07妊娠期與哺乳期的合理用藥課件

第7章妊娠期與哺乳期的合理用藥

94阮志鵬副教授07妊娠期與哺乳期的合理用藥妊娠期疾病需用藥物治療或預(yù)防，藥物具有二重性。60年代“反應(yīng)?！痹斐蓴?shù)以千計“海豹兒”的降生，震驚世界。“反應(yīng)?！笔录酒鹑藗儗λ幬镏禄饔玫母叨戎匾?，也改變了“胎盤屏障”是胎兒的天然保護(hù)神的設(shè)想。人們對孕婦用藥產(chǎn)生恐懼。妊娠期應(yīng)如何合理用藥并保證母嬰安全至關(guān)重要。妊娠期合理用藥概述07妊娠期與哺乳期的合理用藥妊娠期藥代動力學(xué)特點(diǎn)藥物在孕婦體內(nèi)的

吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變。07妊娠期與哺乳期的合理用藥妊娠期藥物的吸收藥物口服時，生物利用度與其吸收相關(guān)。妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。早孕時嘔吐頻繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響。07妊娠期與哺乳期的合理用藥妊娠期孕婦血容量約增加35％~50％，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。

妊娠期藥物的分布07妊娠期與哺乳期的合理用藥藥物與蛋白結(jié)合妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大；很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。07妊娠期與哺乳期的合理用藥體外試驗(yàn)非結(jié)合型增加的常用藥

地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛爾，水楊酸，磺胺異嗯唑等。07妊娠期與哺乳期的合理用藥

妊娠期藥物的代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。07妊娠期與哺乳期的合理用藥妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過率增加約50％，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。07妊娠期與哺乳期的合理用藥

藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)

在妊娠的整個過程中，母體-胎盤-胎兒形成一個生物學(xué)和藥代動力學(xué)的單位，三者中胎盤這一胎兒的特殊器官起著重要的傳送作用。07妊娠期與哺乳期的合理用藥藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位胎盤有代謝和內(nèi)分泌功能，具有生物模特性，相當(dāng)多的藥物可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位是血管合體膜(vasculo-syncyticalmembrane，VSM)，膜的厚度與藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)呈負(fù)相關(guān)，與絨毛膜表面積呈正相關(guān)。妊娠晚期時VSM厚度僅為早期妊娠的10％左右。07妊娠期與哺乳期的合理用藥胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的方式1．簡單擴(kuò)散作用葡萄糖。2．主動轉(zhuǎn)運(yùn)需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。3．胞飲作用蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運(yùn)07妊娠期與哺乳期的合理用藥藥物通過胎盤的影響因素

1.藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。2.藥物分子的大小分子量小的藥物易通過胎盤。3.藥物的離解程度離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。4.與蛋白的結(jié)合力藥物與蛋白的結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比。5.胎盤血流量胎盤血流量對藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響。07妊娠期與哺乳期的合理用藥胎兒的藥代動力學(xué)特點(diǎn)1．藥物在胎兒體內(nèi)的吸收2．胎兒藥物分布3．胎兒的藥物代謝4．胎兒的藥物排泄妊娠11～14周開始胎兒腎有排泄功能。07妊娠期與哺乳期的合理用藥胎兒藥物治療學(xué)為治療孕婦宮內(nèi)的胎兒而用藥的新課題—胎兒治療學(xué)。如給孕婦間斷吸O2并用藥治療胎兒心律失常，用腎上腺皮質(zhì)類固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃樣變等。07妊娠期與哺乳期的合理用藥

妊娠期合理用藥問題

妊娠早期用藥中期和晚期妊娠用藥問題妊娠期用藥原則07妊娠期與哺乳期的合理用藥妊娠早期用藥

著床前期雖對藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，不必過分憂慮。在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。07妊娠期與哺乳期的合理用藥用藥與致畸的關(guān)系畸形主要發(fā)生在器官形成期

妊娠4個月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低；對尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；神經(jīng)系統(tǒng)在整個妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。07妊娠期與哺乳期的合理用藥藥物致畸性的評定經(jīng)臨床實(shí)踐證明有致畸作用的藥物：乙醇；抗腫瘤藥物如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌靈等。抗生素青霉胺、四環(huán)素、氯霉素等。性甾體激素如乙烯雌酚、氯米芬等。戊酸鈉、三甲雙酮、苯妥英鈉、沙立度胺(反應(yīng)停)及香豆素類，(如華法林)。07妊娠期與哺乳期的合理用藥藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)美國FDA于1979年，根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。07妊娠期與哺乳期的合理用藥A類：動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最安全的一類，如青霉素鈉。B類：動物實(shí)驗(yàn)顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無臨床驗(yàn)證資料。多種臨床常用藥屬此類，如紅霉素、磺胺類、地高辛、氯苯那敏等。藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)07妊娠期與哺乳期的合理用藥藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)C類：僅在動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對胎仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)。如硫酸慶大霉素、氯霉素、鹽酸異丙嗪等。D類：臨床有資料表明對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。X類：證實(shí)對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。07妊娠期與哺乳期的合理用藥妊娠期用藥原則單藥有效的避免聯(lián)合用藥有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥；小劑量有效的避免用大劑量。早孕期間避免使用C類、D類藥物。若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。

