慢性中耳炎手術(shù)致醫(yī)源性面癱37例分析

慢性中耳炎手術(shù)致醫(yī)源性面癱37例分析

長(zhǎng)期以來(lái)，耳科醫(yī)生將術(shù)后癱瘓作為中耳乳突手術(shù)的初始并發(fā)癥，并對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)介紹。在某些情況下，它取決于面癱的不可避免性，而面癱的發(fā)生主要與患者的因素有關(guān)，手術(shù)技術(shù)和條件因素很少提及。本文回顧性分析37例慢性中耳炎患者手術(shù)治療致面癱的相關(guān)因素,同時(shí)結(jié)合作者2000余例中耳乳突手術(shù)經(jīng)驗(yàn),提出中耳手術(shù)致醫(yī)源性面癱的防治建議。1般資料:“耳科醫(yī)生”臨床在20例患者中,其手術(shù)病例的發(fā)生率進(jìn)一步下降,一般病例描述為5.20世紀(jì)中葉,Shambaugh報(bào)道中耳乳突手術(shù)的面癱發(fā)生率為15%。隨著耳顯微外科技術(shù)及設(shè)備的產(chǎn)生及應(yīng)用,醫(yī)源性面癱的發(fā)生率明顯下降,曾有統(tǒng)計(jì)中耳乳突手術(shù)醫(yī)源性面癱的發(fā)生率為0.6%～3.0%,再次手術(shù)的發(fā)生率則高達(dá)4%～10%;近來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率進(jìn)一步降至0.3%～1.0%。以往的文獻(xiàn)表明,在一些復(fù)雜病例中,即使是最有經(jīng)驗(yàn)的耳科醫(yī)師也難以完全避免面癱的發(fā)生。統(tǒng)計(jì)山東省立醫(yī)院2000年以前中耳乳突手術(shù)病例971例,發(fā)生面癱3例,發(fā)生率為0.3%;2000年以后中耳乳突手術(shù)病例1136例,發(fā)生面癱1例,發(fā)生率為0.08%。其中204例為中耳乳突術(shù)后復(fù)發(fā)后的二次手術(shù)病例,面癱發(fā)生率為零。來(lái)自另外兩家醫(yī)院的2003年期間所做的中耳乳突手術(shù)121例和63例,發(fā)生醫(yī)源性面癱分別為3例和1例,發(fā)生率為2.48%和1.59%。其余29例醫(yī)源性面癱是由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)到本科。以上醫(yī)源性面癱僅指因慢性中耳炎手術(shù)所致,不包括耳神經(jīng)外科、顱底外科以及腮腺手術(shù)所致的面癱。2手術(shù)及術(shù)后處理中耳乳突的原發(fā)疾病包括單純鼓膜穿孔2例,上鼓室膽脂瘤6例,中耳乳突炎性病變不伴膽脂瘤15例,中耳乳突膽脂瘤12例,乳突根治術(shù)后換藥1例,鰓裂瘺合并乳突感染1例。手術(shù)麻醉方式包括全身麻醉20例,局部麻醉16例,另有1例為乳突根治術(shù)后換藥所致。其中20例選擇經(jīng)耳內(nèi)切口進(jìn)路,17例經(jīng)耳后乳突進(jìn)路。局部麻醉手術(shù)的4例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)面癱而中止手術(shù),1例乳突術(shù)后換藥時(shí)發(fā)生即刻面癱,其余32例均在手術(shù)結(jié)束后患者轉(zhuǎn)至病房后發(fā)現(xiàn)面癱,其中3例在病歷中記載為術(shù)后第2天出現(xiàn)的遲發(fā)性面癱。按照House-Brackmann分級(jí),37例醫(yī)源性面癱中27例面癱程度達(dá)HBV級(jí),10例達(dá)HBVI級(jí)。