬情況、單位地址、聯(lián)系電話、引起職業(yè)中毒的原因、接觸人數(shù)、中毒人數(shù)、中毒臨床癥狀、治愈轉(zhuǎn)歸情況、死亡人數(shù)、發(fā)生中毒的時(shí)間、地點(diǎn)(車間)、產(chǎn)品名稱及生產(chǎn)多長時(shí)間、有無各類規(guī)章制度等。(2)職業(yè)史的調(diào)查：主要調(diào)查接觸工人、中毒者和死亡者的職業(yè)史、可能接觸的有毒有害物質(zhì)情況等。(3)工藝過程：了解生產(chǎn)中使用和產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)，調(diào)查并記錄生產(chǎn)工藝過程。(4)中毒經(jīng)過和原因的調(diào)查：詳細(xì)調(diào)查發(fā)生中毒前的操作情況、操作人員、使用的儀器設(shè)備、原料、產(chǎn)品及機(jī)器運(yùn)行情況以及中毒發(fā)生的經(jīng)過。(5)防護(hù)情況：生產(chǎn)環(huán)境有無有效的防護(hù)設(shè)備和防護(hù)措施，工人個(gè)體的防護(hù)情況、衛(wèi)生情況和安全衛(wèi)生教育情況等。(6)中毒患者情況：了解中毒患者姓名、性別、年齡、工種、崗位作業(yè)內(nèi)容、工齡、中毒發(fā)生具體時(shí)間、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、所采取的治療措施、轉(zhuǎn)歸等。<5>、現(xiàn)場快速檢測準(zhǔn)確、便捷的現(xiàn)場快速測定是進(jìn)行現(xiàn)場應(yīng)急處置的重要依據(jù)，同時(shí)也為進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室確定毒物類別指明方向。常用的現(xiàn)場快速檢測方法有：(1)檢氣管：檢氣管法具有簡便、快速、直讀等特點(diǎn)，在現(xiàn)場可根據(jù)檢氣管變色柱的長度測定出被測氣體的濃度。(2)比色試紙：試紙比色法適用于各種狀態(tài)的有害物質(zhì)的測定，簡便、快速、便于攜帶，是一種半定量方法，但誤差較大、干擾因素多，試紙本身易失效。(3)氣體檢測儀：具有操作簡單、快速、直讀、精確度較高、可連續(xù)檢測等特點(diǎn)。不僅可用于現(xiàn)場快速檢測，還可用于現(xiàn)場工作人員對(duì)環(huán)境毒物濃度狀況的監(jiān)測，但檢測種類受限于化學(xué)探頭數(shù)量。(4)氣相色譜/質(zhì)譜分析儀：可為車載式或其他能夠現(xiàn)場使用的氣相色譜/質(zhì)譜分析儀，可用于各種揮發(fā)性有機(jī)化合物的檢測，精確度高、檢測范圍廣，適用于未知毒物和多種混合毒物存在的現(xiàn)場。<6>、樣品采集在了解急性職業(yè)性中毒事故發(fā)生過程和發(fā)生地情況后再進(jìn)行樣品采集，要采集具有代表性的樣品，選擇合適的采樣容器和采樣工具，防止污染。采集的樣本量應(yīng)當(dāng)足夠滿足多次重復(fù)檢測。根據(jù)調(diào)查線索，進(jìn)行現(xiàn)場檢測，并采集環(huán)境樣品和人體生物樣品。(1)空氣樣品采集：要求正確選擇采樣點(diǎn)的位置和數(shù)目、確定采樣對(duì)象、采樣方法和采樣時(shí)機(jī)。(2)生物樣品采集：要求所采樣品不受污染、無變質(zhì)、有代表性、保證需要量。(3)樣品的運(yùn)輸和保存過程中防止污染、變質(zhì)和損失。(4)檢測分析技術(shù)熟練并有質(zhì)量控制。(5)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法正確、結(jié)果經(jīng)仔細(xì)核查并出具報(bào)告。所有樣品采集后最好在4℃條件下冷藏保存和運(yùn)輸，如無條件保存冷藏運(yùn)輸，樣品應(yīng)在采集后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測。所有實(shí)驗(yàn)室檢測完畢的樣品，應(yīng)在冷凍條件下保存1周，以準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室復(fù)核。<7>、綜合分析與報(bào)告結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查資料、現(xiàn)場快速檢測及實(shí)驗(yàn)室樣品檢測結(jié)果，以及中毒患者個(gè)案調(diào)查資料，綜合分析和判斷急性職業(yè)性中毒事故發(fā)生原因，并撰寫報(bào)告。[問答題]3.塵肺病臨床癥狀和體征正確答案：詳見解析參考解析：(一)早期無明顯癥狀、體征。(二)隨著病程進(jìn)展，尤其出現(xiàn)并發(fā)癥后，癥狀、體征漸趨明顯。表現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)癥狀為主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難四大癥狀?？人允菈m肺病人最常見的主訴，早期咳嗽并不明顯，隨著病程的進(jìn)展，抵抗力的降低，易合并肺部感染，咳嗽可逐漸加重，呼吸音增粗、干性啰音或濕性啰音、肺氣腫、桶狀胸。煤工塵肺病人痰多為黑色，且黏稠，不易咳出。幾乎每個(gè)病人均有或輕或重的胸痛。呼吸困難較早表現(xiàn)為氣短，隨著肺組織纖維化程度的加重，肺的通氣功能下降，缺氧導(dǎo)致呼吸困難逐漸加重。并累及心臟，發(fā)生肺源性心臟病，出現(xiàn)發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、肝大、下肢水腫等，心肺功能衰竭是塵肺病人死亡的主要原因。(三)常見并發(fā)癥<1>、肺結(jié)核矽肺最為常見，是危害最大的并發(fā)癥。<2>、肺部及支氣管感染。<3>、肺心病。<4>、自發(fā)性氣胸。[問答題]4.鉛中毒正確答案：詳見解析參考解析：一、理化性質(zhì)鉛為柔軟略帶灰白色的重金屬。原子量207.20，比重11.3，熔點(diǎn)327℃，沸點(diǎn)1620℃。當(dāng)加熱至400～500℃時(shí)，即有大量鉛蒸氣逸出，在空氣中氧化成氧化亞鉛，并凝集為鉛煙。隨著熔鉛溫度升高，還可逐步生成氧化鉛、三氧化二鉛、四氧化三鉛。所有鉛氧化物都以煙塵的形態(tài)溢散于空氣中，鉛塵或鉛易溶于弱酸。除金屬鉛外，在日常生活和工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中接觸較多的是鉛化合物，如堿式碳酸鉛、鉻酸鉛、醋酸鉛、砷酸鉛、硅酸鉛等。鉛的化合物多為粉末狀，大多不溶于水，但可溶于酸；但醋酸鉛、硝酸鉛則易溶于水。鉛化合物的毒性主要取決于其溶解度，一般情況下溶解度越大，毒性越大。不同價(jià)態(tài)的鉛化合物，其毒性亦不相同，一般Pb4+的毒性較Pb2+大。二、職業(yè)接觸鉛的化合物種類多應(yīng)用范圍廣，工業(yè)所用的鉛約40%為金屬鉛，35%為鉛化合物，25%為合金。職業(yè)接觸常見于鉛礦的開采、燒結(jié)和精煉，在鉛冶煉時(shí)，混料、燒結(jié)、還原和精煉過程中均可接觸；含鉛金屬和合金的熔煉，在熔煉鋅、錫、銻等含鉛金屬和制造鉛合金時(shí)，存在鉛危害；制造含鉛耐腐蝕化工設(shè)備、管道、構(gòu)件、模具、鍍料、極板涂料行業(yè)；熔制鉛錠鉛板作業(yè)，常用于制造鉛絲、鉛皮、鉛箔、鉛管、鉛槽、鉛丸等；舊印刷業(yè)的鑄版、鑄字，廢鉛回收等，均可接觸鉛煙、鉛塵或鉛蒸氣；鉛氧化物常用于制造蓄電池、玻璃、搪瓷、鉛丹、鉛白、油漆、顏料、釉料、防銹劑、橡膠硫化促進(jìn)劑等；鉛的其他化合物如醋酸鉛用于制藥、化工工業(yè)，鉻酸鉛用于油漆、顏料、搪瓷等工業(yè)，堿式硫酸鉛、堿式亞磷酸鉛、硬脂酸鉛等用作塑料穩(wěn)定劑，砷酸鉛用作殺蟲劑、除草劑等。此外，機(jī)械工業(yè)鉛浴熱處理；交通運(yùn)輸行業(yè)，如制造火車、汽車的軸承(掛瓦)、橋梁工程、船舶制造業(yè)等接觸鉛蒸氣；電力與電子行業(yè)，如保險(xiǎn)絲、電纜制造、電視和電話外殼、含鉛焊錫、電子顯像管的制造等；食品行業(yè)，如罐頭生產(chǎn)中的焊錫過程等；金屬制品加工業(yè)，如金屬集裝箱制造；自來水管與暖氣管道的連接(鉛白)；制造X線和原子輻射防護(hù)材料；修、拆舊船、橋梁時(shí)的焊割等均有機(jī)會(huì)接觸到鉛。當(dāng)前國內(nèi)危害最重的行業(yè)是蓄電池制造，鉛熔煉及拆舊船熔割。三、鉛中毒途徑及中毒原因鉛化合物可通過呼吸道和消化道吸收。在生產(chǎn)過程中，鉛及其化合物主要以粉塵、煙和蒸氣的形式污染生產(chǎn)環(huán)境，所以呼吸道是主要吸入途徑，其次是消化道。鉛經(jīng)消化道吸收，主要是由在鉛作業(yè)場所進(jìn)食、飲水、吸煙或攝取被鉛污染的食物引起。職業(yè)性鉛中毒基本上為慢性中毒，工業(yè)生產(chǎn)中急性鉛中毒已極罕見。造成職業(yè)性鉛中毒的常見原因有以下幾個(gè)方面：<1>、生產(chǎn)或使用含鉛物質(zhì)。<2>、生產(chǎn)工藝落后，設(shè)備陳舊。<3>、工作環(huán)境通風(fēng)不良。<4>、無有效的個(gè)人防護(hù)等勞動(dòng)保護(hù)措施。<5>、缺乏良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。<6>、個(gè)人疾病因素。四、鉛中毒臨床表現(xiàn)職業(yè)接觸鉛及其無機(jī)化合物主要引起慢性中毒。早期表現(xiàn)為乏力、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、胃腸道癥狀等。因中毒程度不同，可有不同的臨床表現(xiàn)，通常呈隱匿發(fā)展過程，以神經(jīng)、消化和造血系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)為主。(一)神經(jīng)系統(tǒng)<1>、中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期癥狀多不明顯，且無特異性?？捎蓄^痛、頭昏、乏力、健忘、睡眠障礙等類神經(jīng)癥的表現(xiàn)。重癥患者可發(fā)生中毒性腦病，開始先表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，注意力不集中、抑郁、孤僻、少語、易激動(dòng)、定向力障礙等，進(jìn)而表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、煩躁、譫妄、昏迷、癲癇樣抽搐等癥狀，在職業(yè)性中毒中已極為少見。<2>、周圍神經(jīng)系統(tǒng)鉛對(duì)周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損害，以運(yùn)動(dòng)功能受累較著，主要表現(xiàn)為伸肌無力，重者出現(xiàn)肌肉麻痹，亦稱鉛麻痹，如垂腕、垂足。有些患者可有關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴有肢端麻木和四肢遠(yuǎn)端呈手套襪套樣淺感覺障礙。(二)消化系統(tǒng)輕者表現(xiàn)為一般消化道癥狀，重者出現(xiàn)腹絞痛。<1>、消化不良鉛易引起消化系統(tǒng)分泌和運(yùn)動(dòng)功能異常，出現(xiàn)消化功能障礙。可有口內(nèi)金屬味、食欲減退、腹脹、腹部隱痛、便秘等。<2>、腹絞痛為鉛中毒特征性臨床表現(xiàn)。發(fā)作前常有腹脹或頑固性便秘。腹絞痛為突然發(fā)作，部位多在臍周，疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。因疼痛劇烈，患者面色蒼白、焦慮、急躁不安、出冷汗，并常彎腰屈膝，手按腹部以減輕疼痛。檢查時(shí)，腹部平坦柔軟，輕度壓痛但無固定點(diǎn)，腸鳴音多減弱，常伴有暫時(shí)性血壓升高和眼底動(dòng)脈痙攣。腹絞痛是慢性鉛中毒急性發(fā)作的典型癥狀。(三)造血系統(tǒng)鉛可影響血紅蛋白的合成，在鉛中毒早期可見到因卟啉代謝障礙引起的尿δ-氨基-γ-酮戊酸(δ-ALA)排出增多、血紅細(xì)胞游離原卟啉(EP)或紅細(xì)胞鋅原卟啉(ZPP)增高。中度鉛中毒患者可出現(xiàn)貧血，多為低色素性正常細(xì)胞型貧血，亦有呈小細(xì)胞型者。鉛中毒性貧血多屬輕度，白細(xì)胞與血小板一般無明顯異常。(四)其他口腔衛(wèi)生不好者，在齒齦與牙齒交界邊緣上可出現(xiàn)由硫化鉛顆粒沉淀形成的暗藍(lán)色線，即鉛線。少數(shù)慢性鉛中毒者尚可出現(xiàn)腎損害。早期主要表現(xiàn)為近端腎小管的功能異常，出現(xiàn)氨基酸尿、糖尿、低分子蛋白尿等。