結(jié)腸癌臨床路徑（2009年版）

結(jié)腸癌臨床路徑（2009年版）一、結(jié)腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18,D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國版，2009年第一版）1.腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。2.大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。3.影像學(xué)檢查提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。5.術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進(jìn)展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國版，2009年第一版）1.局部切除術(shù)或結(jié)腸區(qū)段切除手術(shù)：早期結(jié)腸癌。2.根治手術(shù)（結(jié)腸癌根治術(shù)）：進(jìn)展期結(jié)腸癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的結(jié)腸癌患者。3.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。4.姑息手術(shù)（結(jié)腸癌姑息切除術(shù)、短路或造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的結(jié)腸癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18，D01.0結(jié)腸癌疾病編碼。2.術(shù)前評(píng)估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評(píng)估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影、腹盆腔CT；（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖、肺功能、PET-CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑铡禱t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第≤7天。1.麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。5.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物。3.術(shù)后用藥：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.結(jié)腸癌根治術(shù)中，結(jié)腸的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分為右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除、全結(jié)腸切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)等。二、結(jié)腸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18，D01.0）

行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：年

月

日出院日期：年

月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□確定診斷和手術(shù)日期□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評(píng)估”□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□外科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查□胸片、心電圖、腹盆腔CT□病理檢查□肺功能、超聲心動(dòng)圖、PET-CT（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□外科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影□術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）□明晨禁食水□當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次長期醫(yī)囑：□外科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：□常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行◎結(jié)腸癌根治術(shù)◎腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)+短路◎造口手術(shù)□明晨禁食水□明晨留置胃管、尿管□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備□當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次□抗菌藥物主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度□入院護(hù)理評(píng)估□指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查□告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項(xiàng)□入院第二日晨空腹留取化驗(yàn)□實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理□飲食指導(dǎo)□相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)□腸道準(zhǔn)備□告知患者檢查日晨禁食水□手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥物皮試□手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備□手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)□告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作□術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍□確定有無麻醉并發(fā)癥□上級(jí)醫(yī)師查房□確定有無手術(shù)并發(fā)癥□向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食水□胃腸減壓接負(fù)壓吸引□記出入量□腹腔置引流管接無菌袋□留置尿管接無菌袋臨時(shí)醫(yī)囑：□測BP、P□吸氧□手術(shù)中標(biāo)本送病理檢查□抗菌藥物□補(bǔ)液長期醫(yī)囑：□同前臨時(shí)醫(yī)囑：□測BP、P□補(bǔ)液□抗菌藥物□根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等□止痛（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□同前臨時(shí)醫(yī)囑：□測BP、P□補(bǔ)液□根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理□抗菌藥物：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整□根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等主要護(hù)理工作□術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備□置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物□全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備□執(zhí)行一級(jí)護(hù)理□觀察患者情況□書寫重癥護(hù)理記錄□準(zhǔn)確記錄出入量□各種引流管的觀察與護(hù)理□腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)□評(píng)估患者疼痛等級(jí)，實(shí)施疼痛護(hù)理□執(zhí)行一級(jí)護(hù)理□禁食水□半臥位□觀察患者病情變化□書寫重癥護(hù)理記錄□準(zhǔn)確記錄出入量□各種引流管的觀察與護(hù)理□協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)□執(zhí)行級(jí)別護(hù)理□禁食水□觀察患者病情變化□書寫重癥護(hù)理記錄□準(zhǔn)確記錄出入量□各種引流管的觀察與護(hù)理□協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)□心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-11天（術(shù)后第3-7天）住院第12-17天（術(shù)后第8-12天）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管□根據(jù)引流情況決定拔除引流管□上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評(píng)估□根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：□測BP、P□拔胃管□拔尿管□補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止）□根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理□抗菌藥物治療（酌情）□根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等長期醫(yī)囑：□外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食（逐步恢復(fù)）臨時(shí)醫(yī)囑：□測BP、P□拔除引流管□拆線主要護(hù)理工作□執(zhí)行級(jí)別護(hù)理□飲食指導(dǎo)□觀察患者病情變化□準(zhǔn)確記錄出入量□協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□觀察患者排便情況□用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)□心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理□執(zhí)行級(jí)別護(hù)理□飲食指導(dǎo)□觀察患者病情變化□協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□觀察患者排便情況□用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)□心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-20天（術(shù)后第13天）住院第14-21天（出院日）主要