面癱發(fā)生后,除3例即刻進(jìn)行了面神經(jīng)探查術(shù)外,其余34例均經(jīng)過一段時(shí)間的保守治療及觀察。所有病例均在術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)用過激素、血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑,多數(shù)病例同時(shí)應(yīng)用理療、針灸、外用藥物貼敷等補(bǔ)充治療。其中35例面癱發(fā)生后,手術(shù)記錄中均明確說明術(shù)中未發(fā)現(xiàn)面神經(jīng),也未對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行任何觸動(dòng)。醫(yī)源性面癱發(fā)生后再次手術(shù)探查的時(shí)間為:3周內(nèi)探查3例,3周至2個(gè)月內(nèi)探查4例,2～3個(gè)月內(nèi)探查9例,3～6個(gè)月內(nèi)探查16例,6個(gè)月以上探查5例。3ii期手術(shù)的發(fā)現(xiàn)3.1骨、骨片的手術(shù)行開放式乳突根治術(shù)的25例中,10例經(jīng)耳后切口乳突進(jìn)路,15例經(jīng)耳內(nèi)切口進(jìn)路。其中8例在乳突根治術(shù)的同時(shí)進(jìn)行了鼓室成形術(shù),5例應(yīng)用小骨塊或骨片,3例應(yīng)用軟骨對(duì)鐙骨進(jìn)行了加高。局部麻醉下手術(shù)的4例,因術(shù)中發(fā)現(xiàn)面癱而中止手術(shù)。除3例面癱發(fā)生后即刻進(jìn)行了再次手術(shù)探查外,其余22例Ⅱ期手術(shù)探查時(shí),均發(fā)現(xiàn)術(shù)腔有慢性炎性反應(yīng)及膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)。行完壁式乳突手術(shù)的12例中,經(jīng)乳突進(jìn)路7例,經(jīng)耳內(nèi)進(jìn)路5例。包括上鼓室膽脂瘤5例,鼓室硬化癥2例,廣泛中耳乳突炎性病變3例,另2例為經(jīng)耳道單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)。3.2面神經(jīng)損傷部位確定面神經(jīng)損傷的部位、范圍及程度。將面神經(jīng)受損部位及范圍分別描述為迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié),以匙狀突為界將水平段分為水平段前部和后部,面神經(jīng)膝部,以鼓索神經(jīng)發(fā)出處將垂直段分為垂直段上部和下部。面神經(jīng)損傷的程度分為3型:(1)Ⅰ型:面神經(jīng)骨管破壞,鞘膜損傷和(或)伴有少量神經(jīng)纖維斷裂(<10%),面神經(jīng)高度充血、腫脹;(2)Ⅱ型:神經(jīng)纖維斷裂1/3和(或)損傷部位神經(jīng)纖維瘤形成;(3)Ⅲ型:神經(jīng)纖維斷裂>50%或完全性斷離。本文37例醫(yī)源性面癱病例中,面神經(jīng)損傷Ⅰ型17例,Ⅱ型11例,Ⅲ型9例。面神經(jīng)損傷部位為水平段前部7例,水平段后部18例,面神經(jīng)膝部8例,垂直段上部3例,垂直段下部1例。通過對(duì)37例醫(yī)源性面癱的手術(shù)探查發(fā)現(xiàn),無(wú)一例為面神經(jīng)走行異常。