如尿β2微球蛋白排出量增高，以后可見腎小球?yàn)V過率及內(nèi)生肌酐清除率降低，個(gè)別較重者后期可能導(dǎo)致腎功能不全。此外，鉛可使男工精子數(shù)目減少，活動(dòng)力減弱和畸形率增加；還可導(dǎo)致女性月經(jīng)失調(diào)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、不育等。五、實(shí)驗(yàn)室檢查鉛中毒常用的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可分為兩類。一是直接反映機(jī)體接觸量和(或)貯存在體內(nèi)軟組織中的量，例如，血鉛(PbB)、尿鉛(PbU)和應(yīng)用絡(luò)合劑后的尿鉛排泄量等；二是反映接觸鉛后引起的早期生物學(xué)反應(yīng)，例如，紅細(xì)胞EP和ZPP、紅細(xì)胞δ-氨基-γ-酮戊酸脫水酶(ALAD)、尿δ-ALA等。(一)血鉛血鉛為接觸鉛首選的檢測指標(biāo)，主要反映近期接鉛量和軟組織中的鉛含量，鉛引起的生物效應(yīng)與血鉛濃度有較密切的關(guān)系。血鉛濃度在職業(yè)接觸鉛后很快升高，在接觸數(shù)周至數(shù)月后逐漸達(dá)到并保持一定水平。我國20世紀(jì)90年代對(duì)12個(gè)城市非職業(yè)接觸成人的調(diào)研結(jié)果，血鉛范圍為0.05～1.61μmol/L(10～322μg/L)、幾何均值為0.405μmol/L(81μg/L)，95%上限為0.935μmol/L(187μg/L)。(二)尿鉛尿鉛為反映近期鉛吸收量的指標(biāo)。因受液體攝入量和腎功能等因素的影響，尿鉛濃度比血鉛波動(dòng)范圍要大。我國1991～1993年對(duì)不同地區(qū)非職業(yè)接觸鉛勞動(dòng)者1588名調(diào)研結(jié)果，尿鉛范圍為12.5～314nmol/L(2.5～62.8μg/L)，幾何均值45.5nmol/L(9.1μg/L)，95%容許上限為160nmol/L(32μg/L)。(三)驅(qū)鉛試驗(yàn)驅(qū)鉛試驗(yàn)在一定程度上反映體內(nèi)可絡(luò)合的前負(fù)荷量。一般在懷疑存在鉛中毒而不能確診時(shí)進(jìn)行。對(duì)已脫離鉛作業(yè)或近期接鉛量減少的工人而言，驅(qū)鉛試驗(yàn)往往較其他檢查指標(biāo)更有診斷價(jià)值。根據(jù)2002年頒布的GB237《職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，接觸鉛工人驅(qū)鉛試驗(yàn)的尿鉛≥3.86μmol/L或4.82μmol/24h者，可診斷為輕度鉛中毒。(四)血液中EP和ZPP血液中EP和ZPP與體內(nèi)鉛負(fù)荷量的關(guān)系比血鉛及尿鉛密切，兩者均可反映過去一段時(shí)間接觸鉛的水平。在職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)中主要用作篩檢指標(biāo)。非職業(yè)接觸血EP和ZPP上限值多在0.72～1.42μmol/L(400～800μg/L)和0.72～1.60μmol/L(450～1000μg/L)之間。值得注意的是，輕度的缺鐵性貧血、遺傳性紅細(xì)胞生成性原卟啉癥也可使EP和ZPP增高，在評(píng)價(jià)時(shí)要加以鑒別。(五)尿δ-ALA尿δ-ALA排出量增加是鉛抑制ALAD后，造成過多的δ-ALA在組織蓄積的結(jié)果。其也反映鉛對(duì)血紅素合成的干擾。系鉛引起的生物效應(yīng)指標(biāo)之一。尿δ-ALA的特異性較尿糞卟啉高，但敏感性低于EP及ZPP。國內(nèi)外報(bào)道的尿δ-ALA參考值上限多在22.9～45.8μmol/L(3～6mg/L)。(六)其他指標(biāo)尿糞卟啉敏感性和特異性較差，用作早期診斷不夠理想。血ALAD因太敏感，不適合作為個(gè)體診斷指標(biāo)，可作為環(huán)境評(píng)價(jià)和上崗檢查指標(biāo)。六、診斷原則職業(yè)性慢性鉛中毒是由于接觸鉛煙或鉛塵所致的以神經(jīng)、消化、造血系統(tǒng)阻礙為主的全身性疾病。根據(jù)確切的職業(yè)史及以神經(jīng)、消化、造血系統(tǒng)為主的臨床表現(xiàn)與有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查，進(jìn)行綜合分析，排除其他原因引起的類似疾病，方可診斷。七、觀察對(duì)象有密切鉛接觸史，無鉛中毒的臨床表現(xiàn)，具有下列表現(xiàn)之一者：<1>、尿鉛≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)。<2>、血鉛≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L)。<3>、診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)。觀察對(duì)象不屬于慢性鉛中毒范疇，但應(yīng)3～6個(gè)月復(fù)查一次，并可酌情進(jìn)行驅(qū)鉛治療。八、診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(一)輕度中毒<1>、血鉛≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿鉛≥0.58μmol/L(0.12mg/L，120μg/L)；且具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者，可診斷為輕度中毒：(1)尿δ-氨基-γ-酮戊酸(δ-ALA)≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)。(2)血紅細(xì)胞游離原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)。(3)紅細(xì)胞鋅原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/L)。(4)有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。<2>、診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)，尿鉛≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可診斷為輕度鉛中毒。(二)中度中毒在輕度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者：<1>、腹絞痛；<2>、貧血；<3>、輕度中毒性周圍神經(jīng)病。(三)重度中毒具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者：<1>、鉛麻痹；<2>、中毒性腦病。九、鑒別診斷<1>、鉛中毒性腹絞痛者應(yīng)與闌尾炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、胃穿孔、腸梗阻、輸尿管結(jié)石、血卟啉病等相鑒別。<2>、鉛引起的貧血應(yīng)與缺鐵性貧血和溶血性貧血相鑒別。<3>、鉛性腦病應(yīng)與腦炎、腦腫瘤和其他化學(xué)物引起的中毒性腦病相鑒別。<4>、鉛引起的周圍神經(jīng)病要除外藥物性、其他化學(xué)物中毒及糖尿病、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎等疾病。詳細(xì)詢問鉛化合物的接觸史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和血鉛、尿鉛等生物標(biāo)志物的測定結(jié)果有助于明確診斷。十、病史采集要點(diǎn)(一)職業(yè)史應(yīng)詳細(xì)詢問患者的職業(yè)史及既往工作經(jīng)歷，按時(shí)間順序記錄以往全部職業(yè)史，包括工作起止的時(shí)間、工種、崗位、接觸職業(yè)病危害因素的種類及接觸工齡、衛(wèi)生防護(hù)措施等。(二)鉛接觸史應(yīng)詳細(xì)了解鉛接觸情況及防護(hù)條件。了解生產(chǎn)工藝流程、操作方法、每日接觸鉛的時(shí)間、車間通風(fēng)、個(gè)人防護(hù)措施等，以便判斷鉛的接觸機(jī)會(huì)和強(qiáng)度。(三)現(xiàn)病史患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)、病情經(jīng)過、患病人數(shù)、現(xiàn)場處理情況。(四)既往史患者有無血液系統(tǒng)疾病如貧血、卟啉?。挥袩o多發(fā)性周圍神經(jīng)病。十一、病例分析及初步診斷根據(jù)病史采集資料、現(xiàn)場調(diào)查與檢測、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果作出初步判斷，并提出依據(jù)。如：有確切的鉛接觸史；工作環(huán)境中通風(fēng)不良、個(gè)人防護(hù)差；以神經(jīng)、消化、造血系統(tǒng)為主的臨床表現(xiàn)符合鉛的慢性毒性作用；同工作者有相似疾病發(fā)生。[問答題]5.飲用水衛(wèi)生調(diào)查正確答案：詳見解析參考解析：一、調(diào)查目的<1>、了解供水衛(wèi)生狀況，評(píng)估飲用水水質(zhì)；<2>、了解水中污染物對(duì)人群健康的影響；<3>、為防止飲用水污染、制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提供政策依據(jù)。二、調(diào)查方法常采用的方法包括查閱資料，訪談相關(guān)人員，實(shí)地勘察、開展監(jiān)測等手段。<1>、查閱相關(guān)資料根據(jù)不同的調(diào)查目的，從水利、地質(zhì)、氣象、規(guī)劃、環(huán)保、衛(wèi)生等部門及供水單位獲取影響水質(zhì)的本底資料及當(dāng)?shù)亟樗畟魅静〉囊咔橘Y料和水性地方病資料等。<2>、訪談相關(guān)人員通過對(duì)相關(guān)部門的供、管水人員進(jìn)行訪談，以了解水體周圍環(huán)境衛(wèi)生狀況、衛(wèi)生管理狀況、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行狀況等，并了解近期當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)的各種異常情況，如天氣變化、水質(zhì)感官性狀發(fā)生的改變、事故性排放、施工改造、設(shè)備更新或檢修、停水或停電、管水人員健康狀況、有無違章操作等。同時(shí)可以通過調(diào)查問卷開展與供水范圍相對(duì)應(yīng)的人群健康狀況調(diào)查。<3>、實(shí)地勘查在資料收集的基礎(chǔ)上，通過對(duì)水體及其周圍環(huán)境、供水設(shè)施設(shè)備等進(jìn)行實(shí)地勘察，了解實(shí)際情況是否與收集到的基本情況相符，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的隱患，為確定保護(hù)方案及制定相關(guān)政策提供第一手資料。<4>、監(jiān)測為全面了解各種水質(zhì)的基本情況及受污染狀況，通過開展定期的水質(zhì)、水體底質(zhì)和水生生物監(jiān)測，了解水體的衛(wèi)生狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水中污染物的時(shí)空分布，追溯污染物的來源和污染途徑，預(yù)測水污染的發(fā)展態(tài)勢，判斷水污染對(duì)環(huán)境生態(tài)和人群健康可能造成的影響，評(píng)價(jià)污染防治措施的效果。二、調(diào)查內(nèi)容(一)現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查根據(jù)調(diào)查目的和研究對(duì)象的不同，收集水源水、出廠水、管網(wǎng)水、末梢水、二次供水、分質(zhì)供水等與其相關(guān)的基礎(chǔ)資料，了解水質(zhì)狀況并及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的變化和異常情況。主要調(diào)查內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：<1>、地面水衛(wèi)生調(diào)查地面水是降水在地表徑流和匯集后形成的水，指河流、湖泊、水庫中的水，多作為飲用水的水源。