2023.5.29糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療模式

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)委員、甲狀腺學(xué)組副組長(zhǎng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)第三、四屆委員中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)內(nèi)分泌與代謝病分會(huì)常委浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)主任委員浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)副主任委員

李成江糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療模式探索基于患者長(zhǎng)期治療結(jié)局為目標(biāo)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

李成江

2023年5月29日

目錄標(biāo)準(zhǔn)化診療落實(shí)的必要性縣域醫(yī)共體糖尿病管理流程建議最新糖尿病指南更新解讀臨床患者診療隨訪(fǎng)管理我國(guó)T2DM患病率持續(xù)上升，形勢(shì)嚴(yán)峻1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版).中華糖尿病雜志2018,10(1):4-67.2.

TengWP,etal.BMJ.2020Apr28;369:m997中國(guó)糖尿病患病率的最新(2020年)全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，納入2015年-2017年間的75880名成年參與者，涵蓋我國(guó)大陸地區(qū)31個(gè)省市自治區(qū)。結(jié)果顯示：依據(jù)2018年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)糖尿病患病率已高達(dá)12.8%。且知曉率、治療率和控制率均欠佳。N=30萬(wàn)1蘭州標(biāo)準(zhǔn)N=21萬(wàn)1WHO1985N=10萬(wàn)2WHO1999糖尿病患病率年N=10萬(wàn)1WHO1999N=17萬(wàn)1WHO1999N=7.58萬(wàn)3ADA201812.8%198019942002201020132015-201714%12%10%8%6%4%2%0%0.67%2.28%2.6%9.7%10.4%女性100806040200患病率(%)男性糖尿病前期糖尿病18-29806040200率(%)治療率知曉率30-3960-69≥7040-4950-69年齡18-2930-3960-69≥7040-4950-69年齡控制率1001.PeterGaedeetal.NEnglJMed.

2008Feb7;358(6):580-91.

2.

MarcelHAMuskietetal.NatRev

Nephrol.

2017Oct;13(10):605-628標(biāo)準(zhǔn)治療方案達(dá)標(biāo)情況Steno-2研究是一項(xiàng)開(kāi)放、對(duì)照平行試驗(yàn)，對(duì)有微量蛋白尿的T2DM患者(160例)進(jìn)行強(qiáng)化治療(嚴(yán)格控制血糖并應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、阿司匹林及降脂藥物)和常規(guī)治療，隨訪(fǎng)13.3年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：即使采用了強(qiáng)化治療（即多種標(biāo)準(zhǔn)藥物干預(yù)），血糖、血壓、血脂等因素的控制仍很難到指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)治療強(qiáng)化治療P=0.31P=0.35P=0.14P=0.005P=0.270102030405060908070100HbA1c<6.5%膽固醇<175mg/dl甘油三酯<150mg/dl收縮壓<130mmHg舒張壓<80mmHg患者比例(%)標(biāo)準(zhǔn)治療方案難以達(dá)標(biāo)，GLP-1RA有助于縮小差距…GLP-1RA…Sucheffects,whicharenotachievedbycurrentstandarddiabetescare,mighthelptonarrowthegapbetweenrecommendedandestablishedriskfactorcontrolinclinicalpractice.………GLP-1RA（因其多重代謝獲益）有助于縮小臨床實(shí)踐與推薦治療的差距……注：根據(jù)當(dāng)時(shí)最新的ADA標(biāo)準(zhǔn)（2007年ADA標(biāo)準(zhǔn)），HbA1c的控制目標(biāo)為＜6.5%，故該研究選擇6.5%為切點(diǎn)注：該研究中血脂異常定義為：TC＞6.22mmol/L,LDL-C＞4.14mmol/L,HDL-C＜1.04mmol/L,TG＞2.26mmol/L。我國(guó)高血壓和血脂異?？傮w控制情況也不盡人意根據(jù)我國(guó)幾項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)高血壓和血脂異?；疾÷识几哌_(dá)30%左右，且其知曉率、治療率及控制率都極低。1.BundyJD,etal.

AnnGlobHealth.2016Mar-Apr;82(2):227-33.2.PanLetal.Atherosclerosis.2016May;248:2-9.

