腦卒中患者康復(fù)住院日的影響因素分析

腦卒中患者康復(fù)住院日的影響因素分析

中風(fēng)是中國(guó)的第一個(gè)致死病。3.4名存活患者中有不同程度的殘疾人，康復(fù)訓(xùn)練可以顯著降低患者的致殘率。相對(duì)急性期而言,康復(fù)期住院時(shí)間更長(zhǎng),占用醫(yī)療資源更多。國(guó)內(nèi)龍?jiān)孪愕劝l(fā)現(xiàn),卒中單元的建立能明顯縮短患者的平均住院日和死亡率,改善預(yù)后。石玲燕等認(rèn)為,影響住院日的主要因素是尿路感染、交費(fèi)方式、心臟疾病、呼吸道感染、言語(yǔ)障礙和住院科室。高曉鳳等用邊際成本方法研究腦卒中患者的住院日標(biāo)準(zhǔn)。這些都是針對(duì)腦卒中急性期住院日的研究。因經(jīng)濟(jì)、文化背景及政策的差異,國(guó)外對(duì)腦卒中康復(fù)住院日的研究結(jié)論未必適用于我國(guó)。本研究分析腦卒中患者康復(fù)住院日趨勢(shì)及其影響因素,為主管部門(mén)、醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生縮短患者的康復(fù)住院時(shí)間提供理論依據(jù),從而降低住院費(fèi)用,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使康復(fù)醫(yī)療資源得到合理配置和利用。1對(duì)象和方法1.1診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)選取北京博愛(ài)醫(yī)院2002年~2011年住院康復(fù)治療的腦卒中患者為研究對(duì)象。所有對(duì)象均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未進(jìn)行相關(guān)功能評(píng)定;(2)數(shù)據(jù)不符合邏輯;(3)主要信息缺失;(4)住院期間死亡。1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究為回顧性研究。通過(guò)病案首頁(yè)管理系統(tǒng)調(diào)取腦卒中康復(fù)住院患者的基本信息;查閱病歷收集相關(guān)的康復(fù)評(píng)定信息。采用Epidata3.02建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行錄入。采用SPSS17.0軟件包對(duì)患者的基本特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。單因素分析采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn),包括Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和Kruskal-WallisH檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。2結(jié)果2.1整合了外省縣42.97%共有3049例患者納入本研究。其中男性2279例(74.75%);平均年齡(53.77±14.19)歲;已婚2865例(93.97%);漢族2919例(95.74%)。外省市1640例(53.79%),本市1386例(45.46%),外籍23例(0.75%)。缺血性腦卒中1583例(51.92%),出血性腦卒中1466例(48.08%)。有醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的1611例(52.84%),前3位醫(yī)學(xué)并發(fā)癥依次為肩關(guān)節(jié)半脫位、焦慮或抑郁障礙、肩手綜合征。見(jiàn)表1。2.2住院日現(xiàn)象變化住院日中位數(shù)為82d。各年患者住院日分析顯示,2002年~2004年呈下降趨勢(shì),2005年~2009年有所波動(dòng)但基本保持較高的住院日水平,2010年、2011年下降趨勢(shì)明顯。見(jiàn)表2。2.3住院期間日常事務(wù)的影響因素2.3.1基于性能差異的住院日差異經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),住院日為偏態(tài)分布(P=0.001)。單因素分析檢驗(yàn)方法包括Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和Kruskal-WallisH檢驗(yàn),性別、年齡、并發(fā)癥、肌肉痙攣、院內(nèi)感染、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、改良Bathel指數(shù)(MBI)等共14個(gè)變量住院日有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。2.3.2住院日保護(hù)因素篩選按表4賦值方案,將P<0.05的變量及入院時(shí)相關(guān)的功能評(píng)分納入Logistic回歸模型,篩選方法為Forward:conditional,最終篩選出13個(gè)主要因素,其中手術(shù)、肌肉痙攣、MBI增加值、發(fā)病時(shí)間、院內(nèi)感染、并發(fā)癥、言語(yǔ)障礙、卒中類(lèi)型、住院次數(shù)、付費(fèi)方式10個(gè)因素為住院日延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素,而年齡段、步行功能分級(jí)、Fugl-Mayer評(píng)定(FMA)評(píng)分是住院日的保護(hù)因素。見(jiàn)表5。3住院日的減少本次調(diào)查基于本院10年間腦卒中患者的數(shù)據(jù),樣本量大。自變量的選擇除參考以往文獻(xiàn)外,同時(shí)選取患者入院時(shí)的各項(xiàng)功能評(píng)定分作為變量。缺點(diǎn)在于不能全面反映北京市甚至全國(guó)的整體情況,不明確患者是否曾在外院接受過(guò)康復(fù)治療;同時(shí)時(shí)間跨度10年,期間臨床康復(fù)治療方案的改進(jìn),也可能影響住院日。