調(diào)查的內(nèi)容包括：(1)收集其水文、氣候、地質(zhì)和地貌資料；(2)污染源資料：包括可能對(duì)地面水產(chǎn)生影響的企業(yè)種類、性質(zhì)、規(guī)模、整體布局、企業(yè)內(nèi)部布局、企業(yè)各生產(chǎn)車間使用的原料、成品、半成品、副產(chǎn)品、工業(yè)用水水源類型、供水方式、廢水排出量、所含污染物的種類和濃度、廢水排放方式和流向、企業(yè)對(duì)廢水回收利用處理和綜合利用等情況；(3)沿岸的水體資源現(xiàn)狀和水體的功能用途分布、水體水域的土地功能分區(qū)和近遠(yuǎn)期使用規(guī)劃；(4)水質(zhì)背景資料及影響水體水質(zhì)的其他有關(guān)資料；(5)作為水源使用的地面水，則應(yīng)主要調(diào)查取水點(diǎn)及水源衛(wèi)生防護(hù)的執(zhí)行情況。<2>、地下水衛(wèi)生調(diào)查地下水，是由于降水和地表水經(jīng)土壤地層滲透到地面以下而形成，分為淺層地下水、深層地下水和泉水。地下水調(diào)查的內(nèi)容包括：(1)區(qū)域地質(zhì)圖、剖面圖、測繪圖；(2)區(qū)域內(nèi)基本氣象資料和區(qū)域內(nèi)多含水層和地質(zhì)階梯、地下水補(bǔ)給區(qū)、徑流區(qū)和排泄區(qū)的有關(guān)資料；(3)巖層標(biāo)本和水質(zhì)參數(shù)；(4)水井的成套參數(shù)，包括井的構(gòu)造、井深、井的圍護(hù)結(jié)構(gòu)、井水消毒方式、取水設(shè)備：(5)水井的供水范圍、覆蓋人口；(6)井附近工業(yè)、農(nóng)業(yè)污染狀況；(7)其他地球化學(xué)資料；(8)當(dāng)?shù)赝恋亻_發(fā)與利用情況等。<3>、集中式供水衛(wèi)生調(diào)查集中式供水：水源集中取水，經(jīng)統(tǒng)一凈化處理和消毒后，由輸水管網(wǎng)送到用戶的供水形式。集中式供水調(diào)查的內(nèi)容包括：(1)水源水類型，近期是否調(diào)整水源來源；(2)水源上游排污情況；(3)取水口水質(zhì)監(jiān)測情況；(4)水質(zhì)處理方式及工藝流程；(5)水廠使用的涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品是否符合衛(wèi)生安全和產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定；(6)水處理劑和消毒劑的投加是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，貯存間是否通風(fēng)良好，有無防腐、防潮、安全規(guī)范和事故處理的應(yīng)急措施以及防止二次污染的措施；(7)取水、輸水、蓄水、凈化消毒和配水過程是否建立了各項(xiàng)管理制度，是否有專人負(fù)責(zé)，執(zhí)行情況如何；(8)水廠是否建立了水質(zhì)凈化消毒設(shè)施和必要的水質(zhì)檢測儀器、設(shè)備和人員，能否對(duì)水質(zhì)進(jìn)行日常性檢驗(yàn)，并向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門和建設(shè)部門報(bào)送監(jiān)測資料；(9)設(shè)備設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)情況及是否出現(xiàn)停水、停電、設(shè)備故障等異常情況；(10)直接從事供、管水的人員是否取得了健康體檢合格證和上崗證，發(fā)現(xiàn)帶菌者和傳染病患者是否及時(shí)調(diào)離工作；(11)供水范圍、飲用人口、供水管網(wǎng)的布施情況及其衛(wèi)生狀況和使用年限等。<4>、二次供水用水單位將來自城市集中式供水系統(tǒng)的生活飲用水經(jīng)貯存或再處理(如過濾、軟化、礦化、消毒等)后，經(jīng)管道輸送給用戶的供水方式。二次供水調(diào)查的內(nèi)容包括：(1)二次供水設(shè)施周圍衛(wèi)生狀況：水箱間周圍是否環(huán)境整潔、有無堆放雜物、有無很好的排水條件；蓄水池周圍10m以內(nèi)是否有滲水坑和堆放垃圾等污染源；水箱周圍2m內(nèi)是否有污水管線及污染物。(2)水箱的容積設(shè)計(jì)是否超過了用戶48小時(shí)的用水量，是否存在死水層。(3)飲用水箱或蓄水池是否專用；有無滲漏。設(shè)置在建筑物內(nèi)的水箱其頂部與屋頂?shù)木嚯x是否大于80cm:水箱入口是否有蓋(或門)，并有上鎖裝置；水箱透氣管、孔是否有防護(hù)網(wǎng)；水箱內(nèi)外是否設(shè)有爬梯。水箱是否安裝在有排水條件的底盤上，水箱泄水管是否設(shè)在水箱的底部，溢水管與泄水管是否與下水管道直接連通。(4)二次供水的輸、配水管道是否與市政供水或自建供水管道直接連通，有連通時(shí)是否設(shè)置不承壓水箱。二次供水管道是否與非飲用水管道連接，有無采取防污染的措施。設(shè)施管道是否與大便口(槽)、小便斗等直接連接。二次供水管線的材質(zhì)、有無滲漏、使用年限等。(5)使用的水箱材質(zhì)和內(nèi)壁涂料、過濾、軟化、凈化、消毒設(shè)備、防腐徐料，是否有省級(jí)以上(含省級(jí))衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證批件或其他有效的衛(wèi)生安全證明文件。(6)水處理設(shè)備包括過濾、軟化、凈化、礦化、消毒等設(shè)備的設(shè)置情況，其運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。(7)供水范圍、飲用人口、供水管網(wǎng)的布施情況及其衛(wèi)生狀況和使用年限等。(8)管理單位是否每年對(duì)設(shè)施進(jìn)行一次全面清洗，消毒，并對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)；有完整的二次供水設(shè)施基本情況、清洗計(jì)劃、清洗記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、驗(yàn)收記錄等資料。(9)管理單位是否制定健全的衛(wèi)生制度，是否設(shè)有專(兼)職人員負(fù)責(zé)管理，并建立崗位責(zé)任制度。(10)直接從事供、管水的人員是否取得了健康體檢合格證和上崗證，發(fā)現(xiàn)帶菌者和傳染病患者是否及時(shí)調(diào)離工作。<5>、分質(zhì)供水分質(zhì)供水系統(tǒng)是指根據(jù)不同用水的要求進(jìn)行供水的一種系統(tǒng)。在一棟樓房、一個(gè)小區(qū)或一個(gè)城市內(nèi)，除設(shè)有供生活用水的自來水供水系統(tǒng)外，還設(shè)有供人們直接飲用的凈水系統(tǒng)。水處理設(shè)備對(duì)自來水進(jìn)行深度處理后，再將符合直接飲用標(biāo)準(zhǔn)的水通過合格輸水管道送入用戶，供居民直接飲用。其基本處理工藝流程為：自來水加壓泵-多介質(zhì)過濾器-活性炭過濾器-陽離子軟水器-保安過濾器-反滲透機(jī)-臭氧發(fā)生器-不銹鋼儲(chǔ)水罐-變頻恒壓供水泵-優(yōu)質(zhì)供水管道。處理工藝中的各個(gè)部件在過濾一定量的水后，應(yīng)及時(shí)對(duì)部件進(jìn)行更換或沖洗，以保證供水水質(zhì)并預(yù)防微生物在濾器上生長繁殖。(二)水質(zhì)狀況調(diào)查<1>、采樣點(diǎn)的選擇水質(zhì)監(jiān)測應(yīng)根據(jù)調(diào)查目的和不同的調(diào)查對(duì)象設(shè)置采樣點(diǎn)。(1)江河水系采樣點(diǎn)的設(shè)置：在對(duì)江河水系進(jìn)行監(jiān)測性調(diào)查時(shí)的采樣點(diǎn)數(shù)依河道寬度而定，較寬的河道如長江中、下游可設(shè)5個(gè)采樣點(diǎn)(分別距兩岸邊50m、150m及江心處)。黃河是按斷面四分法測中間三點(diǎn)，較小的河流可只在河中心點(diǎn)采樣。對(duì)重要的支流入口也應(yīng)采樣監(jiān)測。如江河水系發(fā)生污染時(shí)應(yīng)設(shè)置清潔斷面、污染斷面和自凈斷面，各斷面均應(yīng)按照監(jiān)測性調(diào)查要求設(shè)置采樣點(diǎn)，采樣深度一般在水下0.2～0.5m。(2)湖泊、水庫采樣點(diǎn)的設(shè)置：可按不同水區(qū)設(shè)置監(jiān)測斷面，如進(jìn)水區(qū)、出水區(qū)、深水區(qū)、淺水區(qū)、湖心區(qū)、污染源廢水排入?yún)^(qū)等設(shè)置采樣點(diǎn)。如有污染發(fā)生時(shí)，應(yīng)在遠(yuǎn)離污染的清潔區(qū)做對(duì)照。(3)海域采樣點(diǎn)的設(shè)置：可根據(jù)港灣的大小、地形、潮汐、航道、污染源分布情況等，設(shè)置若干橫斷面及縱斷面采樣監(jiān)測。發(fā)生污染時(shí)一般應(yīng)包括污染區(qū)、自凈區(qū)和對(duì)照區(qū)。(4)地下水采樣點(diǎn)的設(shè)置：應(yīng)根據(jù)地下水流向，在地下水的下游設(shè)立若干監(jiān)測井，如有污染發(fā)生時(shí)需在地下水上游設(shè)置本底對(duì)照井。(5)集中式供水采樣點(diǎn)的設(shè)置：一般按供水人口每2萬人設(shè)1個(gè)點(diǎn)計(jì)算。供水人口在20萬以下、100萬以上時(shí)可酌情增減。采樣點(diǎn)應(yīng)設(shè)在水源水(進(jìn)廠水)、出廠水及居民經(jīng)常用水的地點(diǎn)，并應(yīng)有一定的點(diǎn)數(shù)，一般選在水質(zhì)易受污染的地點(diǎn)，如管網(wǎng)末梢和陳舊部分。(6)二次供水采樣點(diǎn)的設(shè)置：采樣點(diǎn)應(yīng)設(shè)置在水箱進(jìn)水口、水箱出水口、水箱供水末梢，如發(fā)生污染時(shí)還應(yīng)設(shè)置對(duì)照水(即市政供水末梢)。(7)分質(zhì)供水采樣點(diǎn)的設(shè)置：以每個(gè)獨(dú)立供水系統(tǒng)為單位。應(yīng)包括原水(設(shè)備進(jìn)水)、成品水(設(shè)備出水)、用戶點(diǎn)(末梢水)、回流(折返)處水樣。用戶點(diǎn)數(shù)按每2萬人設(shè)1個(gè)點(diǎn)計(jì)算。用戶點(diǎn)應(yīng)選在管道最遠(yuǎn)盲端和分區(qū)域供水點(diǎn)。如發(fā)生污染時(shí)還應(yīng)設(shè)置對(duì)照水(即市政供水末梢)。<2>、水質(zhì)檢測的項(xiàng)目取決于水源的來源、用途、監(jiān)測目的及水體污染狀況等。(1)江河水系、湖泊、水庫、海域及地下水：日常監(jiān)測性調(diào)查，應(yīng)包括能反映水質(zhì)自然性狀的指標(biāo)如水溫、渾濁度、色度、pH、總硬度等，一般衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)如溶解氧、生化需氧量、總大腸菌群等，有毒物質(zhì)指標(biāo)如揮發(fā)酚類化合物、氰化物、汞、砷等。在進(jìn)行專題調(diào)查時(shí)，除一般監(jiān)測項(xiàng)目外，還應(yīng)選擇特異的監(jiān)測指標(biāo)，如已知松花江受汞污染嚴(yán)重，則重點(diǎn)研究汞在松花江的分布和變化動(dòng)態(tài)。我國揮發(fā)性酚、氰化物、汞、鉻作為水質(zhì)監(jiān)測的必測項(xiàng)目，但隨著監(jiān)測工作的深入，也擴(kuò)大到有機(jī)氯農(nóng)藥等有機(jī)污染物的監(jiān)測。(2)集中式供水：在進(jìn)行監(jiān)測性調(diào)查時(shí)應(yīng)按《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB5749-2006)的要求進(jìn)行微生物指標(biāo)、毒理指標(biāo)、感官性狀和一般化學(xué)指標(biāo)、放射性指標(biāo)的檢測。(3)二次供水：二次供水中色度、濁度、嗅味及肉眼可見物、pH、總大腸菌群、菌落總數(shù)、余氯為必測項(xiàng)目；根據(jù)不同的目的和水箱材質(zhì)可將總硬度、氯化物、硝酸鹽氮、揮發(fā)酚、氰化物、砷、六價(jià)鉻、鐵、錳、鉛、氨氮、亞硝酸鹽氮、耗氧量等作為選測項(xiàng)目。水質(zhì)應(yīng)符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB5749-2006)的要求。(4)分質(zhì)供水：水處理設(shè)備的處理工藝決定出水水質(zhì)，水質(zhì)檢測項(xiàng)目由處理工藝決定。