4并發(fā)癥及其手術(shù)時(shí)機(jī)Ⅱ期手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性面癱病例具有以下共同表現(xiàn):(1)術(shù)前對(duì)中耳乳突病變程度判定不準(zhǔn)確,手術(shù)徑路及術(shù)式選擇錯(cuò)誤。其中27例原發(fā)疾病為中耳乳突廣泛病變,應(yīng)經(jīng)耳后切口行乳突輪廓化,徹底切除病變;而原手術(shù)中20例選擇了經(jīng)耳內(nèi)切口的乳突根治術(shù),10例還試圖保留外耳道后壁。由于手術(shù)視野狹小,不可能徹底清除病變,導(dǎo)致神經(jīng)損傷及膽脂瘤殘留。(2)沒有遵循中耳乳突手術(shù)的規(guī)范要求。主要表現(xiàn)為乳突和上鼓室開放不夠,未能去除殘存的錘骨頭及砧骨體而致膽脂瘤上皮殘留在砧骨窩內(nèi)或其前部的迷路上氣房?jī)?nèi)。中鼓室探查不規(guī)范,原術(shù)野均未能充分暴露聽骨鏈、匙狀突、鼓膜張肌腱、卵圓窗等結(jié)構(gòu),而致病變殘留。(3)中耳解剖標(biāo)志破壞嚴(yán)重,增加了探查面神經(jīng)時(shí)的困難。(4)由于病變未徹底清除干凈,大多數(shù)病例術(shù)腔無(wú)法完成上皮化。作者試圖將上述情況的中耳手術(shù)描述為不規(guī)范的手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師對(duì)慢性中耳炎手術(shù)的概念、原則,手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)不足,是造成醫(yī)源性面癱的原因。面癱發(fā)生后,應(yīng)盡可能早地進(jìn)行探查。本文37例中僅3例在72h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行了探查,多數(shù)病例選擇了保守觀察的方式,最長(zhǎng)為術(shù)后8個(gè)月才接受了手術(shù)探查。多數(shù)醫(yī)師對(duì)面癱的結(jié)果解釋為術(shù)中刺激,術(shù)腔填塞的紗條壓迫等,沒有意識(shí)到術(shù)中已經(jīng)損傷了面神經(jīng),因此選擇觀察的策略是錯(cuò)誤和沒有任何依據(jù)的。本文報(bào)告的所有面癱病例均由縣級(jí)以上醫(yī)院完成,其中24例術(shù)中應(yīng)用了手術(shù)顯微鏡及電鉆等設(shè)備,13例由條件較差的醫(yī)院完成,未使用顯微鏡等設(shè)備,其中4例面癱病例由同一位醫(yī)師操作。多數(shù)病例由主治以上的高年資醫(yī)師完成,由住院醫(yī)師完成者只有6例。所有醫(yī)師均未接受過系統(tǒng)的顳骨解剖培訓(xùn)。本組病例面癱發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)分析也表明醫(yī)師技術(shù)水平、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)條件與醫(yī)源性面癱的發(fā)生有直接關(guān)系。5源性面癱的預(yù)防5.1麻醉方法的選擇和處理通過全面的?？茩z查,聽力檢測(cè)和高分辨率CT掃描可以清楚地顯示病變位置、擴(kuò)散范圍,是否侵及神經(jīng)及其程度,明確面神經(jīng)走行是否異常,骨管是否完整等,這些內(nèi)容的評(píng)估有助于醫(yī)師了解中耳乳突的病變程度,以確定合適的手術(shù)計(jì)劃。選擇正確的麻醉方法是做好手術(shù)的第1步,直接決定手術(shù)能否順利進(jìn)行。