*在所有高血壓患者中中國(guó)糖尿病與代謝病研究2007-2008年n=46239中國(guó)慢性腎臟病調(diào)查2009-2010年n=50171中國(guó)非傳染性疾病監(jiān)測(cè)2010年n=98658患者比例(%)患者比例(%)中國(guó)高血壓和血脂異常的患病率，知曉率，治療率和控制率高血壓血脂異常3B研究：T2DM患者合并高血壓、血脂異常比例高3B研究分析了糖尿病患者合并血壓和/或血脂異常的比例。結(jié)果顯示：不合并血壓及血脂異常的單純糖尿病患者的比例僅為29%，不足三分之一；有三分之二的糖尿病患者至少合并高血壓及血脂異常中的一種；三者共存的比例達(dá)近三分之一。JiL,etal.AmJMed.2013;126(10):925.e11-22.59.8%T2DM+高血壓42%T2DM+血脂異常29.8%T2DM+高血壓+血脂異常3B研究：T2DM患者血糖、血壓、血脂控制情況不容樂(lè)觀(guān)3B研究分析了糖尿病患者合并血壓和/或血脂異常的控制情況。依照《2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南》綜合控制目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，在參與調(diào)查的糖尿病患者中，超過(guò)一半患者的血糖水平控制不達(dá)標(biāo)，僅有5.6%的患者血壓、血脂、血糖水平同時(shí)控制達(dá)標(biāo)。13.7%T2DM中血糖+血壓達(dá)標(biāo)17.3%T2DM中血糖+血脂達(dá)標(biāo)5.6%T2DM中3B均同時(shí)達(dá)標(biāo)JiL,etal.AmJMed.2013;126(10):925.e11-22.目錄標(biāo)準(zhǔn)化診療落實(shí)的必要性縣域醫(yī)共體糖尿病管理流程建議最新糖尿病指南更新解讀臨床患者診療隨訪(fǎng)管理縣域醫(yī)共體糖尿病管理流程建議首診糖尿病患者臨床診斷疾病篩查健康體檢已確診糖尿病患者臨床分型不明確者建議轉(zhuǎn)診1、測(cè)量血糖、血壓2、評(píng)估是否存在危急情況3、評(píng)估上次就真到此次診斷間癥狀并存的臨床癥狀最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測(cè)量體重、BMI檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉和飲食控制等服藥情況若存在危機(jī)情況處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖小于7mmol/L）,無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重初次出現(xiàn)血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖≥7mmol/L）或有藥物不良反應(yīng)

1.連續(xù)2兩次隨訪(fǎng)血糖控制不滿(mǎn)意

2.連續(xù)兩次隨訪(fǎng)藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善

3.有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重告知所有患者1.出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診2.進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)3.每年應(yīng)進(jìn)行一次全面健康檢查建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)按期隨訪(fǎng)糖尿病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)目前我國(guó)糖尿病的診斷采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)，以靜脈血漿血糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血的血糖值僅作為參考分型糖尿病診斷我國(guó)目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，共分為4類(lèi)，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是臨床最常見(jiàn)類(lèi)型，2型糖尿病與1型糖尿病的鑒別要點(diǎn)如表：注：本指南管理對(duì)象為年齡≥18歲的成人2型糖尿病患者，對(duì)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。糖尿病診斷血糖測(cè)量血糖測(cè)量方式主要包括靜脈血漿血糖測(cè)定、毛細(xì)血管血糖測(cè)定、糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）測(cè)定及尿糖測(cè)定目錄標(biāo)準(zhǔn)化診療落實(shí)的必要性縣域醫(yī)共體糖尿病管理流程建議最新糖尿病指南更新解讀臨床患者診療隨訪(fǎng)管理隨著指南的更新，糖尿病管理理念不斷發(fā)展變化1989年2021年強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降糖強(qiáng)調(diào)降糖目標(biāo)個(gè)體化強(qiáng)調(diào)多因素綜合管理糖尿病管理理念強(qiáng)調(diào)心血管結(jié)局導(dǎo)向健康生活方式：糖尿病自我管理、教育和支持(DSMES)；健康的社會(huì)決定因素(SDOH)+ASCVD?不同的CVOTs定義不同，但均包括已確診CVD（如心肌梗死、卒中、任何血運(yùn)重建術(shù)）的患者。不同的包括：短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛、截肢、癥狀性或無(wú)癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病目標(biāo)：降低2型糖尿病高危患者的心腎風(fēng)險(xiǎn)(聯(lián)合全面CV風(fēng)險(xiǎn)管理)