但其出水水質(zhì)應(yīng)符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB5749-2006)的要求。<3>、采樣時(shí)間和次數(shù)(1)江河水系、湖泊、水庫、海域及地下水：如人力、條件許可，最好連續(xù)每日、每周或每季度采樣，至少應(yīng)在平水期、枯水期和豐水期各采樣一次，每次連續(xù)2～3天。采樣前數(shù)日及采樣時(shí)應(yīng)避開雨天，以免水樣被稀釋。(2)集中式供水：應(yīng)每月采樣一次。(3)二次供水：應(yīng)每月采樣一次，且每年對(duì)二次供水水箱清洗消毒后采樣一次。(4)分質(zhì)供水：應(yīng)每月采樣一次。<4>、水樣采集及樣品保存方法可參閱第四篇第二章第一節(jié)中水樣品采集部分。(三)水源底質(zhì)的監(jiān)測底質(zhì)是指江河、湖泊、水庫等底部的淤泥。底質(zhì)中有害物質(zhì)(特別是重金屬)含量的垂直分布一般能反映水源污染歷史狀況。有些污染物在水中含量很低而不易檢出，而在底質(zhì)中的含量有時(shí)可比水中高出很多倍。例如松花江某些斷面的水中不易檢出汞，但卻能從底質(zhì)中檢出。因此，底質(zhì)監(jiān)測對(duì)于弄清有害物質(zhì)對(duì)水源的污染狀況及其對(duì)水質(zhì)可能產(chǎn)生的危害具有重要意義。(四)水生生物的監(jiān)測水環(huán)境是水生生物生長、棲息和繁殖的場所。水污染可影響到水的生態(tài)系統(tǒng)，使生物的種群、數(shù)量、群落組成和結(jié)構(gòu)、生物習(xí)性、生長繁殖甚至遺傳特性等發(fā)生改變。因此，通過生物監(jiān)測有助于判斷水污染狀況和污染物毒性的大小。(五)人群健康狀況調(diào)查飲用水污染對(duì)居民健康影響的調(diào)查，一般采用流行病學(xué)的調(diào)查方法，在確定調(diào)查對(duì)象時(shí)，應(yīng)規(guī)定調(diào)查對(duì)象人選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、抽樣方法、樣本大小等。由于水中污染物濃度一般較低，對(duì)人群健康的危害多為長期、緩慢的過程，且人們對(duì)污染物效應(yīng)的敏感性不同，故在研究飲用水污染對(duì)健康影響時(shí)，應(yīng)全面考慮各種可能的干擾因素，進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查研究。流行病學(xué)調(diào)查包括現(xiàn)場調(diào)查、回顧性調(diào)查和前瞻性調(diào)查。通過收集當(dāng)?shù)鼐用竦募膊≠Y料，與其他條件類似的非污染區(qū)居民健康狀況資料進(jìn)行對(duì)比分析，以確定水污染與居民健康之間的關(guān)系，找出影響居民健康的主要因素。主要包括：<1>、水質(zhì)污染區(qū)域內(nèi)居民健康損害的描述流行病學(xué)調(diào)查和分析當(dāng)某一區(qū)域供水水質(zhì)發(fā)生改變并造成危害時(shí)，應(yīng)及時(shí)根據(jù)有關(guān)醫(yī)療單位初診病倒及入戶調(diào)查情況進(jìn)行病癥發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人群分布分析，并與對(duì)照區(qū)比較，計(jì)算病癥發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度，判斷飲水污染引起居民發(fā)病率增高的可能性。<2>、通過采集特定居民的排泄物(嘔吐物、糞便等)、血液、乳液、頭發(fā)、指甲等樣品進(jìn)行檢測，了解污染物在體內(nèi)蓄積情況，并可對(duì)對(duì)照組同時(shí)進(jìn)行采樣分析。<3>、進(jìn)行病因、死因分析用流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所調(diào)查的資料進(jìn)行多因素分析，查找有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的病因、死因。四、資料分析根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果，對(duì)所調(diào)查水質(zhì)形成單指標(biāo)評(píng)價(jià)及總體評(píng)價(jià)結(jié)論；同時(shí)將檢測結(jié)果與所調(diào)查水質(zhì)或供水系統(tǒng)的背景資料或歷史資料進(jìn)行比較，全面報(bào)告水質(zhì)現(xiàn)狀。水質(zhì)檢測數(shù)據(jù)豐富時(shí)，可進(jìn)行水質(zhì)動(dòng)態(tài)分析，建立水質(zhì)變化模型，及時(shí)了解水質(zhì)變化規(guī)律，分析可能出現(xiàn)的水質(zhì)異常狀況，在水質(zhì)超標(biāo)前作出預(yù)測預(yù)警，為政府決策提供依據(jù)，避免因水質(zhì)異常導(dǎo)致的供水困難；同時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水質(zhì)指標(biāo)超標(biāo)狀況，提出分級(jí)預(yù)警，避免及減少因水質(zhì)惡化導(dǎo)致的健康危害。五、報(bào)告撰寫(一)調(diào)查背景說明調(diào)查的目的、意義。(二)調(diào)查方法<1>、采樣點(diǎn)的選擇<2>、調(diào)查對(duì)象的選擇<3>、調(diào)查的內(nèi)容與方法<4>、數(shù)據(jù)處理與分析<5>、質(zhì)量控制(三)結(jié)果與分析<1>、一般情況描述<2>、調(diào)查表的調(diào)查結(jié)果<3>、水質(zhì)檢測結(jié)果<4>、人體污染物暴露水平和健康效應(yīng)測定結(jié)果<5>、水質(zhì)污染與健康是否相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果(四)討論[問答題]6.1998年12月12日，某縣CDC接到基層報(bào)告：某自然村8月上旬至12月下旬發(fā)生類似病例37例，主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、尿黃、鞏膜黃染等癥狀、體征，首例病人被縣醫(yī)院診斷為急性黃疸性肝炎。該自然村有8個(gè)村民組，人口2195人，居住集中，交往頻繁。村旁有一所小學(xué)、一家食堂、數(shù)家百貨日雜店和數(shù)家飲食攤點(diǎn)，此處為村民茶余飯后聚散之地。全村衛(wèi)生條件差，廁所和畜圈多建在戶外，畜糞隨處拉撒。問題：<1>.此次疫情調(diào)查的目的是什么？<2>.疫情調(diào)查開始前需要有哪些準(zhǔn)備工作？<3>.為控制本次疫情，你準(zhǔn)備采取哪些控制措施？正確答案：詳見解析參考解析：<1>、本次疫情調(diào)查的目的是(1)核實(shí)診斷，明確是哪一型肝炎，并判斷是否為暴發(fā)疫情。(2)掌握本次疫情的流行強(qiáng)度、發(fā)展的過程、規(guī)模及危害程度。(3)明確引起本次疫情的因素、傳播途徑和方式。(4)采取防治措施，控制疾病發(fā)生和蔓延，并評(píng)價(jià)各項(xiàng)措施的效果。<2>、疫情調(diào)查開始前需要根據(jù)初步現(xiàn)場調(diào)查了解的信息，對(duì)此次疫情的性質(zhì)作出判斷。然后著手準(zhǔn)備調(diào)查需要的物資（采樣及檢驗(yàn)設(shè)備、試劑，藥物、消毒劑，防護(hù)設(shè)備，調(diào)查表等）、交通工具聯(lián)系和協(xié)調(diào)相關(guān)的人員（流行病、實(shí)驗(yàn)室、臨床以及其他協(xié)助部門的人員）等。相關(guān)物資都需要事先估計(jì)數(shù)量，準(zhǔn)備齊備，相關(guān)人員必須事先做好通知，明確任務(wù)，以便現(xiàn)場順利開展工作。<3>、準(zhǔn)備采取的控制措施包括(1)控制傳染源：對(duì)傳染源進(jìn)行早隔離、早治療。(2)切斷傳播途徑：環(huán)境消毒以及衛(wèi)生宣教。(3)保護(hù)易感人群：對(duì)接觸者進(jìn)行嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)觀察，如果條件允許，可以對(duì)易感人群進(jìn)行甲肝疫苗接種預(yù)防感染。[問答題]7.2005年10月16日，湖南省湘潭市婦幼保健院接診一例"重癥肺炎"病例。賀某女，12歲，漢族，湖南湘潭縣射埠鎮(zhèn)灣塘村和平組人，初中一年級(jí)學(xué)生。10月8日：無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，10月12日：到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一門診點(diǎn)就診（體溫39℃），10月13日：入住鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院體溫40.4℃；WBC5.8×109/L，N0.62，L0.38，擬診"重癥肺炎"，予抗感染等住院治療兩天，體溫下降至37.2℃。10月15日：出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反應(yīng)差，氣促明顯，中心衛(wèi)生院建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療；10月16日：因病情進(jìn)一步加重，于上午9時(shí)入住湖南省湘潭市婦幼保健院。入院診斷：重癥肺炎并ARDS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，消化道出血，敗血癥，感染性休克（早期）。10月16日12時(shí)：賀某轉(zhuǎn)往湖南省兒童醫(yī)院。10月17日8時(shí)：賀某死亡。10月17日18時(shí)：湘潭市婦幼保健院收治賀某之弟賀某某。賀某某：9歲，湘潭縣某小學(xué)三年級(jí)學(xué)生。10月10日：發(fā)熱、輕咳，鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一門診點(diǎn)就診，服藥兩天癥狀好轉(zhuǎn)（具體不詳），未再繼續(xù)治療。10月15日：再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，繼續(xù)在該門診點(diǎn)治療。10月17日：癥狀不見好轉(zhuǎn)（但無嘔吐、腹痛和腹瀉等），因其姐已病故，患兒家長直接將其送往湘潭市婦幼保健院進(jìn)行救治。查：T39℃，R24次/分，P108次/分，血常規(guī)WBC4.6×109/L，N0.48，L0.44。支原體抗體IgM陰性。以頭孢他啶、阿奇霉素、魚腥草抗感染，補(bǔ)液等治療，體溫仍持續(xù)39℃以上。胸片示右肺尖區(qū)、左鎖骨下區(qū)見片狀模糊陰影，雙下肺少許斑點(diǎn)影。診斷：支氣管肺炎。該院16日、17日，先后收治兩例分別為"重癥肺炎"和"支氣管肺炎"的賀家姐弟患者（賀某、賀某某），姐弟倆為湘潭縣某村人，賀某（姐姐）轉(zhuǎn)入湖南省兒童醫(yī)院后于17日8時(shí)死亡，患者家中所養(yǎng)的雞、鴨在兩名患者發(fā)病前出現(xiàn)死亡，無法排除不明原因肺炎。當(dāng)晚19時(shí)左右，湖南省CDC專業(yè)人員分兩組分別趕赴湘潭現(xiàn)場和省兒童醫(yī)院，分別會(huì)同湘潭市CDC、湘潭縣CDC、岳塘區(qū)CDC、長沙市CDC、雨花區(qū)CDC專業(yè)人員再次開展流行病學(xué)調(diào)查。問題：<1>.湖南省湘潭市婦幼保健院要對(duì)該病例（賀某）進(jìn)行報(bào)告嗎？<2>.湖南省兒童醫(yī)院要對(duì)該病例（賀某）的死亡進(jìn)行報(bào)告嗎？為什么？<3>.鑒于上述情況，你認(rèn)為該醫(yī)院（接診醫(yī)生）應(yīng)該開展哪些工作？<4>.岳塘區(qū)CDC人員接到電話報(bào)告，需了解哪些情況，開展哪些工作？<5>.此時(shí)可以對(duì)病例作出什么診斷？疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員應(yīng)開展哪些工作？正確答案：詳見解析參考解析：該案例信息較多，考生須先理清思路，抓住重點(diǎn)，逐一回答問題，并作簡單解釋。重點(diǎn)掌握疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員應(yīng)開展的工作。