醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書（示范文本）

批準(zhǔn)文號(hào)字()第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(章)xxxxxxxxxxxxx登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)（按實(shí)際填寫）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□法定代表人(章)xxx(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期xxxx年x月x日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制(一)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)（按實(shí)際填寫）項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱xxxxxx地址。。。。。。法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式合計(jì)：合計(jì)：注冊(cè)資金固定資金固定資金(資本)流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位(牙椅)備注：(二)提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)變更登記提交文件、證件以下復(fù)印件各一份：建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書

建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書

放射工作人員證

培訓(xùn)合格證

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)變更登記理由按實(shí)際填寫法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)簽字：xxxxxxx年x月x日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：按實(shí)際填寫郵編：聯(lián)系人：電話：上級(jí)主管部門簽署意見按實(shí)際填寫年月日(章)(三)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號(hào)：簽字：年月日審查(調(diào)查、核實(shí))人員意見簽字：年月日(四)核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注（五）核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注：主審人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日