*目標(biāo)：血糖達(dá)標(biāo)并維持，體重管理達(dá)標(biāo)并維持高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)雖然定義不相同，但大多包括年齡≥55歲伴2個(gè)或多個(gè)其他風(fēng)險(xiǎn)因素(包括肥胖、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄?+HF目前或既往有HFrEF

或HFpEF

的HF癥狀+CKDeGFR＜60mL/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥3.0mg/mmol(30mg/g))。這些檢測(cè)值可能隨時(shí)間變化，因此，需要重復(fù)檢測(cè)以確診CKD+ASCVD/合并高危因素證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA#證實(shí)具有CVD獲益的SGLT2i§任選其一若HbA1C高于目標(biāo)接受GLP-1RA治療的患者，可考慮聯(lián)合經(jīng)證實(shí)具有CVD獲益的SGLT2iTZD^+HF在這一人群證實(shí)具有獲益的SGLT2i§+CKD(最大耐受劑量ACEi/ARB)首選在CVOTs中有延緩CKD進(jìn)展證據(jù)的SGLT2iSGLT2i用于eGFR≥20mL/min/1.73m2的患者；一旦起始，應(yīng)持續(xù)至開(kāi)始透析或移植或證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌若HbA1C高于目標(biāo)，接受SGLT2i治療的患者，可考慮聯(lián)合GLP-1RA，反之亦然如需進(jìn)一步降低心腎風(fēng)險(xiǎn)或降糖若HbA1C高于目標(biāo)血糖管理：選擇實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)療效的藥物：二甲雙胍或降糖藥物(包括具有顯著療效以達(dá)到和維持治療目標(biāo)的聯(lián)合用藥方案)優(yōu)先在低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者中考慮避免低血糖

非常高：度拉糖肽(高劑量)、司美格魯肽、Tirzepatide、胰島素口服聯(lián)合，注射聯(lián)合(GLP-1RA/胰島素)高：GLP-1RA(上文未列出的)二甲雙胍，SGLT2i，磺脲、TZD中等：DPP-4i實(shí)現(xiàn)及維持體重目標(biāo)管理的藥物：設(shè)定個(gè)性化的體重管理目標(biāo)

生活方式建議：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療/膳食模式/體力活動(dòng)基于強(qiáng)證據(jù)等級(jí)的結(jié)構(gòu)性體重管理計(jì)劃考慮減重藥物考慮代謝手術(shù)當(dāng)選擇的降糖治療方案是：考慮同時(shí)具有高-非常高降糖和減重療效的藥物減重療效非常高：司美格魯肽、Tirzepatide高:度拉糖肽、利拉魯肽中等：GLP-1RA(上文未列出的)、SGLT2i中性：DPP-4i、二甲雙胍識(shí)別目標(biāo)的障礙考慮DSME推薦以支持自我效能未實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考慮使用技術(shù)來(lái)確定治療差距并定制治療方案識(shí)別并解決影響療效目標(biāo)的SDOH為避免治療性惰性需重新評(píng)估和定期調(diào)整治療方案(3-6個(gè)月)*在HF、CKD、確診CVD或有多種CVD風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，使用已證實(shí)獲益的GLP-1RA或SGLT2i的應(yīng)獨(dú)立于二甲雙胍的使用；?對(duì)于CVD患者，強(qiáng)烈推薦，對(duì)于有高CV風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦力度較弱。此外，在較高水平的基線(xiàn)中觀(guān)察到顯著風(fēng)險(xiǎn)降低，因需要治療的患者數(shù)較少，應(yīng)將其納入共同決策過(guò)程中。詳見(jiàn)正文；^低劑量TZD的耐受性更好，且療效相似；§對(duì)于SGLT2i，CV/腎臟結(jié)局試驗(yàn)證明了其在已確診CVD/CVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2D患者中降低復(fù)合MACE、CV死亡、全因死亡、MI、HHF和腎臟結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的有效性；#對(duì)于GLP-1RA，CVOT證明了其在已確診CVD/CVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2D患者中降低復(fù)合MACE、CV死亡、全因死亡、MI、卒中和腎臟終點(diǎn)的有效性。CVD,心血管疾病;ASCVD,動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病;HF,心力衰竭;CKD,慢性腎臟病;GLP-1RA,胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑;SGLT-2i,鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；TZD,噻唑烷二酮類(lèi);CVOT,心血管試驗(yàn);DPP-4i,二肽基肽酶IV抑制劑;eGFR,腎小球?yàn)V過(guò)率;HFpEF,射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭;HFrEF,射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭;HHF,心衰住院;MACE,主要心血管不良事件;MI,心肌梗死糖尿病管理降糖藥物使用路徑圖1.DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S140–S157.