<1>、市婦幼保健院應(yīng)該對(duì)病例進(jìn)行報(bào)告。此外醫(yī)院應(yīng)組織本院專家進(jìn)行會(huì)診，若不能明確診斷，則應(yīng)以不明原因肺炎進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，同時(shí)電話報(bào)告屬地的縣區(qū)CDC。<2>、省兒童醫(yī)院應(yīng)對(duì)該病例上報(bào)。按照國家傳染防治法，接診醫(yī)生對(duì)不明原因肺炎死亡病例，懷疑是：SARS疑似病例、禽流感疑似病例，應(yīng)及時(shí)上報(bào)。具體步驟如下：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎→院內(nèi)專家會(huì)診→不能明確診斷→網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（同時(shí)電話報(bào)告）<3>、接診醫(yī)生首先判斷疫情性質(zhì)，其次接診醫(yī)生應(yīng)填寫相關(guān)報(bào)表，向相關(guān)部門報(bào)告這一疫情，同時(shí)根據(jù)病人主訴，提出診斷意見，考慮引起疾病的原因，向科室有關(guān)人員報(bào)告并由科室組織專家會(huì)診。<4>、岳塘區(qū)疾病控制中心人員應(yīng)進(jìn)行以下工作：(1)立即趕赴醫(yī)院核實(shí)病例診斷情況，了解患者、醫(yī)院內(nèi)專家開展會(huì)診的情況。(2)開展流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查：了解患者發(fā)病前的外出史，接觸發(fā)熱病人，禽鳥和其他動(dòng)物的有關(guān)情況。(3)了解是否有其他肺炎病例，判定密切接觸者并對(duì)其進(jìn)行觀察。(4)向上一級(jí)CDC(湘潭市CDC)報(bào)告，請求上級(jí)CDC協(xié)調(diào)湘潭縣CDC對(duì)患者居住地家禽養(yǎng)殖及病死情況進(jìn)行調(diào)查。(5)報(bào)告本級(jí)衛(wèi)生局，申請衛(wèi)生局組織縣級(jí)專家組進(jìn)行會(huì)診。(6)指導(dǎo)醫(yī)院完成以下工作：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，對(duì)病例進(jìn)行隔離，醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)，標(biāo)本采集等。<5>、病例可能診斷為人禽流感醫(yī)學(xué)觀察病例，人禽流感預(yù)警病例，SARS預(yù)警病例。疾病控制中心人員應(yīng)將最終診斷結(jié)果上報(bào)給上級(jí)部門，并按照人禽流感觀察病例規(guī)定對(duì)病、死禽和病例的密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察7天。按照人禽流感診療方案診斷為疑似或確診病例后，立即送指定醫(yī)院進(jìn)行隔離治療，做好院內(nèi)感染控制和醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)工作。組織專業(yè)人員對(duì)疑似和確診病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，追溯可能的感染來源，開展傳播途徑及暴露因素等方面的流行病學(xué)調(diào)查。按照《禽流感消毒技術(shù)方案》組織、指導(dǎo)對(duì)疫點(diǎn)和病例活動(dòng)范圍內(nèi)的污染場所進(jìn)行終末消毒。按照《禽流感實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)方案》對(duì)病例進(jìn)行標(biāo)本采集、包裝、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室檢測。各省級(jí)實(shí)驗(yàn)室禽流感病毒檢測結(jié)果陽性，或發(fā)現(xiàn)無法鑒定的流感毒株，應(yīng)立即將原始標(biāo)本及分離物送國家流感中心進(jìn)一步復(fù)核、確認(rèn)。[問答題]8.2006年11月8～16日，某縣某小學(xué)某班發(fā)現(xiàn)5名學(xué)生出現(xiàn)高熱，伴咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、畏光等癥狀，發(fā)病4～5天皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹。由于未對(duì)患者隔離和及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告，該小學(xué)陸續(xù)出現(xiàn)多數(shù)病例，累計(jì)發(fā)病125例?？hCDC10月20日接到疫情報(bào)告，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查及疫情處理，經(jīng)確認(rèn)為麻疹暴發(fā)。問題：<1>.調(diào)查處理本起疫情前，請你擬訂一個(gè)調(diào)查方案？<2>.控制本起疫情，你將采取哪些預(yù)防控制措施？<3>.控制疫情的過程中，應(yīng)向哪些人反饋或通報(bào)信息？<4>.對(duì)本次疫情控制效果如何評(píng)價(jià)？正確答案：詳見解析參考解析：<1>、調(diào)查方案的擬訂要注意以下幾點(diǎn)：(1)調(diào)查目的：核實(shí)麻疹疫情，認(rèn)清疫情嚴(yán)重程度。(2)調(diào)查方法：流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查。(3)調(diào)查內(nèi)容：患者臨床檢查，密切接觸者調(diào)查、監(jiān)測。(4)調(diào)查表的設(shè)計(jì)：病人的臨床信息，實(shí)驗(yàn)室檢測信息，疾病轉(zhuǎn)歸。<2>、控制本起疫情，預(yù)防控制措施的原則是邊調(diào)查，邊采取相應(yīng)控制措施。如消毒隔離、麻疹疫苗應(yīng)急接種等，從一開始調(diào)查時(shí)就應(yīng)采取，而不必等實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)是否為麻疹暴發(fā)。(1)病人早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療、早報(bào)告。麻疹病例發(fā)熱后5天為隔離期，密切接觸者（病人出疹前5天至出疹后5天，與其生活在一起的家庭成員或有密切接觸的同事）醫(yī)學(xué)觀察14天。如幼兒園和學(xué)校發(fā)生麻疹暴發(fā)，發(fā)生麻疹的學(xué)生不能繼續(xù)上課，應(yīng)在醫(yī)院或家隔離，不要去學(xué)校、幼兒園、俱樂部、集會(huì)等公共場所，直至出疹5天后。(2)對(duì)同一學(xué)校及其相鄰的學(xué)校未患病兒童實(shí)施麻疹疫苗應(yīng)急接種。當(dāng)懷疑麻疹暴發(fā)時(shí)，所有1～15歲兒童都進(jìn)行接種。如果暴發(fā)規(guī)模大，麻疹疫苗首針接種時(shí)間可提前至6月齡，當(dāng)兒童滿1歲時(shí)，對(duì)這些孩子再進(jìn)行復(fù)種。此外，應(yīng)考慮對(duì)麻疹病毒傳播的高危地區(qū)，如軍事基地、大學(xué)寢室和醫(yī)院等地的青少年接種麻疹疫苗。最后，應(yīng)對(duì)所有住院和門診中不能出示麻疹疫苗接種證明的兒童接種疫苗。接種時(shí)間確定，當(dāng)懷疑麻疹暴發(fā)時(shí)，對(duì)既往未接種麻疹疫苗人群的接種工作可立即進(jìn)行，不必等待疑似麻疹病例的實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果。麻疹疫苗應(yīng)急接種開展越早，越能有效控制麻疹暴發(fā)疫情。接種地點(diǎn)的確定，無論在城市，還是農(nóng)村，補(bǔ)充免疫工作都應(yīng)集中在免疫工作比較薄弱，具有潛在易感兒童的地區(qū)?？蛇x擇人口聚集地，如學(xué)校、幼兒園、醫(yī)院作為接種點(diǎn)。(3)接觸者醫(yī)學(xué)觀察及早發(fā)現(xiàn)病人。加強(qiáng)麻疹監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)并報(bào)告疑似麻疹病例。在暴發(fā)出現(xiàn)21天內(nèi)，如果無新病例出現(xiàn)，則可考慮暴發(fā)終止。(4)衛(wèi)生宣教，開窗通風(fēng)。<3>、控制疫情的過程中，應(yīng)向哪些人反饋或通報(bào)信息？(1)要及時(shí)向當(dāng)?shù)卣?、衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)反饋調(diào)查結(jié)果，提出具體建議。(2)為取得居民的支持和配合，并避免恐慌，應(yīng)將暴發(fā)的情況和擬采取的措施通告有關(guān)部門和居民。(3)要將有關(guān)麻疹暴發(fā)疫情向鄰近縣、地區(qū)或鄰近省通報(bào)，以便采取共同預(yù)防控制措施。<4>、效果評(píng)價(jià)觀察應(yīng)急接種后疫情是否得到控制，最長潛伏期內(nèi)沒有新病例發(fā)生，區(qū)別自然下降還是采取針對(duì)性措施的下降。[問答題]9.某縣某村2000年4月2日～6月17日發(fā)生傷寒暴發(fā)。臨床癥狀以發(fā)熱、畏寒、食欲差和乏力為主，其中發(fā)熱持續(xù)4～20天不等，持續(xù)38℃以上2～6天，平均3天。經(jīng)疾控部門調(diào)查，共確診30例，傷寒桿菌檢出率90.20%。該村村民飲用深井水和池塘水。本次發(fā)病戶日常生活及飲用水多為池塘水，該池塘衛(wèi)生無人管理，人畜共用。首例病人劉某在外打工，病前2周返家，4月2日發(fā)病，之后該村陸續(xù)出現(xiàn)類似病人。發(fā)病高峰在首例發(fā)病后的第二周。當(dāng)?shù)丶部夭块T接到疫情報(bào)告后，采取以加強(qiáng)飲水消毒為主的綜合性措施，病例數(shù)很快減少。問題：<1>.從收集到的資料，你準(zhǔn)備做哪些分析？<2>.為分析該次暴發(fā)的原因，實(shí)施病例對(duì)照調(diào)查時(shí)應(yīng)考慮哪些方面？<3>.疾病控制機(jī)構(gòu)人員接到報(bào)告后應(yīng)采取哪些措施？正確答案：詳見解析參考解析：<1>、分析的主要內(nèi)容(1)計(jì)算各種罹患率；按不同特征將人群分組，比較各組罹患率有無差別，從中找出病因。(2)描述三間分布（時(shí)間、地區(qū)、人群）。(3)暴露與未暴露可疑飲用水的罹患率比較。(4)確認(rèn)暴發(fā)疫情。<2>、實(shí)施病例對(duì)照調(diào)查時(shí)應(yīng)考慮以下方面：(1)提出可疑危險(xiǎn)因素（飲水、食物、接觸）；(2)確定對(duì)照的條件（年齡、性別、居住位置等），選擇對(duì)照。<3>、在發(fā)生傷寒暴發(fā)疫情后，按照暴發(fā)疫情調(diào)查和處理原則，迅速組織核實(shí)診斷，以便及時(shí)采取針對(duì)性的控制措施，防止疫情蔓延，并盡快撲滅疫情。(1)切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，做好組織協(xié)調(diào)工作。在發(fā)生傷寒暴發(fā)流行時(shí)，疫情發(fā)生地衛(wèi)生行政部門，成立疫情應(yīng)急處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)是：在當(dāng)?shù)貞?yīng)急委員會(huì)或突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)財(cái)政、宣傳、工商、教育、農(nóng)業(yè)、建設(shè)、公安以及愛衛(wèi)會(huì)等有關(guān)部門，按照各自的職責(zé)與分工，及時(shí)安排落實(shí)疫情處理所必需的人員、防治經(jīng)費(fèi)和各種預(yù)防、治療藥物，確保各項(xiàng)預(yù)防與控制措施落到實(shí)處。衛(wèi)生行政部門應(yīng)成立疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督和其他機(jī)構(gòu)參加的疫情應(yīng)急處理技術(shù)指導(dǎo)小組，研究制訂暴發(fā)疫情控制方案，并組織落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防與控制措施。