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批準文號字()第號醫(yī)療機構申請變更登記注冊書醫(yī)療機構名稱(章)xxxxxxxxxxxxx登記號(醫(yī)療機構代碼)(按實際填寫)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□法定代表人(章)xxx(主要負責人)申請日期xxxx年x月x日中華人民共和國衛(wèi)生部制(一)申請變更登記事項(按實際填寫)項目原核準登記事項申請變更登記事項名稱xxxxxx地址。。。。。。法定代表人(主要負責人)所有制形式服務對象服務方式合計:合計:注冊資金固定資金固定資金(資本)流動資金流動資金診療科目床位(牙椅)備注:(二)提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件以下復印件各一份:建設項目設計衛(wèi)生審查認可書
建設項目竣工衛(wèi)生驗收認可書
放射工作人員證
培訓合格證
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證申請變更登記理由按實際填寫法定代表人(主要負責人)簽字:xxxxxxx年x月x日醫(yī)療機構地址:按實際填寫郵編:聯(lián)系人:電話:上級主管部門簽署意見按實際填寫年月日(章)(三)受理、審查、核準醫(yī)療機構變更登記受理人員意見受理通知編號:簽字:年月日審查(調(diào)查、核實)人員意見簽字:年月日(四)核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登記號(醫(yī)療機構代碼)核準日期領證人簽字領證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字:年月日醫(yī)療機構登記公告刊登情況記錄記錄人簽字:年月日備注(五)核準變更登記事項登記號(醫(yī)療機構代碼)核準變更后登記事項名稱地址法定代表人(主要負責人)所有制形式服務對象服務方式注冊資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注:主審人意見簽字:年月日主管領導意見簽字:年月日
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