國(guó)外,包括發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家,均有相關(guān)研究,但研究?jī)?nèi)容和設(shè)計(jì)不盡相同。從內(nèi)容上,有對(duì)住院日影響因素的研究,也有探索住院日標(biāo)準(zhǔn)的研究。研究設(shè)計(jì)上有以下情形:(1)只選取部分特殊患者,如老年、吞咽困難、較高的功能獨(dú)立性評(píng)分、首次腦卒中、有醫(yī)療保險(xiǎn)等;(2)重點(diǎn)關(guān)注某個(gè)因素,如蛋白和熱量攝入、種族、步行移動(dòng)速度、平衡功能等;(3)在研究中排除醫(yī)學(xué)并發(fā)癥、交流困難的患者等。以上這些對(duì)研究對(duì)象的傾向性選擇和研究設(shè)計(jì)可能會(huì)延長(zhǎng)或者縮短康復(fù)住院日,而不能客觀全面反映住院日水平。本次研究顯示,10年間腦卒中患者康復(fù)住院日中位數(shù)為82d,2010年和2011年住院日中位數(shù)分別為78d、62.5d,下降趨勢(shì)明顯。目前我國(guó)在康復(fù)住院日方面還沒(méi)有制定強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn),這跟其他一些國(guó)家如土耳其、日本、泰國(guó)、意大利等相類(lèi)似。日本學(xué)者報(bào)道,腦卒中康復(fù)住院日為73~116d,加拿大平均住院日為41.2d,新加坡29d,沙特阿拉伯45d。但美國(guó)O'Brien等研究認(rèn)為,隨著住院日的減少,也會(huì)造成出院時(shí)功能獨(dú)立性評(píng)分下降,以及出院回到社區(qū)的比率下降。因此,建議衛(wèi)生主管部門(mén)、醫(yī)院管理者未來(lái)在對(duì)住院日的管理上,不能一味地強(qiáng)調(diào)降低住院日,要同時(shí)考慮患者的功能結(jié)局是否會(huì)受到影響,要在保證康復(fù)效果的前提下制定住院日標(biāo)準(zhǔn)。研究還發(fā)現(xiàn),住院期間手術(shù)會(huì)延長(zhǎng)康復(fù)住院日,其風(fēng)險(xiǎn)是未手術(shù)患者的近4倍。本院為三級(jí)綜合醫(yī)院,患者在住院康復(fù)期間因結(jié)石、白內(nèi)障、顱骨缺損、腦積水、闌尾炎等情況需手術(shù)時(shí),無(wú)需辦理出院或轉(zhuǎn)院,院內(nèi)會(huì)診后可轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室進(jìn)行手術(shù),病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回康復(fù)科室繼續(xù)康復(fù)治療;或不轉(zhuǎn)科,手術(shù)科室手術(shù)后直接回康復(fù)科室?；颊咛幱趪中g(shù)期會(huì)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生一定的影響,如暫停或減少康復(fù)訓(xùn)練量,這勢(shì)必會(huì)增加住院日。國(guó)外相關(guān)研究未提及手術(shù)對(duì)康復(fù)住院日的影響,這可能與國(guó)外對(duì)康復(fù)醫(yī)療過(guò)程的管理不同有關(guān)。降低住院日,可從改善管理流程入手,手術(shù)患者可先辦理出院,從而釋放出一定的康復(fù)床位和康復(fù)醫(yī)師資源,提高康復(fù)醫(yī)療資源的利用率。研究顯示,腦卒中患者伴有肌肉痙攣者,住院日長(zhǎng)于沒(méi)有并發(fā)痙攣者。痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后,中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的能力下降,脊髓中樞興奮性過(guò)度釋放而出現(xiàn)的以速度依賴(lài)性肌張力增高、肌肉過(guò)度活躍為特征的癥候群。約有65%的腦卒中患者在恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)癱瘓肢體肌痙攣,患肢要經(jīng)歷從弛緩期到痙攣期的過(guò)渡,如長(zhǎng)時(shí)間處于軟癱期不利于癱瘓肢體恢復(fù),而很快出現(xiàn)肌痙攣同樣會(huì)限制偏癱肢體功能恢復(fù),這都會(huì)影響患者康復(fù)效率,延長(zhǎng)住院時(shí)間。采取更加積極的抗痙攣措施,可能有助于減少康復(fù)住院日。MBI增加值反映患者住院期間取得的功能改善程度。我們將MBI增加值分4個(gè)等級(jí),分別對(duì)應(yīng)進(jìn)展較差、進(jìn)展一般、進(jìn)展較好、進(jìn)展優(yōu)良,以進(jìn)展較差的住院日為基準(zhǔn),要獲得更高等級(jí)的MBI改善,住院日約需基準(zhǔn)值2倍、4倍和近6倍。既往許多研究以入院時(shí)總的功能獨(dú)立性評(píng)分、功能獨(dú)立性認(rèn)知評(píng)分、功能獨(dú)立性運(yùn)動(dòng)評(píng)分為變量進(jìn)行研究。本研究則以MBI增加值作為自變量,不僅能體現(xiàn)入院時(shí)功能狀況,而且能體現(xiàn)康復(fù)期間功能進(jìn)展情況,能更客觀地反映出與住院日長(zhǎng)短的關(guān)系。年齡段、步行功能分級(jí)、FMA評(píng)分是住院日的保護(hù)因素。年齡越小,住院日越長(zhǎng),這可能是由于年輕組患者及家屬會(huì)有更高的康復(fù)預(yù)期,想獲得更好的康復(fù)效果,因而住院時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。功能越好,住院時(shí)間會(huì)越短。并發(fā)癥、院內(nèi)感染會(huì)延長(zhǎng)住院日。要做好并發(fā)癥的預(yù)防,加強(qiáng)院內(nèi)感染管理和控制。言語(yǔ)障礙、腦出血患者住院時(shí)間更長(zhǎng)。康復(fù)介入時(shí)機(jī)越早(發(fā)病時(shí)間),