(2)加強(qiáng)疫情報(bào)告。當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷寒暴發(fā)流行時(shí)，疾控人員，應(yīng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的有關(guān)規(guī)定，以最快的通信方式向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。接到疫情報(bào)告的疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)以最快的通信方式報(bào)告上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，立即報(bào)告當(dāng)?shù)厝嗣裾?，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、緩報(bào)。疫情發(fā)生地處理暴發(fā)疫情時(shí)，要建立嚴(yán)格的疫情報(bào)告制度，并實(shí)行疑似病例日報(bào)和零報(bào)告、腹瀉病疫情動(dòng)態(tài)報(bào)告等。(3)開展流行病學(xué)調(diào)查和監(jiān)測。如發(fā)生傷寒重大疫情，應(yīng)及時(shí)組織開展流行病學(xué)調(diào)查，掌握傷寒暴發(fā)的流行規(guī)律，查明傳染來源、傳播途徑和疫情波及的范圍，闡明流行因素，為制訂暴發(fā)疫情控制方案提供依據(jù)。調(diào)查方法主要有個(gè)案調(diào)查與暴發(fā)調(diào)查兩種：①個(gè)案調(diào)查：是指發(fā)生傷寒單個(gè)病例（或帶菌者）時(shí)，對(duì)傳染源及疫點(diǎn)進(jìn)行的調(diào)查。主要為了了解患者的發(fā)病原因及疫源地現(xiàn)況，作為當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)分析的基礎(chǔ)。對(duì)疫點(diǎn)、疫區(qū)應(yīng)有計(jì)劃、有目的開展病源檢索工作（包括接觸者、水源和可疑食物等）。②暴發(fā)調(diào)查：調(diào)查的對(duì)象，應(yīng)該是發(fā)生病例的整個(gè)地區(qū)（單位）及與之有關(guān)的地區(qū)。暴發(fā)疫情調(diào)查主要用于群體急性感染，目的是確定暴發(fā)的原因。要迅速摸清發(fā)病的時(shí)間分布、地區(qū)分布及人群分布，確定可能的傳染源與傳播途徑，提出對(duì)策并考核對(duì)策的效果，盡快控制疫情。暴發(fā)疫情調(diào)查結(jié)果應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。(4)疫點(diǎn)、疫區(qū)的劃定。疫點(diǎn)指發(fā)生傷寒暴發(fā)流行的地方。要根據(jù)流行病學(xué)指征來劃定疫點(diǎn)。為了防止疫點(diǎn)外污染造成續(xù)發(fā)感染和向外傳播，要根據(jù)疫點(diǎn)的地理位置、水系分布、交通情況、自然村落等特點(diǎn)來劃定疫區(qū)。一般在農(nóng)村以一個(gè)村或幾個(gè)村、一個(gè)鄉(xiāng)或毗鄰鄉(xiāng)，在城市以一個(gè)或幾個(gè)社區(qū)為范圍劃為疫區(qū)。(5)疫點(diǎn)、疫區(qū)處理。一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)疫情，要抓住控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群這三個(gè)重要環(huán)節(jié)，迅速控制疫情。(6)控制傳染源。①加強(qiáng)疫情和疾病監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。發(fā)現(xiàn)病人愈早、診斷愈及時(shí)，愈能迅速采取防控措施，防止疾病蔓延。②隔離治療傳染源。病人、疑似病人和帶菌者要就地隔離治療。醫(yī)院難以收治病人時(shí)，應(yīng)設(shè)立臨時(shí)隔離治療點(diǎn)，就地隔離病人。嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《傷寒（副傷寒）診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》(GB16001-1995)，加強(qiáng)傷寒病例的集中隔離治療與管理，嚴(yán)格按照國標(biāo)的治療原則進(jìn)行正規(guī)、足程的治療，臨床癥狀完全消失兩周或臨床癥狀消失、停藥一周后，糞檢二次陰性，方可解除隔離，確保病人達(dá)到出院指標(biāo)后才允許出院。對(duì)密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，從停止接觸起算，至少三周。③抓好傳染源的調(diào)查工作，追蹤調(diào)查每一例傷寒病人，完善流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，切實(shí)做好五同時(shí)，即流行病學(xué)調(diào)查、采樣、宣傳、預(yù)防用藥和消毒等工作同時(shí)開展。(7)切斷傳播途徑。認(rèn)真開展以三管一滅（管水、管食品、管糞便和消滅蒼蠅）為中心的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，防止水源和食品污染。加強(qiáng)飲用水管理，尤其對(duì)水源和污水排放口的衛(wèi)生管理，嚴(yán)格防止污染。飲用水必須消毒，飲用開水，做到生活用水和飲用水分開。飲用河水地區(qū)，禁止在河內(nèi)洗滌便桶、病人衣物、食具、食物及下河游泳；飲用塘水地區(qū)，提倡分塘用水，提倡用密閉取水方法；飲用井水地區(qū)，水井要有欄、有臺(tái)、有蓋、有公用水桶，要有專人負(fù)責(zé)飲用水消毒；飲用自來水地區(qū)，管網(wǎng)水和末梢水余氯含量要符合要求；有條件打井或建小型自來水地區(qū)，要組織隊(duì)伍，突擊完成。對(duì)疫點(diǎn)、疫區(qū)進(jìn)行消毒：認(rèn)真做好隨時(shí)消毒和終末消毒，特別要注意病人、疑似病人和帶菌者吐瀉物的消毒和處理。受污染的水源、家庭生活用水、物品、食具、衣物、病人吃剩的食物、地面、墻壁等都要分別視不同情況消毒處理。要仔細(xì)追查病人，對(duì)疑似病人和帶菌者近期可能污染過的地方和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和集市貿(mào)易管理：做好糞便管理，改善環(huán)境衛(wèi)生，進(jìn)行糞便無害化處理。使用水糞的地區(qū)，糞池、糞缸要加蓋。糞便管理以不污染環(huán)境，并達(dá)到殺蛆滅蠅為原則。要拆遷污染飲用水源的廁所、糞缸，要處理蒼蠅孳生地，采取各種方法殺蛆滅蠅，改善環(huán)境衛(wèi)生。疫點(diǎn)、疫區(qū)限制人群流動(dòng)，防止傳染源擴(kuò)散：禁止大型集會(huì)，必要時(shí)暫停集市貿(mào)易。限制一切大型聚餐活動(dòng)。(8)保護(hù)易感人群。為迅速控制疫情，除在疫點(diǎn)內(nèi)采取嚴(yán)格的防疫措施外，還應(yīng)在劃定的疫區(qū)范圍內(nèi)向廣大群眾開展健康教育，采用宣傳畫、衛(wèi)生小報(bào)、宣傳單、黑板報(bào)、錄像及報(bào)告會(huì)等多種形式，宣傳搞好室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，注意飲食和飲水衛(wèi)生等，以增強(qiáng)群眾自我防病意識(shí)和防病能力。衛(wèi)生宣傳教育要點(diǎn)如下：不喝生水，不吃生冷變質(zhì)食物，特別是海產(chǎn)品和水產(chǎn)品。飯前便后洗手，碗筷要消毒，生熟炊具要分開，要防蠅滅蠅。不隨地大便，不亂倒垃圾污物，不污染水源。發(fā)現(xiàn)發(fā)熱病人及時(shí)報(bào)告。不到疫區(qū)外集鎮(zhèn)趕集，不到病家或病村串門，不舉辦婚喪酒宴和節(jié)日聚餐。市場購買的熟食品和隔夜食品要加熱煮透。飲用水消毒。應(yīng)急性服藥，暴發(fā)流行時(shí)，可對(duì)接觸者或易感者進(jìn)行藥物預(yù)防。(9)疫點(diǎn)的解除。無續(xù)發(fā)病例或帶菌者出現(xiàn)時(shí)可予以解除。若有新病人和帶菌者出現(xiàn)，則繼續(xù)做好疫點(diǎn)內(nèi)各項(xiàng)工作，達(dá)到上述要求時(shí)再行解除。疫情解除后觀察時(shí)間的長短，可根據(jù)流行病學(xué)指征而定。[問答題]10.2005年9月23日下午，某縣疾病預(yù)防控制中心接到縣中心醫(yī)院電話報(bào)告，該院醫(yī)生在9月15日至23日上午的門診時(shí)先后發(fā)現(xiàn)18例癥狀相似的病人，均表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、乏力、腹部不適、多有便秘，少數(shù)病人以腹瀉為主，同時(shí)伴有皮疹和肝脾腫大，肥達(dá)實(shí)驗(yàn)"O"抗體陽性?；颊甙l(fā)病前都曾使用村邊的井水洗菜。你應(yīng)如何調(diào)查處理。問題：<1>.你準(zhǔn)備對(duì)收集的資料進(jìn)行哪些分析？<2>.這是一種什么疾病，是否屬于暴發(fā)疫情？主要依據(jù)有哪些？<3>.你如何進(jìn)行疫情報(bào)告，請簡述報(bào)告要求和內(nèi)容。正確答案：詳見解析參考解析：<1>、首先對(duì)資料進(jìn)行核實(shí)，在保證準(zhǔn)確可靠的情況下進(jìn)行以下分析。(1)描述三間分布（時(shí)間、地區(qū)、人群）；(2)計(jì)算各種罹患率；(3)暴露與未暴露可疑飲水史的率比較；(4)確認(rèn)暴發(fā)疫情。<2>、這種疾病是傷寒，屬于暴發(fā)疫情。暴發(fā)：短時(shí)間局部區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)大量癥狀類似的病人，有相同的傳染源和（或）傳播途徑，且病人常同時(shí)出現(xiàn)在疾病的最長潛伏期內(nèi)。主要依據(jù)：患者具有相同的流行病學(xué)史（共用井水）；具有傷寒典型臨床癥狀；肥達(dá)實(shí)驗(yàn)O抗體陽性。<3>、疫情報(bào)告要求及時(shí)、正確、完整。(1)在疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的同時(shí)，還應(yīng)立即電話或傳真報(bào)告衛(wèi)生疾控部門和所屬衛(wèi)生行政部門。注明報(bào)告人姓名和單位；(2)報(bào)告疫情發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病人數(shù)、有無死亡病人；(3)主要臨床表現(xiàn)、就診人數(shù)、初步診斷；(4)可能發(fā)生的原因；已采取的防制措施。[問答題]11.1993年6月13日，某校學(xué)生約450人在課間餐飲用瓶裝消毒酸奶，飲用后2～4小時(shí)內(nèi)有152人發(fā)病。主要癥狀為劇烈嘔吐，有的多達(dá)10余次；其次為腹痛、惡心。經(jīng)治療，病人全部康復(fù)。問題一：<1>.你對(duì)本次疫情的初步診斷及診斷依據(jù)。<2>.采集可疑食品的操作過程、貯藏和運(yùn)輸過程中的注意要點(diǎn)。<3>.食物中毒調(diào)查報(bào)告的主要內(nèi)容。問題二：<1>.請?jiān)O(shè)計(jì)一份個(gè)案調(diào)查表（主要內(nèi)容）。<2>.食物中毒應(yīng)采集哪些樣品？<3>.到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)進(jìn)行的現(xiàn)場調(diào)查內(nèi)容有哪些？問題三：<1>.你對(duì)這起疫情的初步診斷是什么？<2>.當(dāng)你接到這起報(bào)告時(shí)，應(yīng)采取哪些措施？<3>.請你針對(duì)本次疫情設(shè)計(jì)調(diào)查方案。正確答案：詳見解析參考解析：問題一：<1>、初步診斷食物中毒。診斷依據(jù)：(1)中毒病人在相近的時(shí)間內(nèi)均食用過共同的可疑食品。(2)病人臨床癥狀基本相同。(3)潛伏期短、發(fā)病集中等。<2>、采集可疑食品的操作過程、貯藏和運(yùn)輸過程中應(yīng)注意：(1)可疑食品采集過程中應(yīng)注意無菌操作。