一般來(lái)講,對(duì)需要處理廣泛中耳乳突病變的病例,應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行,以利于對(duì)細(xì)微病變的處理,特別是對(duì)中鼓室的處理。局部麻醉下患者常因體位不舒適,疼痛,沖水刺激引發(fā)眩暈等而不能配合或耐受手術(shù),或因緊張、恐懼等造成血壓升高,加重術(shù)腔及肉芽組織的出血,這些因素都將影響和干擾手術(shù),使手術(shù)變得困難。一般情況下局部麻醉僅適用于單純的鼓膜修補(bǔ),聽骨鏈重建及鐙骨手術(shù)等。5.2中耳分骨鏈損傷的治療高分辨率顳骨CT和曲面重建(curved-planarreformation,CPR)技術(shù)可以清楚地顯示病變的范圍及程度,經(jīng)CPR技術(shù)進(jìn)行的面神經(jīng)重建,有助于醫(yī)師直觀地了解面神經(jīng)骨管破壞的情況以及面神經(jīng)與病變組織的關(guān)系等。通過全面的術(shù)前評(píng)估,能基本準(zhǔn)確地確定慢性中耳炎的類型,從而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。PULEC提出的中耳炎分類方法,雖然從病理生理學(xué)、疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等方面來(lái)看不盡完善,但對(duì)確定中耳炎病變狀態(tài)及相對(duì)應(yīng)的外科治療策略方面很有幫助,結(jié)合本科做法,推薦以下分類標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及手術(shù)方案。(1)鼓膜穿孔,不伴其他病變。臨床特點(diǎn)為緊張部穿孔,可大可小,或針尖大,或僅留纖維性鼓環(huán);鼓室及乳突內(nèi)無(wú)鱗狀上皮,聽骨鏈完整而且活動(dòng),聽力下降程度與穿孔大小有關(guān);一般情況下干耳,無(wú)其他不適,僅在耳內(nèi)進(jìn)水或上呼吸道感染、過敏時(shí)可發(fā)生無(wú)痛性耳漏,可反復(fù)發(fā)作。治療原則以恢復(fù)聽力、預(yù)防中耳感染為主。(2)傳導(dǎo)性聾,鼓膜完整或伴有穿孔。慢性中耳炎造成聽骨鏈固定或破壞,部分病例鼓膜穿孔自然愈合,臨床可表現(xiàn)為干耳,無(wú)感染。仍有部分存在鼓膜穿孔,但少有流膿史。聽力下降可由聽骨鏈融合固定、中斷、缺失以及鼓室硬化所致。治療原則以恢復(fù)聽力為主,經(jīng)外耳道行聽骨鏈重建術(shù)和(或)鼓膜修補(bǔ)術(shù),類似鐙骨手術(shù)。(3)粘連性中耳炎。臨床特點(diǎn)為咽鼓管功能障礙,中耳及乳突無(wú)充氣或充氣不良,該型的早期階段伴有鼓室積液,進(jìn)一步發(fā)展為鼓膜內(nèi)陷與粘連,封閉中上鼓室。松弛部明顯內(nèi)陷,鱗狀上皮侵及上鼓室,造成聽骨鏈固定、破壞。治療原則為去除感染,重建鼓膜及聽骨鏈,改善咽鼓管功能,試通咽鼓管,建立經(jīng)上鼓室,后鼓室及乳突的空氣循環(huán)途徑,用軟骨修補(bǔ)鼓膜及鼓室的薄弱部分,加強(qiáng)這些區(qū)域的抗負(fù)壓能力。(4)上鼓室膽脂瘤。膽脂瘤由松弛部擴(kuò)展到上鼓室,一般情況下緊張部不受影響,干耳,不流膿。特點(diǎn)為內(nèi)向性發(fā)展,表現(xiàn)為漸進(jìn)性傳導(dǎo)性聾,最終可出現(xiàn)迷路瘺管和面癱。治療應(yīng)采用聯(lián)合進(jìn)路,可經(jīng)耳道及乳突徑路切除所有膽脂瘤,保留緊張部、外耳道后壁。重建上鼓室外側(cè)壁。(5)非膽脂瘤病變,累及上鼓室、鼓竇及乳突。臨床特點(diǎn)為廣泛難治性感染累及鼓竇、上鼓室及乳突,伴有緊張部大穿孔及黏膜息肉樣增生。