風(fēng)濕性心臟病影像診斷與鑒別學(xué)習(xí)課件

風(fēng)濕性心臟病1

風(fēng)濕性心臟病1概論是各類心臟病中最常見的一種心肌、心內(nèi)膜及心包均可被累及90％以上的慢性風(fēng)濕性心臟病可由于心內(nèi)膜炎而侵及瓣膜引起瓣膜病變（狹窄和關(guān)閉不全）各瓣膜發(fā)病率：二尖瓣→主動脈瓣→三尖瓣→肺動脈瓣2概論是各類心臟病中最常見的一種2分類大部分風(fēng)濕性心臟病是由于風(fēng)濕病損害心瓣膜引起的可分為：一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全四、主動脈瓣狹窄五、主動脈關(guān)閉不全六、主動脈狹窄伴關(guān)閉不全七、三尖瓣病變八、聯(lián)合瓣膜病3分類大部分風(fēng)濕性心臟病是由于風(fēng)濕病損害心瓣膜引起的可單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心臟瓣膜病變的40%，及占二尖瓣損害病例的半數(shù)4

單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心臟瓣膜病變的40%，及占二尖瓣損害二窄時血流動力學(xué)改變左心房左心室二窄舒張期左房血流入左室受阻左房內(nèi)壓力左房擴大肥厚肺V高壓淤血、水腫肺小A痙攣、收縮肺循環(huán)阻力增大肺動脈高壓右心室增大左心室縮小5二窄時血流動力學(xué)改變左心房左心室二窄舒張期左房血流入左室受阻臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與狹窄程度、代償機能以及有無活動性風(fēng)濕性心臟炎并存有關(guān)；癥狀：勞累后心悸、氣促，咳嗽等端坐呼吸、咯血、肝腫大、下肢水腫及頸V怒張等；體征：心尖捫及震顫；心尖舒張期隆隆樣雜音；第一心音亢進；二尖瓣開放拍擊音。6臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與狹窄程度、代償機能以及有無活動性風(fēng)濕性心X線表現(xiàn)心臟多呈“二尖瓣”型左房、右室增大左心室縮小主動脈縮小或正常肺血改變：肺淤血二尖瓣鈣化右心房增大7X線表現(xiàn)心臟多呈“二尖瓣”型788后前位9后前位9右前斜位片10右前斜位片10左前斜位片11左前斜位片11左側(cè)位12左側(cè)位12131314141515二尖瓣關(guān)閉不全不多見，約占風(fēng)濕性心臟病的6%16

二尖瓣關(guān)閉不全不多見，約占風(fēng)濕性心臟病的6%16血流動力學(xué)改變左心房左心室二漏收縮期左室血返流入左房左房內(nèi)壓力左房擴大肥厚肺V高壓淤血、水腫肺動脈高壓右心室增大左心室增大肺V主A舒張期左室接受額外血量17血流動力學(xué)改變左心房左心室二漏收縮期左室血返流入左房左房內(nèi)壓臨床表現(xiàn)單純二漏一般不引起自覺癥狀，除非左室增大達相當(dāng)程度，或在重體力活動時出現(xiàn)癥狀：氣促、心悸、胸悶等體征：心尖區(qū)粗糙、音調(diào)較高收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋中線傳導(dǎo)可伴收縮期震顫18臨床表現(xiàn)單純二漏一般不引起自覺癥狀，除非左室增大達相當(dāng)程度，X線表現(xiàn)左心房和左心室增大肺淤血多無明顯肺循環(huán)高壓，但二尖瓣返流嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺動脈高壓右心室增大左房、左室區(qū)域搏動增強19X線表現(xiàn)左心房和左心室增大1920202121二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全約占二尖瓣膜病變的42%，與單純二尖瓣狹窄同樣常見22

