年度某科科室質(zhì)量與安全管理工作方案

**年**科質(zhì)量與安全管理工作實(shí)施方案一、質(zhì)量與安全管理組織《手術(shù)安全核查制度》《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》、《重大手術(shù)上報(bào)制度》等。(二)質(zhì)量與安全指標(biāo)(可參照附件“全院醫(yī)療與安全指標(biāo)”：結(jié)合科室專業(yè)特點(diǎn)制定。床位使用率、平均住院日、藥品比例、抗菌藥物比例等指標(biāo)需以年初醫(yī)院給各科室制定指標(biāo)為準(zhǔn)。)1)平均住院日**天、床位使用率**、抗菌藥物使用率不超過**%、藥品比例控制在**%以下、不合理用血例數(shù)不超過**例；2)病案管理指標(biāo)：住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率**%;甲級(jí)病歷率≥**%,無丙級(jí)病歷；3)醫(yī)院感染及傳染病上報(bào)率力爭(zhēng)達(dá)到**%;4)合理應(yīng)用抗菌藥物，門診抗生素使用率≤**%,住院患者抗菌藥物比例低于**%,根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于**%;接受特殊使用級(jí)藥物抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于**%;5)門診病歷書寫合格率≥**%;6)門診用藥要有依據(jù)。門診抗生素使用率≤**%;7)患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到**%;8)門診相關(guān)制度知曉率**%;9)預(yù)約就診方式知曉率**%;10)基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥**%特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥**%危重患者基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥**%11)護(hù)士對(duì)患者病情知曉率≥**%12)各種管道護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥**%13)危重患者藥物治療準(zhǔn)確率**%14)急救藥品與器械完好率**%15)住院患者健康教育覆蓋率**%16)護(hù)理文件一次書寫合格率≥**%17)警示標(biāo)識(shí)正確使用率≥**%18)患者腕帶使用率**%19)各類不良事件發(fā)生**例；跌倒/墜床發(fā)生**例；意外脫管發(fā)生**例；用藥錯(cuò)誤發(fā)生**例；住院期間非難免性壓瘡發(fā)生**例。20)化療后粒缺發(fā)熱<*例21)放射性肺炎發(fā)生<*例22)肝癌氬氦刀術(shù)后失血性休克發(fā)生<*例1、考核方法：周考核、月匯總、年終評(píng)比。根據(jù)科室每月質(zhì)量管理考核方案，每周開展重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控檢查，每月進(jìn)行全面質(zhì)控檢查，進(jìn)行周點(diǎn)評(píng)、月總結(jié)，對(duì)檢查結(jié)果和院級(jí)質(zhì)控反饋認(rèn)真分析、制定整改措施，并對(duì)整改措施的實(shí)施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。2、每月如何落實(shí)院質(zhì)控考核結(jié)果。每月15日前針對(duì)院級(jí)綜合質(zhì)控考核反饋情況召開質(zhì)量與安全管理會(huì)議，根據(jù)科室院級(jí)質(zhì)控結(jié)果，分析發(fā)生問題原因，并根據(jù)情況對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處罰。對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)規(guī)定、政策及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，確保全員知曉，全員掌握，制定整改措施，并將發(fā)生問題作為下對(duì)相關(guān)責(zé)任人出現(xiàn)問題的原因進(jìn)行分析并制定限期整改措施，3、每月如何落實(shí)科室考核結(jié)果。每個(gè)月利用科級(jí)質(zhì)控會(huì)時(shí)間，對(duì)上月院級(jí)質(zhì)控發(fā)生的問題及當(dāng)月的重點(diǎn)問題，結(jié)合醫(yī)院要求，確定科級(jí)質(zhì)控指標(biāo)，根據(jù)每周科室自查情況對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，分析原因，并要求對(duì)檢查相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行再次學(xué)習(xí)，跟蹤檢查，做到持續(xù)改進(jìn)，最終杜絕類似問題出現(xiàn)。將發(fā)生問題項(xiàng)目、指標(biāo)作為科室質(zhì)控重點(diǎn)，動(dòng)態(tài)考核，對(duì)整改措施的實(shí)施效果進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。4、年終如何依據(jù)院級(jí)質(zhì)控個(gè)人積分結(jié)合科室考