急性胰腺炎病人 護理

急性胰腺炎病人的護理115病區(qū)劉莉【解剖】胰腺橫于上腹部第1–2腰椎前方。正常成人胰腺長約15–20cm，分頭、頸、體、尾四部。十二指腸曲包繞胰頭，頸部為頭與體的移行部分，胰尾接近脾門。胰液從胰管流人十二指腸，胰管分主胰管和副胰管，絕大多數(shù)主胰管與膽總管匯合形成一個共同通道，開口于十二指腸乳頭部，乳頭內(nèi)有Oddi括約肌，少數(shù)的主胰管與膽總管共同開口于乳頭部，二者之間分割，更少數(shù)人分別開口于十二指腸。二者共同通道或共同開口，正是膽胰疾病相關(guān)聯(lián)的解剖基礎(chǔ)。一、解剖生理概要胰管的解剖【生理】胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能：

1.外分泌

由腺細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生胰液。每日分泌量為750～1500ml，主要成分是碳酸氫鹽和多種消化酶，胰液的分泌受神經(jīng)體液雙重調(diào)節(jié)，以體液為主，當(dāng)進食后促胃泌素、膽囊收縮素一促胰酶素和腸促胰液素等體液對胰液的分泌起重要的作用。

2.內(nèi)分泌

胰腺內(nèi)分泌是無管腺，作用是胰島，胰島是大小不一、形狀不定的細(xì)胞集團，散布在腺胞間，胰島有多種細(xì)胞。其中B細(xì)胞產(chǎn)生胰島素，A細(xì)胞產(chǎn)生胰高血糖素，G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素，Dl細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽。此外，還有產(chǎn)生抑生長激素、胰多肽、5-羥色胺等物的細(xì)胞，胰島病變出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌失調(diào)，胰腺的外分泌出現(xiàn)障礙也可影響內(nèi)分泌活動?！靖拍睢渴且认俜置诘南副患せ顚ψ陨砥鞴佼a(chǎn)生消化所引起的炎癥，是常見的急腹癥之一?！痉诸悺繂渭冃裕ㄋ[性）、出血壞死性（重癥）胰腺炎【病因】（一）膽道疾病（二）酒精中毒或飲食不當(dāng)（三）代謝異常1.高脂血癥2.高鈣血癥(四)其他:某些藥物和毒性物質(zhì)中毒;手術(shù)損傷;某些特異性感染性疾病如肝炎病毒的感染等二、急性胰腺炎【病理】

急性胰腺炎的基本病理改變是程度不同的水腫、出血和壞死

（1）急性水腫性胰腺炎：病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。屬輕型病變，及時解除病因，經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退。

（2）急性出血壞死性胰腺炎：病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應(yīng)。病變胰腺腫大、質(zhì)軟，出血呈暗紅色，嚴(yán)重者整個胰腺變黑，分葉結(jié)構(gòu)模糊。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。壞死胰腺以局部纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?。晚期壞死胰腺組織可合并感染，形成胰腺膿腫?！九R床表現(xiàn)】(一)腹痛是主要癥狀,常突然發(fā)作,呈持續(xù)性、刀割樣劇痛，位于上腹正中或偏左；有時呈束帶狀，并放射至腰背部。膽源性胰腺炎常在飽餐后出現(xiàn)腹痛。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在飲酒后12-48小時發(fā)病。（二）惡心、嘔吐、腹脹（三）腹膜炎體征水腫性胰腺炎時，中上腹部中度壓痛，常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎時，腹膜刺激征明顯，

上腹部廣泛壓痛，以左側(cè)更為明顯。（四）皮下出血僅發(fā)生于嚴(yán)重出血壞死性胰腺炎。主要系外溢的胰液沿組織間隙到達(dá)皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血所致，表現(xiàn)為皮膚出血斑點，腰部藍(lán)-棕色斑（Grey-Turner征）或臍周圍藍(lán)色改變（Cullen征）。

（五）水、電解質(zhì)紊亂

（六）休克嚴(yán)重者出現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏細(xì)速，血壓下降，呼吸加快，，面色蒼白，神智淡漠或四肢濕冷，尿少等。