2.Managementofhyperglycaemiaintype2diabetes,2022.AconsensusreportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).Diabetologia.2022.一般來(lái)說(shuō)，療效更高的方法實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的可能性更高降糖療效T2DM合并心腎高風(fēng)險(xiǎn)人群：以“降低心腎不良事件風(fēng)險(xiǎn)”為目標(biāo)

1.DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S140–S157.2.Managementofhyperglycaemiaintype2diabetes,2022.AconsensusreportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).Diabetologia.2022.3.NEnglMed

2017;376(9):891-2.

4.EnglJMed2016;375(4):311–322.

+ASCVD?不同的CVOT定義不同，但均包括已確診CVD（如心肌梗死、卒中、任何血運(yùn)重建術(shù)）的患者。不同的包括：短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛、截肢、癥狀性或無(wú)癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病目標(biāo)：降低2型糖尿病高危患者的心腎風(fēng)險(xiǎn)(聯(lián)合全面CV風(fēng)險(xiǎn)管理)

*高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)雖然定義不相同，但大多包括年齡≥55歲伴2個(gè)或多個(gè)其他風(fēng)險(xiǎn)因素(包括肥胖、高血壓、吸煙、血脂異常或白蛋白尿)+HF目前或既往有HFrEF

或HFpEF

的HF癥狀+ASCVD/合并高危因素證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA#證實(shí)具有CVD獲益的SGLT2i§任選其一若A1C高于目標(biāo)接受GLP-1RA治療的患者，可考慮聯(lián)合經(jīng)證實(shí)具有CVD獲益的SGLT2iTZD^+HF在這一人群證實(shí)具有獲益的SGLT2i§+CKD(最大耐受劑量ACEi/ARB)首選在CVOTs中有延緩CKD進(jìn)展證據(jù)的SGLT2iSGLT2i用于eGFR≥20mL/min/1.73m2的患者；一旦起始，應(yīng)持續(xù)至開(kāi)始透析或移植或證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌若HbA1C高于目標(biāo)，接受SGLT2i治療的患者，可考慮聯(lián)合GLP-1RA，反之亦然如需進(jìn)一步降低心腎風(fēng)險(xiǎn)或降糖+CKDeGFR＜60mL/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥3.0mg/mmol(30mg/g))。這些檢測(cè)值可能隨時(shí)間變化，因此，需要重復(fù)檢測(cè)以確診CKD+ASCVD定義：不同的CVOT定義不同，但均包含已確診CVD（如心肌梗死、卒中、任何血運(yùn)重建術(shù)）的患者；不同的包括：短暫性缺血發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛、截肢、癥狀性或無(wú)癥狀性癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：雖然定義不相同，但大多包括年齡≥55歲伴2個(gè)或多個(gè)其他風(fēng)險(xiǎn)因素(包括肥胖、高血壓、吸煙、血脂異常或白蛋白尿)心腎獲益二甲雙胍或降糖藥物(包括具有顯著療效以達(dá)到和維持治療目標(biāo)的聯(lián)合用藥方案)優(yōu)先在低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者中考慮避免低血糖一般來(lái)說(shuō)，療效更高的方法實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的可能性更高降糖療效非常高：度拉糖肽(高劑量)、司美格魯肽、Tirzepatide、胰島素口服聯(lián)合，注射聯(lián)合(GLP-1RA/胰島素)中等：DPP-4i血糖管理：選擇實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)療效的藥物：高：GLP-1RA(上文未列出的)二甲雙胍，SGLT2i，磺脲，TZD