(2)樣品貯藏和運(yùn)輸過程中應(yīng)注意及時(shí)送檢，不能及時(shí)送檢時(shí)應(yīng)冷藏保存。<3>、食物中毒調(diào)查報(bào)告的主要內(nèi)容(1)食物中毒發(fā)生經(jīng)過。(2)臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)、治療和病人預(yù)后情況。(3)分析和結(jié)論（引起中毒的食品、致病因素、中毒暴發(fā)的原因與條件、檢驗(yàn)結(jié)果、最后診斷）。(4)控制和預(yù)防措施。問題二：<1>、個(gè)案調(diào)查表(1)被調(diào)查者的一般情況（姓名、性別、年齡、住址等）。(2)發(fā)病情況（發(fā)病時(shí)間及主要癥狀等）及治療情況。(3)發(fā)病前24～48小時(shí)內(nèi)食物攝入情況。(4)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。(5)調(diào)查時(shí)間、調(diào)查地點(diǎn)、調(diào)查人。<2>、應(yīng)采集的樣品(1)剩余的瓶裝消毒酸奶（學(xué)校發(fā)剩的、學(xué)生喝剩的及領(lǐng)到未喝的，工廠庫存的、同一批號(hào)的）。(2)病人的嘔吐物、糞便、血液、尿液。(3)食品加工用具、容器的涂抹。(4)食品加工人員手涂抹。<3>、現(xiàn)場調(diào)查內(nèi)容(1)中毒病人和同一場所進(jìn)餐者的個(gè)案調(diào)查。(2)對(duì)可疑中毒食品加工和貯存場所的現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查。問題三：<1>、初步診斷細(xì)菌性食物中毒。<2>、接到報(bào)告后，應(yīng)采取的措施：(1)及時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。(2)對(duì)病人采取急救措施（解毒、排毒、對(duì)癥治療等）。(3)對(duì)可疑有毒食品采取控制處理措施（封存、追回、無害化處理等）。(4)對(duì)中毒場所的處理措施（根據(jù)食物中毒的性質(zhì)，對(duì)中毒場所采取相應(yīng)的措施）。<3>、調(diào)查方案(1)調(diào)查目的。(2)調(diào)查方法。(3)調(diào)查內(nèi)容。(4)調(diào)查表格的設(shè)計(jì)。[問答題]12.1997年2月3日，某市疾病控制中心接到本區(qū)某企業(yè)報(bào)告，86名工人突然出現(xiàn)原因不明的頭痛、頭昏、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力、煩躁癥狀，部分工人出現(xiàn)面色潮紅、多汗、意識(shí)模糊、朦朧狀態(tài)，個(gè)別工人出現(xiàn)昏迷、大小便失禁?，F(xiàn)派你去調(diào)查處理這起事故現(xiàn)場。問題一：<1>.請你制訂事故現(xiàn)場處理方案（要求簡明、扼要）。<2>.請你對(duì)該疫情作出初步判斷，并簡述判斷依據(jù)。<3>.簡述事故現(xiàn)場調(diào)查的主要內(nèi)容。問題二：<1>.對(duì)事故現(xiàn)場提出相應(yīng)控制措施。<2>.你準(zhǔn)備采集哪些標(biāo)本，如何采集與儲(chǔ)運(yùn)？<3>.你如何判定本次采集的樣本檢測結(jié)果？問題三：如何指揮中毒現(xiàn)場的醫(yī)療救助？問題四：你在撰寫這次中毒調(diào)查報(bào)告時(shí)，準(zhǔn)備從哪幾方面著手？問題五：職業(yè)中毒報(bào)告具體內(nèi)容。正確答案：詳見解析參考解析：問題一：<1>、事故現(xiàn)場處理方案(1)調(diào)查方案：調(diào)查目的，調(diào)查方法（現(xiàn)況、病例對(duì)照），調(diào)查內(nèi)容，調(diào)查表設(shè)計(jì)；(2)調(diào)查目的：調(diào)查事故原因，證實(shí)診斷；(3)描述疾病分布、特征；查明暴露人群；采取預(yù)防控制措施；最終作出事故報(bào)告。<2>、初步判斷一氧化碳中毒。依據(jù)：事故現(xiàn)場患者典型癥狀。<3>、中毒事件的調(diào)查和處理現(xiàn)場調(diào)查人員的個(gè)體防護(hù)、現(xiàn)場調(diào)查的內(nèi)容的確定、中毒樣品的采集和檢驗(yàn)、提出現(xiàn)場控制措施的建議、中毒現(xiàn)場的醫(yī)療救助、協(xié)助填寫事故報(bào)告。具體內(nèi)容：(1)中毒概況調(diào)查：事件現(xiàn)場控制措施、中毒患者人數(shù)統(tǒng)計(jì)、檢傷及急救處理、救援人員的個(gè)體防護(hù)，現(xiàn)場隔離帶設(shè)置、人員疏散等提出建議。(2)現(xiàn)場勘察：自然通風(fēng)排毒措施的情況；生產(chǎn)工藝流程及相關(guān)資料，盡早對(duì)現(xiàn)場空氣中毒物進(jìn)行濃度檢測，并采集樣品留實(shí)驗(yàn)室分析。(3)中毒事件相關(guān)人員的調(diào)查：了解中毒事件發(fā)生時(shí)中毒人員接觸毒物的時(shí)間、地點(diǎn)、方式，中毒人員姓名、性別、工種、中毒的主要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及搶救經(jīng)過。同時(shí)向臨床救治單位進(jìn)一步了解相關(guān)資料（如事件發(fā)生過程，搶救過程，臨床資料，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等）。并采集患者血中樣品HbCO檢測。(4)對(duì)現(xiàn)場調(diào)查的資料做好記錄：請受調(diào)查的人員簽字。問題二：<1>、現(xiàn)場控制措施(1)撤離現(xiàn)場無關(guān)人員；(2)切斷火源、氣源；(3)進(jìn)入現(xiàn)場人員應(yīng)戴全面罩正壓空氣呼吸器、穿消防防護(hù)服；(4)強(qiáng)力通風(fēng)。<2>、采集樣品一氧化碳引起的中毒，采集中毒者血液和檢測現(xiàn)場空氣。樣品的采集方法--血液樣品的采集：(1)血中碳氧血紅蛋白定性測定法：抽1ml血于肝素抗凝瓶中密封保存。(2)血中碳氧血紅蛋白的分光光度法：用采血吸管取末梢血約10μl，直接注入小玻璃管中（事先加入40μl，5g/L肝素溶液），立即加帽，旋轉(zhuǎn)混勻以防凝血。(3)樣品的保存和運(yùn)輸：應(yīng)于保溫瓶中加冰運(yùn)輸，置于冰箱冰盒內(nèi)（-8℃）可保存1周。以準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室復(fù)核。<3>、血液HbCO濃度≥10%、＜30%為輕度一氧化碳中毒。血液HbCO濃度≥30%、＜50%為中度一氧化碳中毒，及時(shí)搶救后血HbCO濃度在10%～50%之間，一般無明顯并發(fā)癥或后遺癥。血液HbCO濃度可大于50％，為重度中毒者，多數(shù)患者伴腦電圖異常。問題三：<1>、現(xiàn)場檢傷分類(1)綠標(biāo)：為輕癥患者，具有下列指標(biāo)：頭暈、頭痛、多汗、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腰痛、視力模糊、全身乏力、精神委靡等癥狀；眼及上呼吸道刺激癥狀表現(xiàn)。(2)黃標(biāo)：為重癥患者，具有下列指標(biāo)：步態(tài)蹣跚，嗜睡或意識(shí)模糊，甚至昏睡和譫妄，癲癇樣抽搐，精神癥狀明顯；輕度發(fā)紺、氣急、哮喘、明顯咳嗽咳痰；脈搏大于120次/分，微循環(huán)恢復(fù)試驗(yàn)大于1秒，大動(dòng)脈搏動(dòng)微弱；畏寒發(fā)熱、皮膚黃染。(3)紅標(biāo)：為危重癥患者，具有下列指標(biāo)：昏迷，癲癇持續(xù)狀態(tài)；重度發(fā)紺，三凹征明顯，鼻翼扇動(dòng)，呼吸大于30次/分，劇烈咳嗽并咳大量白色或粉紅色泡沫痰，哮喘持續(xù)狀態(tài)；寒戰(zhàn)高熱，脈搏小于50次/分或大于150次/分，微循環(huán)恢復(fù)試驗(yàn)大于2秒。(4)黑標(biāo)：為瀕死或死亡患者，同時(shí)具備下列指標(biāo)：瞳孔散大；無自主呼吸；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。<2>、現(xiàn)場醫(yī)療救援：迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風(fēng)處。輕癥患者--綠標(biāo)：(1)迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風(fēng)良好處。(2)立即給予吸氧處理。(3)留置觀察至少24小時(shí)。重癥患者--黃標(biāo)：(1)迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風(fēng)良好處。(2)立即吸氧處理。（面罩式吸氧）(3)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可給予地塞米松10～30mg。(4)盡快轉(zhuǎn)送綜合醫(yī)院診治。危重癥患者--紅標(biāo)：(1)迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風(fēng)良好處。(2)如出現(xiàn)呼吸、心跳停止，立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。(3)立即給予氧療，現(xiàn)場常壓面罩吸氧，迅速送到綜合醫(yī)院治療，最好有高壓氧艙。(4)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，給予地塞米松10mg。(5)對(duì)癥處理。<3>、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)(1)紅標(biāo)患者在給予現(xiàn)場急救措施后，立即轉(zhuǎn)送到有高壓氧艙的化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。(2)黃標(biāo)患者在給予現(xiàn)場急救措施后，立即轉(zhuǎn)至有高壓氧艙的化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。(3)綠標(biāo)患者在給予現(xiàn)場急救措施后，首先應(yīng)在中毒現(xiàn)場急救點(diǎn)留置進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，在紅標(biāo)和黃標(biāo)患者轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后，再轉(zhuǎn)運(yùn)至化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。問題四：<1>、背景材料。<2>、中毒事故發(fā)生原因。<3>、患者診斷及救治。<4>、現(xiàn)場措施及效果評(píng)價(jià)。<5>、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和建議。<6>、結(jié)論。問題五：<1>、初步報(bào)告應(yīng)在到達(dá)現(xiàn)場后2小時(shí)內(nèi)完成現(xiàn)場初步調(diào)查，并完成事件的初步調(diào)查和處理情況的書面形式報(bào)告。<2>、結(jié)案報(bào)告在對(duì)中毒事件調(diào)查處理結(jié)束（結(jié)案）后24小時(shí)內(nèi)，對(duì)本起事件的發(fā)生、發(fā)展、處置、后果等進(jìn)行全面的匯總和評(píng)價(jià)，以書面形式向同級(jí)衛(wèi)生局進(jìn)行最終報(bào)告。主要內(nèi)容應(yīng)包括：(1)中毒事件概況、接報(bào)過程、中毒事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，中毒、死亡的人數(shù)、臨床表現(xiàn)等情況。(2)調(diào)查人員的組成、調(diào)查對(duì)象的確定與選擇、調(diào)查的樣本數(shù)、調(diào)查的內(nèi)容、方法及數(shù)據(jù)處理等。(3)中毒事件發(fā)生單位的基本情況、事件發(fā)生時(shí)中毒現(xiàn)場的各個(gè)生產(chǎn)活動(dòng)狀況；現(xiàn)場和實(shí)驗(yàn)室的檢測方法和檢測結(jié)果。