鼻竇惡性腫瘤患者的護(hù)理查房

1例鼻竇惡性腫瘤術(shù)后患者的護(hù)理查房CONTENTS目錄一二三04疾病相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)四討論與總結(jié)疾病相關(guān)知識(shí)一1.鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)鼻旁竇（paranasalsinuses)，又稱副鼻竇或鼻竇，為鼻腔周圍顱骨（額骨、蝶骨、上頜骨、篩骨）內(nèi)的含氣空腔的總稱，均有竇口與鼻腔相通。對(duì)發(fā)音起共鳴作用。鼻竇左右成對(duì)，共四對(duì)，分別稱為額竇、上頜竇、蝶竇和篩竇鼻腔惡性腫瘤大多繼發(fā)于鼻竇、外鼻、眼眶、鼻咽等處惡性腫瘤的直接擴(kuò)散可能與免疫功能低下、長(zhǎng)期慢性化膿性鼻竇炎、鼻息肉或了乳頭狀瘤反復(fù)切除后惡變、長(zhǎng)期吸人或接觸致癌物質(zhì)等因素有關(guān)2.鼻竇惡性腫瘤概述黑色素瘤是一種起源于外胚葉神經(jīng)嵴黑素細(xì)胞的高度惡性的腫瘤，四肢、皮膚、肛門、外陰是發(fā)生率較高的部位其特點(diǎn)是惡性程度高，早期即易發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可通過(guò)血流遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處皮膚、腦、肝及肺等，預(yù)后差3.黑色素瘤定義癥狀鼻塞鼻塞多為一側(cè)，初為間歇性、進(jìn)行性鼻塞、后為持續(xù)性鼻塞鼻中隔被推向?qū)?cè)，則可能出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞鼻出血一側(cè)鼻腔分泌物中經(jīng)常帶血或有少量鼻出血，鼻內(nèi)有特殊臭味疼痛與麻木多屬神經(jīng)痛一側(cè)面頰部、上唇及上列牙齒麻木感，對(duì)早期上頜竇癌有重要診斷意義晚期因腫瘤侵犯眶內(nèi)或顱底而常有難以忍受的頭痛蝶腭神經(jīng)痛：鼻根部、眶內(nèi)、面頰和上牙槽處刺鉆樣痛，耳內(nèi)放射流淚與復(fù)視當(dāng)腫瘤壓迫鼻淚管使之阻塞，則有流淚壓迫眼球使之移位或出現(xiàn)眼肌癱瘓、眼球運(yùn)動(dòng)受限，則可發(fā)生復(fù)視張口困難可使翼內(nèi)外肌，咬肌和顳肌受累，下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限而致張口困難。惡病質(zhì)衰竭、貧血、體重減輕。動(dòng)脈侵蝕性大出血，常為致死原因。4.鼻竇惡性腫瘤臨床表現(xiàn)前、后鼻鏡檢查鼻腔中新生物常呈菜花狀，表面常伴有潰瘍及壞死組織，易出血鼻腔及鼻竇內(nèi)經(jīng)可觀察腫瘤的原發(fā)部位、大小、外形，以及鼻竇的開(kāi)口情況5.輔助檢查方法放射治療只適用手對(duì)放線敏感的惡性腫瘤，如肉瘤、未分化癌手術(shù)治療為多數(shù)鼻腔惡性腫瘤首選的治療手段，尤其是早期、胂瘤范圍較局限者。對(duì)范圍較大、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜、單純手術(shù)難以根治性切除者但療效并不完全滿意者，術(shù)前或術(shù)后應(yīng)配合放療或化療，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)、提高療效6.治療病例介紹二個(gè)人信息主訴現(xiàn)病史1床丁秀英女

64歲

住院號(hào)：1362885左側(cè)反復(fù)鼻出血1個(gè)月1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻出血，伴左側(cè)上尖牙及左側(cè)面部麻木感，伴左側(cè)頸部疼痛性包塊自行子頭孢類抗生素治療后包塊縮小1.病史介紹?？撇轶w輔助檢查診斷右側(cè)鼻腔通暢，黏膜稍水腫，鼻中隔大致居中左側(cè)鼻腔見(jiàn)中鼻道來(lái)院的巨大淡紅色新生物，雙側(cè)中下鼻甲稍腫大2022-05-19鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)：鼻腔腫物（左)、鼻咽部囊腫鼻腔，鼻竇惡性腫瘤慢性鼻竇炎高血壓2.?？撇轶w、輔助檢查與診斷鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔腫物（左）鼻咽部囊腫MRI考慮惡性腫瘤性病變伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移活檢（左上頜竇）惡性黑色素瘤5-21左側(cè)面部麻木感同入院。