07妊娠期與哺乳期的合理用藥妊娠期常用藥物抗感染藥物強(qiáng)心和抗心律失常藥抗高血壓藥抗驚厥藥平喘藥降血糖藥止吐藥腎上腺皮質(zhì)激素性激素類藥

07妊娠期與哺乳期的合理用藥

抗感染藥物抗生素抗真菌藥抗寄生蟲病藥抗病毒藥

07妊娠期與哺乳期的合理用藥

抗生素大部分的抗生素屬于A類或B類，對胚胎、胎兒的危害小，可安全應(yīng)用。07妊娠期與哺乳期的合理用藥鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素對聽神經(jīng)有損害；氯霉素可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”；四環(huán)素可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血；磺胺類藥物致核黃疸。這些藥物妊娠期不宜應(yīng)用。以下抗生素須引起足夠重視07妊娠期與哺乳期的合理用藥應(yīng)用克霉唑、制霉菌素未見對胎兒有影響?；尹S霉素可致連體雙胎；酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機(jī)率。抗真菌藥07妊娠期與哺乳期的合理用藥滴蟲性陰道炎應(yīng)用替硝唑、甲硝唑有爭議。甲硝唑在動物有致畸作用，但臨床未得到證實(shí)，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定應(yīng)禁用；氯喹的安全性相對較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊。抗寄生蟲病藥07妊娠期與哺乳期的合理用藥強(qiáng)心和抗心律失常藥大多數(shù)對胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，尚未見有對胎兒不良影響的報道。近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動過速、心律失常，并取得療效。07妊娠期與哺乳期的合理用藥抗高血壓藥普萘洛爾治療妊娠期心動過速，迄今無致畸的報道；中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等列為C類藥，孕期慎用；硝苯地平及肼屈嗪也屬C類藥物；不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥如螺普利既是第一線降壓藥，也是治療心衰的一線藥物，必要時孕期可慎用。07妊娠期與哺乳期的合理用藥抗驚厥藥常用的水合氯醛，未發(fā)現(xiàn)不良作用；適量應(yīng)用硫酸鎂治療妊高癥；臨床最常用的抗驚厥藥是苯妥英鈉，使用時要權(quán)衡利弊：一方面實(shí)驗(yàn)室及臨床資料均證明，長期用藥可致畸，分娩過程應(yīng)用對新生兒有不同程度的抑制作用；另一方面應(yīng)用此藥抗驚厥可獲得顯著療效。07妊娠期與哺乳期的合理用藥平喘藥氨茶堿治療哮喘，臨床常用，但應(yīng)注意劑量和用藥時間，屬C類藥；近年應(yīng)用β擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對胎兒相對安全，屬B類藥。當(dāng)急性發(fā)作哮喘時，可皮下注射腎上腺素，但要及時停藥，不可長期應(yīng)用。07妊娠期與哺乳期的合理用藥降血糖藥胰島素使妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)嬰兒死亡率由60％下降至3％。藥物治療時，甲苯磺丁脲有致畸作用的報道，苯乙雙胍可使新生兒黃疸加重，均屬D類藥；第二代磺酰脲類口服降血糖藥孕婦禁用。胰島素為B類藥，安全性大，不能通過胎盤，動物試驗(yàn)無致畸作用，是目前最常用的降血糖藥。07妊娠期與哺乳期的合理用藥止吐藥早孕的妊娠嘔吐劇烈者需要治療；偶而短期應(yīng)用危害不大，但要選擇用藥；D類藥禁用，C類藥應(yīng)慎用，可選用B類藥美克洛嗪和塞克利嗪。07妊娠期與哺乳期的合理用藥

腎上腺皮質(zhì)激素孕婦可選用B類藥潑尼松、潑尼松龍；地塞米松被列為C類。07妊娠期與哺乳期的合理用藥性激素類藥妊娠期雄性激素和女性激素均應(yīng)不用，因可引起男嬰女性化，女嬰男性化；孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細(xì)胞癌的發(fā)生。習(xí)慣性流產(chǎn)確定是孕酮不足引起者，應(yīng)用天然的孕激素黃體酮。不宜大劑量、長時間使用。07妊娠期與哺乳期的合理用藥分娩期臨床用藥

產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥的應(yīng)用子宮收縮藥和子宮收縮抑制藥的應(yīng)用防治子癇抽搐藥物07妊娠期與哺乳期的合理用藥

哺乳期臨床合理用藥母乳喂養(yǎng)有利于乳兒的生長發(fā)育，可增進(jìn)母嬰感情；相當(dāng)多的藥物可通過乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)為乳兒吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄。07妊娠期與哺乳期的合理用藥一是藥物分布到乳汁中的數(shù)量；二是新生兒能從母