(4)中毒事件的結(jié)論，包括中毒事件發(fā)生單位、中毒人數(shù)及救治結(jié)果，毒物種類、名稱。[問答題]13.流行性腦脊髓膜炎正確答案：詳見解析參考解析：(一)基本知識(shí)流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)，是由腦膜炎奈瑟菌引起，經(jīng)呼吸道傳播的一種化膿性腦膜炎。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變。本病多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。流行性腦脊髓膜炎的病原體是腦膜炎奈瑟菌(又稱腦膜炎球菌)，屬奈瑟菌屬，為G-雙球菌，菌體呈腎形或豆形，僅存在于人體，可自帶菌者鼻咽部及患者血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)。在腦脊液及瘀點(diǎn)涂片中，該菌多見于中性粒細(xì)胞內(nèi)。本菌為專性需氧菌，在巧克力色血瓊脂平板、5％～10％CO2、pH7.4～7.6下最易生長。本菌按其表面特異性多糖抗原之不同，可分為13個(gè)群，其中以A、B、C三群最常見，占90％以上。C群致病力最強(qiáng)，B群次之，Y群最弱。我國流行菌株一直是A群，占90％以上，某些地區(qū)B群流行有上升之勢。近年發(fā)現(xiàn)本菌對(duì)磺胺耐藥，以C、B群最嚴(yán)重，A群亦上升。內(nèi)毒素為致病的重要因素。本菌體外生活力及抵抗力均很弱，并且可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡。對(duì)干燥、寒、熱和常用消毒劑均甚敏感。溫度低于30℃或高于50℃時(shí)皆易死亡。流行性腦脊髓膜炎的傳染源是帶菌者和流腦患者。本病隱性感染率高，感染后細(xì)菌存在于正常人鼻腔，不引起癥狀而成為帶菌者。流行期間人群帶菌率顯著增高，可達(dá)50％以上。國內(nèi)調(diào)查流行期間A群帶菌率高，非流行期間則B群是最多的帶菌群。本病經(jīng)呼吸道傳播，由于本菌在外界生活力極弱，故很少間接傳播，但密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對(duì)2歲以下嬰幼兒傳染本病有重要意義。人群普遍易感，兒童發(fā)病率高，以5歲以下兒童尤其是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。感染后可對(duì)本群病原菌產(chǎn)生持久免疫力；各群間有交叉免疫，但不持久。本病隱性感染率高，流行多發(fā)生在11月至次年5月，3～4月為高峰，并呈周期性流行，一般每3～5年小流行，7～10年大流行。普通型流行性腦脊髓膜炎敗血癥期主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死及血栓形成，血管周圍出血。腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為腦膜血管充血、出血、炎癥和水腫，引起顱內(nèi)壓升高；大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲，引起腦脊液混濁。亦可引起顱底部炎癥、粘連。暴發(fā)型腦膜腦炎型病變主要在腦實(shí)質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫，顱內(nèi)壓顯著升高，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。流行性腦脊髓膜炎潛伏期為1～10天，按病情分為：普通型、暴發(fā)型、輕型。普通型最常見，占全部病例的90％以上。普通型分四期。前驅(qū)期(上呼吸道感染期)、敗血癥期、腦膜炎期和恢復(fù)期。多數(shù)患者無前驅(qū)期表現(xiàn)，僅有低熱、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染癥狀，持續(xù)1～2天。敗血癥期表現(xiàn)為急起高熱寒戰(zhàn)，體溫39～40℃，伴頭痛、全身不適及精神萎靡等毒血癥癥狀。皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑，為此期重要體征，病情嚴(yán)重者瘀斑迅速擴(kuò)大，中央呈紫黑色壞死或大皰。持續(xù)1～2天后進(jìn)入腦膜炎期。腦膜炎期癥狀多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)。表現(xiàn)為高熱、毒血癥癥狀；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，出現(xiàn)腦膜刺激征，重者有譫妄、神志障礙及抽搐?；颊咄ǔＴ?～5天內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。經(jīng)治療后患者體溫逐漸下降至正常，病程進(jìn)入恢復(fù)期，此時(shí)癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10％患者出現(xiàn)口唇皰疹?；颊咭话阍?～3周內(nèi)可痊愈。暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎又分休克型、腦膜腦炎型和混合型，后者是流腦中最重的一型休克型表現(xiàn)為：起病急，高熱、寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者體溫不升，伴頭痛、嘔吐及全身嚴(yán)重中毒癥狀，精神萎靡及煩躁不安。全身皮膚黏膜廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央壞死，最終出現(xiàn)循環(huán)衰竭，極易并發(fā)DIC。此類患者腦膜刺激征大多缺如。腦脊液檢查大多澄清，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增加。腦膜腦炎型主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)損害，表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙加深，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)；反復(fù)驚厥，錐體束征陽性；腦水腫常見，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。以上兩型臨床表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)為混合型，病情極嚴(yán)重，病死率極高。輕型流腦多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)有上呼吸道感染癥狀，皮膚黏膜可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)，腦膜刺激征不明顯，腦脊液多無明顯變化，咽培養(yǎng)可有病原菌。本病實(shí)驗(yàn)室檢查主要有血常規(guī)、腦脊液檢查和細(xì)菌學(xué)檢查。血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，并發(fā)DIC者血小板減少。腦脊液檢查表現(xiàn)為顱壓升高，腦脊液外觀混濁，白細(xì)胞數(shù)明顯升高為1000×106/L,以上，蛋白質(zhì)含量增高，糖及氯化物明顯減低。發(fā)病開始1～2天或敗血癥休克型患者，除顱壓增高外，其他檢查可無明顯改變。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的重要方法。包括涂片染色及細(xì)菌培養(yǎng)。流行性腦脊髓膜炎并發(fā)癥與后遺癥已少見。并發(fā)癥包括中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎及眼內(nèi)炎等。后遺癥包括硬膜下積液、腦積水、腦神經(jīng)損害引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇或精神障礙。流行性腦脊髓膜炎的診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。流行病學(xué)資料提示流行性腦脊髓膜炎發(fā)病季節(jié)在冬春季，常見于兒童，多未接種過流行性腦脊髓膜炎菌苗當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行。該病臨床表現(xiàn)特征為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)，瘀斑及腦膜刺激征。嚴(yán)重者有敗血癥、腦實(shí)質(zhì)損害；表現(xiàn)為感染性休克、循環(huán)衰竭；神志障礙：驚厥及呼吸衰竭.主要依靠末梢血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；顱壓升高及膿性腦脊液改變等輔助檢查結(jié)合細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行臨床診斷和確診。本病主要需與其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎相鑒別，如肺炎鏈球菌腦膜炎、流感嗜血桿菌腦膜炎、金黃色葡萄球菌腦膜炎(上述化膿性腦膜炎發(fā)病均無明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑)，確診則有賴于細(xì)菌學(xué)檢查出不同病原菌。結(jié)核性腦膜炎；起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，皮膚黏膜無瘀點(diǎn)、瘀斑，多有結(jié)核病史或密切接觸史。腦脊液檢查：顱壓升高更明顯，腦脊液外觀混濁呈毛玻璃狀，白細(xì)胞多在50×106/L以下，以單核細(xì)胞增多為主。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低。腦脊液涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽性桿菌有助于確診。與敗血癥及感染性休克(可有原發(fā)病灶，發(fā)病無季節(jié)性)相鑒別，確診則有賴于血培養(yǎng)檢出其他致病菌。流行性腦脊髓膜炎預(yù)防重在早期發(fā)現(xiàn)患者并就地隔離治療至癥狀消失后3天，不少于7天，密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7天。搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)通風(fēng)。兒童不去流腦患者篆：兒童不去流腦患者家，并應(yīng)盡量避免人多型人多擁擠的公共場所。提高人群免疫力，加強(qiáng)菌苗預(yù)注射；對(duì)密切接觸者可用復(fù)方磺胺甲嗯唑等進(jìn)行藥物預(yù)防。(二)病史采集要點(diǎn)現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間:如果疑似普通型流腦，發(fā)病時(shí)間可以天為基本單位記錄；如果疑似暴發(fā)型流腦應(yīng)以小時(shí)為基本單位記錄。產(chǎn)要癥狀:發(fā)熱時(shí)間和程度，伴有寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、噴射性嘔吐，嬰幼兒出現(xiàn)拒乳現(xiàn)象，皮疹(出血點(diǎn)或瘀斑)，迅速出現(xiàn)并逐漸增多和擴(kuò)大，瘀斑和瘀點(diǎn)迅速增多和擴(kuò)大是病情加重的一個(gè)重要標(biāo)志，伴有意識(shí)障礙甚至抽搐。主要體征:注意患者生命體征(BP、P、R、T)的變化及意識(shí)狀態(tài)，動(dòng)態(tài)觀察出血點(diǎn)或瘀斑的變化情況，觀察腦膜刺激征和病理反射的情況。診治經(jīng)過:重點(diǎn)追問是否在他院接受診治及其經(jīng)過，如果接受過青霉素等治療對(duì)疾病的控制有明顯的幫助。既往史既往未患過流行性腦脊髓膜炎。流行病學(xué)資料季節(jié)性、流行性：注意發(fā)病當(dāng)時(shí)的季節(jié)，2～4月為發(fā)病高峰；當(dāng)?shù)赜斜静〉陌l(fā)生和流行情況。接觸史：1周之內(nèi)有流腦患者的接觸史；接種史：既往未接種過流腦菌苗。（三）與本病相關(guān)的體格檢查和輔助檢查血壓、脈搏盼測定和皮膚黏膜瘀斑和瘀點(diǎn)，神志的改變和腦膜刺激征及病理反射。血壓、脈搏的測定和觀察神