二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全約占二尖瓣膜病變的42%，與單純二尖瓣狹血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變與“二窄”和“二漏”的程度有密切關(guān)系以“二窄”為主，其血流動力學(xué)改變類似“二窄”，但可伴有左心室大當(dāng)“二窄”和“二漏”的程度相仿，或以“二漏”為主，則左房的負擔(dān)明顯加重，右心室增大較明顯，相應(yīng)肺循環(huán)改變亦較明顯23血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變與“二窄”和“二漏”的程度有密切臨床表現(xiàn)癥狀：與二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全程度相關(guān)體征：心尖區(qū)可聽到收縮期和舒張期雜音24臨床表現(xiàn)癥狀：與二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全程度相關(guān)24X線表現(xiàn)二尖瓣損害以狹窄為主：“二窄”表現(xiàn)相應(yīng)的肺循環(huán)高壓征象偶可并存輕度左室增大二尖瓣損害以關(guān)閉不會為主：50%病例能反映出“二漏”的征象嚴(yán)重“二漏”肺循環(huán)高壓和右心室增大25X線表現(xiàn)二尖瓣損害以狹窄為主：25X線表現(xiàn)二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全的程度相當(dāng)者：“二窄”和“二漏”的征象顯著雙心室增大左心房高度增大較明顯的肺循環(huán)高壓改變26X線表現(xiàn)二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全的程度相當(dāng)者：26單純二窄正位片27單純二窄27單純二窄側(cè)位片28單純二窄28三年半后二窄合并二漏正位片29三年半后29三年半后二窄合并二漏右前斜位片30三年半后30三年半后二窄合并二漏左前斜位片31三年半后31風(fēng)心二尖瓣雙病變A.正位B.左前斜位片32風(fēng)心二尖瓣雙病變32主動脈瓣狹窄是風(fēng)濕病變的結(jié)果，單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄并非少見33

主動脈瓣狹窄是風(fēng)濕病變的結(jié)果，單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄并非少見血流動力學(xué)改變左室主動脈左室后負荷增加左心室增大狹窄后擴張34血流動力學(xué)改變左室主動脈左室后負荷增加狹窄后擴張34臨床表現(xiàn)狹窄程度達1/3以上時會出現(xiàn)癥狀癥狀：勞動后氣促冠脈供血不足心絞痛、頭暈或暈厥體征：胸骨旁右第二肋間粗糙、響亮的收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，震顫主動脈第二心音減弱，收縮壓降低35臨床表現(xiàn)狹窄程度達1/3以上時會出現(xiàn)癥狀35X線表現(xiàn)心影呈“主動脈”型或近似“主動脈”型，左心室肥厚、擴大升主動脈中下段局限性擴張，搏動增強——重要X線征主動脈瓣區(qū)鈣化36X線表現(xiàn)心影呈“主動脈”型或近似“主動脈”型，左心室肥厚、擴3737主動脈關(guān)閉不全單純主動脈瓣關(guān)閉不全少見，更多的是以聯(lián)合瓣膜病出現(xiàn)38

主動脈關(guān)閉不全單純主動脈瓣關(guān)閉不全少見，更多的是以聯(lián)合瓣膜病血流動力學(xué)改變舒張期主動脈血液左心室反流左心室容量負荷增加左室擴大肥厚收縮期主動脈擴張39血流動力學(xué)改變舒張期主動脈血液左心室反流左心室容量負荷增加左臨床表現(xiàn)單純性的癥狀不明顯體征：于主動脈瓣區(qū)或胸骨左緣第三肋間聽到舒張期吹風(fēng)樣雜音主動脈第二心音減弱脈壓增大股動脈槍擊音或周圍血管征40臨床表現(xiàn)單純性的癥狀不明顯40X線表現(xiàn)心臟呈“主動脈”型左心室增大（以擴張為主）主動脈升弓部普遍擴張左室及主動脈搏動增強，陷落脈當(dāng)左心衰時，左房室均增大，搏動減弱，肺內(nèi)出現(xiàn)肺靜脈高壓改變

整個X線表現(xiàn)與關(guān)閉不全的程度有關(guān)41X線表現(xiàn)心臟呈“主動脈”型414242風(fēng)心主漏正位心臟向左下增大，心影呈主動脈型43風(fēng)心主漏43風(fēng)心主漏左前斜位左心室影明顯向后增大，與脊柱重疊。44風(fēng)心主漏44主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全常以其中一種占主要地位，一般多見以關(guān)閉不全為主45