左側(cè)鼻腔見(jiàn)少量血性分泌物，鼻腔病理活檢提示惡性腫瘤可能5-24左側(cè)鼻腔無(wú)明顯血性分泌物，見(jiàn)大量淡紅色新生物堵塞5-27左側(cè)頸部I區(qū)、II區(qū)淋巴結(jié)增大，左側(cè)鼻腔少量淡紅色液體流出。告知家屬后續(xù)以手術(shù)＋輔助治療為主5-28目前診斷明確，鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤。進(jìn)行術(shù)前宣教5-20無(wú)頭痛、發(fā)熱，飲食睡眠正常。等待病理結(jié)果3.診療經(jīng)過(guò)5-30左側(cè)眼眶青紫，少量暗紅色滲出。引流情況：150ml淡紅色液體?？寡住⒀a(bǔ)液治療，換藥5-31低熱狀態(tài)。雙側(cè)眼眶青紫，創(chuàng)面少量淡紅色滲出。繼續(xù)抗炎治療，囑多下床活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)6-1仍有低熱。滲出眼球水腫較昨日好轉(zhuǎn)。傷口換藥。6-2雙側(cè)眼眶青紫較前好轉(zhuǎn)，眼眶周圍腫賬較前好轉(zhuǎn)，停病重5-29行鼻側(cè)切開(kāi)鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)＋上頜骨部分切除術(shù)+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。鼻腔己填塞護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)三護(hù)理目標(biāo)：患者出血量逐漸減少護(hù)理措施：密切觀察生命體征、神志、瞳孔變化并加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化要善于識(shí)別有無(wú)出血，經(jīng)常觀察患者吞咽動(dòng)作，警惕出血可能，隨時(shí)吸出口腔分泌物，保持呼吸道通暢同時(shí)可為病人準(zhǔn)備好柔軟的紙巾，告訴病人有少量出血很正常，可用紙巾擦拭囑病人注意有無(wú)血液從后鼻孔流出，口中的“唾液”應(yīng)及時(shí)吐出，若有吞咽動(dòng)作及反復(fù)從口中吐出血凝塊或前鼻孔有持續(xù)血液滴出，要立即通知醫(yī)生及時(shí)止血1.潛在并發(fā)癥——術(shù)后出血、昏迷嚴(yán)密觀察切口滲血情況，并做好止血急救準(zhǔn)備工作，床旁準(zhǔn)備好氧氣、吸引器等物品按醫(yī)囑使用止血?jiǎng)┬Чu(píng)價(jià)：患者術(shù)后2日滲血減少護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染護(hù)理措施：根據(jù)口腔情況給予口腔護(hù)理，囑患者保持口腔清潔。保護(hù)口唇面部切口，口唇及面部切口用碘伏擦拭，保持局部清潔干燥.動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，與醫(yī)生一起制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，進(jìn)行飲食指導(dǎo)。2.有術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)——與口腔鼻腔結(jié)構(gòu)功能改變，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，抵抗力下降有關(guān)保持傷口所覆蓋的敷料牢固，防止敷料松動(dòng)引起摩擦而損傷新的皮膚細(xì)胞觀察敷料有無(wú)滲出或異味，出現(xiàn)異味時(shí)應(yīng)去除敷料輕輕做局部清潔，更換新的敷料效果評(píng)價(jià)：患者術(shù)后2日低熱癥狀消失護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生血栓護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予皮下注射低分子肝素鈣Qd詢問(wèn)患者有無(wú)肢端腫脹、壓痛、皮膚顏色和溫度的改變、胸痛、氣促等不適癥狀鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，避免臥床時(shí)間過(guò)久進(jìn)低脂高纖維素飲食，預(yù)防便秘多飲水定期復(fù)查凝血指標(biāo)效果評(píng)價(jià)：住院期間患者未發(fā)生血栓3.有靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)——與術(shù)后臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓力性損傷護(hù)理措施：給予氣墊床減壓。每2小時(shí)幫患者翻身一次為患者及家屬講解壓力性損傷因素的相關(guān)知識(shí)普及經(jīng)常改變體位的重要性效果評(píng)價(jià)：住院期間患者皮膚完整性良好4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)——與術(shù)后制動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能正確面對(duì)自身形象護(hù)理措施：建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者說(shuō)出感受，認(rèn)真傾聽(tīng)術(shù)前與患者談?wù)撚嘘P(guān)自身形象的問(wèn)題，講解手術(shù)范圍對(duì)面部容貌及功能的影響，讓患者有思想準(zhǔn)備耐心解答患者的疑問(wèn)以平常心與患者交流溝通，不表露同情憐憫等態(tài)度多交談患者感興趣的話題單獨(dú)與家屬交代病情，使家屬對(duì)治療有清晰的認(rèn)知，從而鼓勵(lì)患者積極配合治療護(hù)理，早日康復(fù)效果評(píng)價(jià)：患者能正視自身容貌改變的現(xiàn)實(shí)5.體像受損——與面部手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：了解患者的情緒狀態(tài)，理解并引導(dǎo)患者正常的悲哀反應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)心的想法，正視現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心及生活的勇氣，促使患者積極配合治療讓手術(shù)成功患者現(xiàn)身鼓勵(lì)患者也要將其術(shù)后面容改變等情況向家屬及患者講明，讓其有思想準(zhǔn)備效果評(píng)價(jià)：患者基本知曉疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)大致情況6.焦慮——與擔(dān)心預(yù)后及治療后面部容貌改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者了解如何進(jìn)行自我護(hù)理，及功能鍛煉方法護(hù)理措施：張口訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者盡量張大口腔，可用壓舌板或金屬勺放入牙齒間隙旋轉(zhuǎn)以達(dá)到鍛煉的目的，以防止張口困難頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者按摩顳頜關(guān)節(jié)或行頭頸部向左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作鍛煉舌頭、牙齒、咬肌、咀嚼肌、顳肌、頰部的肌肉功能及吞咽功能：定時(shí)行鼓腮、叩齒、彈舌、咽津等動(dòng)作7.知識(shí)缺乏——缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)語(yǔ)言訓(xùn)練：先改變患者鼻漏氣的習(xí)慣，掌握正確的送氣方法，并鼓勵(lì)患者開(kāi)口說(shuō)話，進(jìn)行吹氣練習(xí)或發(fā)音鍛煉糾正不正常發(fā)音，從詞組到句子，逐步提高語(yǔ)音清晰度效果評(píng)價(jià)：患者基本知曉自我護(hù)理及功能鍛煉的方法。討論與總結(jié)四如何對(duì)患者進(jìn)行出院宣教？患者居家期間要按照出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的口腔功能鍛煉方法進(jìn)行張口訓(xùn)練和鼓腮、叩齒、彈舌、咽津等動(dòng)作的練習(xí)以盡可能恢復(fù)口咽部的正常功能1居家鍛煉注意養(yǎng)成飯后漱口的習(xí)慣恢復(fù)期選擇含豐富維生素、蛋白質(zhì)的飲食戒煙、戒酒，避免辛辣、過(guò)冷、過(guò)熱等刺激性食物2口腔衛(wèi)生告知復(fù)查的重要性（查看愈合的情況、有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）一般為術(shù)后半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月、6