（七）發(fā)熱提示繼發(fā)胰周感染、胰腺膿腫或肺部感染。體溫常超過39oC。

（八）黃疸膽道結(jié)石、感染等膽系疾病和胰頭水腫壓迫膽總管可引起。

（九）血糖升高早期由于應(yīng)激反應(yīng)、后期可因胰島細(xì)胞破壞所致。

【輔助檢查】

（一）實驗室檢查

1、血清淀粉酶〉500U/dl（正常值40-180U/dl），即提示本病。

2、尿淀粉酶明顯升高（正常值80-300U/dl）具有診斷意義。

3、血清鈣能反映病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。

（二）影像學(xué)檢查

1、B型超聲波檢查

2、腹部X線平片

3、腹部CT檢查

（三）腹腔穿刺

【診斷要點】

（一）病史：常在進食脂肪餐或暴食后發(fā)病，或有膽結(jié)石病史。

（二）癥狀和體征：突發(fā)生左上腹劇烈疼痛，伴嘔吐。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克并有明顯腹膜刺激征。

（三）血清或尿淀粉酶高于正常值。

（四）影像學(xué)檢查，尤其CT檢查可明確急性胰腺炎的程度和胰周侵犯范圍。

【處理原則】

（一）非手術(shù)治療

1、禁食與胃腸減壓一般為期2-3周。通過胃腸減壓可減少胰泌素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃儲留和腹脹。

2、糾正體液失衡和微循環(huán)障礙

3、營養(yǎng)支持早期可予以腸外營養(yǎng)，待病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)時，逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。

4、抑制胰腺外分泌使用抑制胰腺分泌或胰酶活性的藥物。

5、鎮(zhèn)痛解痙對診斷明確、腹痛較重的病人酌情給予阿托品，度冷丁。勿用嗎啡，以免引起Oddi括約肌收縮。

6、抗生素治療預(yù)防和控制感染。

7、防治多器官功能障礙

（1）休克

（2）呼吸功能障礙病人出現(xiàn)呼吸困難，動脈血氧分壓〈

60mmHg時，應(yīng)給予吸氧。

（3）急性腎衰竭

（二）手術(shù)治療

1、清除壞死組織

2、灌洗引流

3、三造瘺

（三）常見并發(fā)癥的處理

1、出血用H2受體拮抗劑和抗酸藥物預(yù)防和治療，嚴(yán)重時常需手術(shù)止血。

2、胰瘺多數(shù)可在3-6個月內(nèi)可自行愈合。否則需手術(shù)治療。

3、腸瘺【護理評估】（一）術(shù)前評估1、健康史有無膽道疾病、酗酒、胰腺外傷等誘發(fā)因素2、身體狀況了解疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及對手術(shù)的耐受性，包括重要臟器的功能狀態(tài)和營養(yǎng)狀況。（1）局部：腹痛的性質(zhì)、程度、時間及部位，嘔吐次數(shù)、嘔吐物性狀及量；腹部體征，尤其是腹膜刺激征、腹脹及腸鳴音變化。（2）全身：生命體征，意識、尿量，有無休克及其程度；有無呼吸增快、呼吸音減弱等ARDS的征象。（3）輔助檢查：血尿淀粉酶值變化，有無水、電解質(zhì)失衡及病人的營養(yǎng)狀況等。3、心理和社會支持狀況（1）認(rèn)知程度（2）心理承受程度（3）經(jīng)濟狀況狀況（二）術(shù)后評估1、康復(fù)狀況2、營養(yǎng)狀況3、并發(fā)癥狀況4、心理和認(rèn)知狀況【護理診斷/問題】（一）疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。（二）有體液不足的危險與炎癥滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。（四）知識缺乏缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)知識。（五）潛在并發(fā)癥休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺。

【預(yù)期目標(biāo)】（一）病人疼痛減輕或得到控制。（二）病人體液維持平衡。（三）病人營養(yǎng)狀態(tài)逐漸得到改善。（四）病人掌握與疾病有關(guān)的知識。（五）病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處