主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全常以其中一種占主要地位，一般多見以關(guān)閉在慢性風(fēng)濕性心濕性心臟病中，單純主動脈狹窄或關(guān)閉不全比較少見多數(shù)是兩者同時存在，其中一種改變占主要地位X線平片表現(xiàn)主要反映占主導(dǎo)地位的瓣膜損害診斷時需結(jié)合臨床聽診等資料46在慢性風(fēng)濕性心濕性心臟病中，單純主動脈狹窄或關(guān)閉不全比較少見風(fēng)心，主動脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄47風(fēng)心，主動脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄47三尖瓣病變48

三尖瓣病變48概論三尖瓣病變較少見，常和二尖瓣和主動脈瓣病變同時存在三尖瓣關(guān)閉不全多為相對性的，常為右室擴大，三尖瓣環(huán)擴大所致一般三尖瓣病變兼有狹窄與關(guān)閉不全，以關(guān)閉不全為主要改變49概論三尖瓣病變較少見，常和二尖瓣和主動脈瓣病變同時存血流動力學(xué)改變右室收縮時部分血液反流入右房右房排血受阻右房容量增加右房大50血流動力學(xué)改變右室收縮時部分血液右房排血受阻右房容量增加右房臨床表現(xiàn)頸V怒張、肝大、腹水、下肢浮腫胸骨左緣3~5肋間（三尖瓣區(qū)）收縮期或舒張期雜音51臨床表現(xiàn)頸V怒張、肝大、腹水、下肢浮腫51X線表現(xiàn)其它瓣膜病變引起的改變明顯的右心房增大上腔靜脈擴張明顯的三尖瓣損害時肺淤血和肺循環(huán)高壓反而減輕52X線表現(xiàn)其它瓣膜病變引起的改變52風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全伴三尖瓣關(guān)閉不全53風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全伴三尖瓣關(guān)閉不全53風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全伴三尖瓣關(guān)閉不全54風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全伴三尖瓣關(guān)閉不全54聯(lián)合瓣膜病55

聯(lián)合瓣膜病55是風(fēng)濕性全心炎的后果累及多個瓣膜，以二尖瓣+主動脈瓣最常見X線表現(xiàn)常僅反映受累較嚴(yán)重的瓣膜和血流動力學(xué)后果或同時出現(xiàn)有血液動力學(xué)意義的兩位瓣膜損害動征象56是風(fēng)濕性全心炎的后果56正位二尖瓣雙病變合并主動脈雙病變左心房、左心室、右心室增大顯著，肺部有輕度淤血57正位57左前斜位二尖瓣雙病變合并主動脈雙病變左心房、左心室、右心室增大顯著，肺部有輕度淤血58左前斜位58左側(cè)位二尖瓣雙病變合并主動脈雙病變左心房、左心室、右心室增大顯著，肺部有輕度淤血59左側(cè)位59二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全正位兩肺淤血，肺門影增大，右心室及左心室皆大，右心房增大，左心房中度增大，左心耳部膨出明顯，肺動脈段凸出，主動脈球大小正常。60二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全60二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全左前斜位兩肺淤血，肺門影增大，右心室及左心室皆大，右心房增大，左心房中度增大，左心耳部膨出明顯，肺動脈段凸出，主動脈球大小正常。61二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全61二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全主動脈造影

主動脈造影有中量血液逆流。62二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全62再見63再見63風(fēng)濕性心臟病64

風(fēng)濕性心臟病1概論是各類心臟病中最常見的一種心肌、心內(nèi)膜及心包均可被累及90％以上的慢性風(fēng)濕性心臟病可由于心內(nèi)膜炎而侵及瓣膜引起瓣膜病變（狹窄和關(guān)閉不全）各瓣膜發(fā)病率：二尖瓣→主動脈瓣→三尖瓣→肺動脈瓣65概論是各類心臟病中最常見的一種2分類大部分風(fēng)濕性心臟病是由于風(fēng)濕病損害心瓣膜引起的可分為：一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全四、主動脈瓣狹窄五、主動脈關(guān)閉不全六、主動脈狹窄伴關(guān)閉不全七、三尖瓣病變八、聯(lián)合瓣膜病66分類大部分風(fēng)濕性心臟病是由于風(fēng)濕病損害心瓣膜引起的可單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心臟瓣膜病變的40%，及占二尖瓣損害病例的半數(shù)67