治療原則為經(jīng)乳突、面隱窩建立引流,修補(bǔ)鼓膜穿孔,而不處理阻塞上鼓室的水腫黏膜及聽骨鏈。(6)上鼓室、鼓竇及乳突廣泛膽脂瘤。臨床特點(diǎn)為持續(xù)性耳流膿,抗生素治療無(wú)效。耳部檢查可見鼓室內(nèi)膽脂瘤及肉芽組織侵及中耳。治療原則為徹底清除膽脂瘤,可經(jīng)耳內(nèi)及耳后進(jìn)路,行乳突根治、改良乳突根治和(或)Ⅱ期聽骨鏈重建術(shù)。手術(shù)方式的選擇:(1)聽骨鏈病變,伴或不伴鼓膜穿孔采用鼓膜修補(bǔ)術(shù)和(或)單純聽骨鏈重建術(shù);(2)上鼓室膽脂瘤伴聽骨鏈破壞選擇上鼓室切除術(shù)+聽骨鏈重建術(shù);(3)中耳乳突廣泛非膽脂瘤病變伴聽骨鏈破壞采用完壁式乳突切除術(shù)+聽骨鏈重建術(shù)+外耳道成形術(shù)+經(jīng)乳突腔引流術(shù);(4)中耳乳突廣泛膽脂瘤選擇開放式乳突切除術(shù)+聽骨鏈重建術(shù)+耳甲腔成形術(shù)+乳突術(shù)腔封閉術(shù);(5)中耳黏膜廣泛破壞,且咽鼓管功能較差,可應(yīng)用薄層硅膠管或GILFILM鋪于中耳腔及咽鼓管口處,然后行鼓膜修補(bǔ),6～12個(gè)月后行Ⅱ期手術(shù)。中耳乳突手術(shù)復(fù)雜病例面神經(jīng)的處理:由于病變破壞或前次手術(shù)導(dǎo)致面神經(jīng)骨管缺失,神經(jīng)暴露并混入高度腫脹的黏膜或肉芽組織及膽脂瘤中,加之解剖標(biāo)志破壞或缺失,導(dǎo)致尋找面神經(jīng)困難。對(duì)此類病例可先行規(guī)范的乳突輪廓化,特別是將乳突尖二腹肌嵴磨出,向前找到莖乳孔,磨出面神經(jīng)垂直段下端,以此向上清除位于面神經(jīng)管以上的所有病變組織,同時(shí)探查面神經(jīng)水平段,可確保面神經(jīng)不受損傷?；蛟谶B續(xù)水沖洗的狀態(tài)下,以磨光鉆沿骨面清除位于其上的病變組織,去除殘余錘骨頭及砧骨。一般以外半規(guī)管和二腹肌嵴即可明確面神經(jīng)垂直段的位置,而外半規(guī)管、砧骨短腳、鐙骨及卵圓窗、匙狀突等可提示面神經(jīng)水平段的位置。中耳炎性肉芽及膽脂瘤與面神經(jīng)鞘膜之間會(huì)有界面,能將病變組織完全與神經(jīng)剝離開來(lái)。極少情況下破壞神經(jīng)鞘膜,纖維受損,形成神經(jīng)瘤,因此去除病變組織時(shí)應(yīng)仔細(xì)、小心,避免損傷神經(jīng)。對(duì)某些復(fù)雜病例,有必要術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)。面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用有助于醫(yī)師確認(rèn)神經(jīng),并將神經(jīng)與病變組織分開,有效地保護(hù)面神經(jīng),并可大大縮短手術(shù)探查時(shí)間。我科204例Ⅱ期手術(shù)病例中,30余例經(jīng)術(shù)前評(píng)估面神經(jīng)骨管破壞,神經(jīng)與肉芽組織關(guān)系密切的病例,術(shù)中進(jìn)行了面神經(jīng)監(jiān)護(hù)。發(fā)生醫(yī)源性面癱的37例病例中,相關(guān)手術(shù)醫(yī)師均未經(jīng)過系統(tǒng)的顳骨解剖學(xué)訓(xùn)練。顳骨解剖學(xué)知識(shí)及顯微手術(shù)操作能力是預(yù)防中耳乳突手術(shù)中面神經(jīng)損傷的關(guān)鍵性因素,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)