單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心臟瓣膜病變的40%，及占二尖瓣損害二窄時血流動力學(xué)改變左心房左心室二窄舒張期左房血流入左室受阻左房內(nèi)壓力左房擴大肥厚肺V高壓淤血、水腫肺小A痙攣、收縮肺循環(huán)阻力增大肺動脈高壓右心室增大左心室縮小68二窄時血流動力學(xué)改變左心房左心室二窄舒張期左房血流入左室受阻臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與狹窄程度、代償機能以及有無活動性風(fēng)濕性心臟炎并存有關(guān)；癥狀：勞累后心悸、氣促，咳嗽等端坐呼吸、咯血、肝腫大、下肢水腫及頸V怒張等；體征：心尖捫及震顫；心尖舒張期隆隆樣雜音；第一心音亢進；二尖瓣開放拍擊音。69臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與狹窄程度、代償機能以及有無活動性風(fēng)濕性心X線表現(xiàn)心臟多呈“二尖瓣”型左房、右室增大左心室縮小主動脈縮小或正常肺血改變：肺淤血二尖瓣鈣化右心房增大70X線表現(xiàn)心臟多呈“二尖瓣”型7718后前位72后前位9右前斜位片73右前斜位片10左前斜位片74左前斜位片11左側(cè)位75左側(cè)位12761377147815二尖瓣關(guān)閉不全不多見，約占風(fēng)濕性心臟病的6%79

二尖瓣關(guān)閉不全不多見，約占風(fēng)濕性心臟病的6%16血流動力學(xué)改變左心房左心室二漏收縮期左室血返流入左房左房內(nèi)壓力左房擴大肥厚肺V高壓淤血、水腫肺動脈高壓右心室增大左心室增大肺V主A舒張期左室接受額外血量80血流動力學(xué)改變左心房左心室二漏收縮期左室血返流入左房左房內(nèi)壓臨床表現(xiàn)單純二漏一般不引起自覺癥狀，除非左室增大達相當(dāng)程度，或在重體力活動時出現(xiàn)癥狀：氣促、心悸、胸悶等體征：心尖區(qū)粗糙、音調(diào)較高收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋中線傳導(dǎo)可伴收縮期震顫81臨床表現(xiàn)單純二漏一般不引起自覺癥狀，除非左室增大達相當(dāng)程度，X線表現(xiàn)左心房和左心室增大肺淤血多無明顯肺循環(huán)高壓，但二尖瓣返流嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺動脈高壓右心室增大左房、左室區(qū)域搏動增強82X線表現(xiàn)左心房和左心室增大1983208421二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全約占二尖瓣膜病變的42%，與單純二尖瓣狹窄同樣常見85

二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全約占二尖瓣膜病變的42%，與單純二尖瓣狹血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變與“二窄”和“二漏”的程度有密切關(guān)系以“二窄”為主，其血流動力學(xué)改變類似“二窄”，但可伴有左心室大當(dāng)“二窄”和“二漏”的程度相仿，或以“二漏”為主，則左房的負擔(dān)明顯加重，右心室增大較明顯，相應(yīng)肺循環(huán)改變亦較明顯86血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變與“二窄”和“二漏”的程度有密切臨床表現(xiàn)癥狀：與二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全程度相關(guān)體征：心尖區(qū)可聽到收縮期和舒張期雜音87臨床表現(xiàn)癥狀：與二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全程度相關(guān)24X線表現(xiàn)二尖瓣損害以狹窄為主：“二窄”表現(xiàn)相應(yīng)的肺循環(huán)高壓征象偶可并存輕度左室增大二尖瓣損害以關(guān)閉不會為主：50%病例能反映出“二漏”的征象嚴(yán)重“二漏”肺循環(huán)高壓和右心室增大88X線表現(xiàn)二尖瓣損害以狹窄為主：25X線表現(xiàn)二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全的程度相當(dāng)者：“二窄”和“二漏”的征象顯著雙心室增大左心房高度增大較明顯的肺循環(huán)高壓改變89X線表現(xiàn)二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全的程度相當(dāng)者：26單純二窄正位片90單純二窄27單純二窄側(cè)位片91單純二窄28三年半后二窄合并二漏正位片92三年半后29三年半后二窄合并二漏右前斜位片93三年半后30三年半后二窄合并二漏左前斜位片94三年半后31風(fēng)心二尖瓣雙病變A.正位B.左前斜位片95風(fēng)心二尖瓣雙病變32主動脈瓣狹窄是風(fēng)濕病變的結(jié)果，單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄并非少見96

主動脈瓣狹窄是風(fēng)濕病變的結(jié)果，單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄并非少見血流動力學(xué)改變左室主動脈左室后負荷增加左心室增大狹窄后擴張97血流動力學(xué)改變左室主動脈左室后負荷增加狹窄后擴張34臨床表現(xiàn)狹窄程度達1/3以上時會出現(xiàn)癥狀癥狀：勞動后氣促冠脈供血不足心絞痛、頭暈或暈厥體征：胸骨旁右第二肋間粗糙、響亮的收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，震顫主動脈第二心音減弱，收縮壓降低98臨床表現(xiàn)狹窄程度達1/3以上時會出現(xiàn)癥狀35X線表現(xiàn)心影呈“主動脈”型或近似“主動脈”型，左心室肥厚、擴大升主動脈中下段局限性擴張，搏動增強——重要X線征主動脈瓣區(qū)鈣化99X線表現(xiàn)心影呈“主動脈”型或近似“主動脈”型，左心室肥厚、擴10037主動脈關(guān)閉不全單純主動脈瓣關(guān)閉不全少見，更多的是以聯(lián)合瓣膜病出現(xiàn)101

主動脈關(guān)閉不全單純主動脈瓣關(guān)閉不全少見，更多的是以聯(lián)合瓣膜病血流動力學(xué)改變舒張期主動脈血液左心室反流左心室容量負荷增加左室擴大肥厚收縮期主動脈擴張102血流動力學(xué)改變舒張期主動脈血液左心室反流左心室容量負荷增加左臨床表現(xiàn)單純性的癥狀不明顯體征：于主動脈瓣區(qū)或胸骨左緣第三肋間聽到舒張期吹風(fēng)樣雜音主動脈第二心音減弱脈壓增大股動脈槍擊音或周圍血管征103臨床表現(xiàn)單純性的癥狀不明顯40X線表現(xiàn)心臟呈“主動脈”型左心室增大（以擴張為主）主動脈升弓部普遍擴張左室及主動脈搏動增強，陷落脈當(dāng)左心衰時，左房室均增大，搏動減弱，肺內(nèi)出現(xiàn)肺靜脈高壓改變

整個X線表現(xiàn)與關(guān)閉不全的程度有關(guān)104X線表現(xiàn)心臟呈“主動脈”型4110542風(fēng)心主漏正位心臟向左下增大，心影呈主動脈型106風(fēng)心主漏43風(fēng)心主漏左前斜位左心室影明顯向后增大，與脊柱重疊。107風(fēng)心主漏44主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全常以其中一種占主要地位，一般多見以關(guān)閉不全為主108

主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全常以其中一種占主要地位，一般多見以關(guān)閉在慢性風(fēng)濕性心濕性心臟病中，單純主動脈狹窄或關(guān)閉不全比較少見多數(shù)是兩者同時存在，其中一種改變占主要地位X線平片表現(xiàn)主要反映占主導(dǎo)地位的瓣膜損害診斷時需結(jié)合臨床聽診等資料109在慢性風(fēng)濕性心濕性心臟病中，單純主動脈狹窄或關(guān)閉不全比較少見風(fēng)心，主動脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄110風(fēng)心，主動脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄47三尖瓣病變111

三尖瓣病變48概論三尖瓣病變較少見，常和二尖瓣和主動脈瓣病變同時存在三尖瓣關(guān)閉不全多為相對性的，常為右室擴大，三尖瓣環(huán)擴大所致一般三尖瓣病變兼有狹窄與關(guān)閉不全，以關(guān)閉不全為主要改變112概論三尖瓣病變較少見，常和二尖瓣和主動脈瓣病變同時存血流動力學(xué)改變右室收縮時部分血液反流入右房右房排血受阻右房容量增加右房大113血流動力學(xué)改變右室收縮時部分血液右房排血受阻右房容量增加右房臨床表現(xiàn)頸V怒張、肝大、腹水、下肢浮腫胸骨左緣3~5肋間（三尖瓣區(qū)）收縮期或舒張期雜音114臨床表現(xiàn)頸V怒張、肝大、腹水