未合并心腎高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM人群：以“降糖”為目標(biāo)1.Marreetal.DiabetMed.2009;26;268–278(LEAD-1);2.Naucketal.DiabetesCare.2009;32;84–90(LEAD-2);3.Garberetal.Lancet.2009;373:473–481(LEAD-3);4.Zinmanetal.DiabetesCare.2009;32:1224–1230(LEAD-4);5.Russell-Jonesetal.Diabetologia.2009;52:2046–2055(LEAD-5);6.Buseetal.Lancet.2009;374:39–47(LEAD-6);7.Pratleyetal.Lancet.2010:375;1447–1456(利拉魯肽vs.sita).血糖達(dá)標(biāo)薈萃分析：GLP-1RA降糖療效更優(yōu)未用藥患者HbA1c水平變化有利于治療組有利于安慰劑組–1.48（–2.15,–0.81）–1.45（–2.18,–0.72）–1.29（–1.96,–0.62）–1.03（–1.61,–0.44）–1.02（–1.68,–0.36）–0.92（–1.07,–0.77）–0.91（–1.46,–0.37）–0.83（–1.11,–0.54）–0.73（–0.92,–0.55）–0.60（–0.75,–0.46）司美格魯肽皮下注射利拉魯肽度拉糖肽預(yù)混胰島素卡格列凈二甲雙胍艾塞那肽周制劑達(dá)格列凈α-糖苷酶抑制劑DPP-4iMD（95%CI）-2-1012–1.33（–1.50,–1.16）–0.89（–1.08,–0.71）–0.89（–1.05,–0.73）–0.89（–1.17,–0.60）–0.80（–0.99,–0.62）–0.71（–0.82,–0.60）–0.67（–0.86,–0.47）–0.63（–0.78,–0.47）–0.57（–0.66,–0.48）–0.53（–0.58,–0.47）–0.51（–0.63,–0.40）

–0.50（–0.67,–0.34）有利于治療組有利于安慰劑組-0.500.511.5-1-1.5司美格魯肽皮下注射預(yù)混胰島素度拉糖肽基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素艾塞那肽周制劑基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素卡格列凈磺脲類(lèi)DPP-4i達(dá)格列凈α-糖苷酶抑制劑接受二甲雙胍作為背景治療患者HbA1c水平變化MD（95%CI）未合并心腎高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM人群：以“減重”為目標(biāo)減重應(yīng)被視為改善血糖控制和降低體重相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的治療策略最近有證據(jù)提出，對(duì)于大多數(shù)T2DM患者來(lái)講，應(yīng)將減重5%-15%作為治療的首要管理目標(biāo)。更大幅度的體重減輕帶來(lái)更多的獲益體重減輕5%-10%可改善代謝狀況體重減輕10%-15%或以上可緩解病程進(jìn)展

，甚至達(dá)到糖尿病緩解減重可能會(huì)帶來(lái)超出血糖控制的益處，從而改善心血管代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素和生活質(zhì)量減重作為干預(yù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)體重目標(biāo)管理的藥物：設(shè)定個(gè)性化的體重管理目標(biāo)

生活方式建議：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療/膳食模式/體力活動(dòng)基于強(qiáng)證據(jù)等級(jí)的結(jié)構(gòu)性體重管理計(jì)劃考慮減重藥物考慮代謝手術(shù)當(dāng)選擇的降糖藥是：考慮同時(shí)具有高-非常高降糖和減重療效的藥物中性：DPP-4i、二甲雙胍減重療效非常高：司美格魯肽、Tirzepatide高：度拉糖肽、利拉魯肽中等：GLP-1RA(上文未列出的)、SGLT2i體重管理GLP-1RA注射治療糖尿病擁有多重綜合獲益GLP-1RA作為一類(lèi)新型注射用降糖藥，與甘精胰島素頭對(duì)頭研究顯示，利拉魯肽和司美格魯肽:低血糖發(fā)生率更低1,2降糖效果更優(yōu)1,2達(dá)標(biāo)率更高1,2,31.Russell-Jonesetal.Diabetologia.2009;52:2046–2055(LEAD-5);2.ArodaVR,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2017;5(5)：355-66(SUSTAIN4);3.Zinman,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism.2012;14:77–82.4.JiL,etal.DiabetesObesMetab.2021Feb;23(2):404-414.5.Marreetal.DiabetMed.2009;26;268–278(LEAD-1);6.Naucketal.DiabetesCare.2009;32;84–90(LEAD-2);7.Garberetal.Lancet.2009;373:473–481(LEAD-3);8.Zinmanetal.DiabetesCare.2009;32:1224–1230(LEAD-4);9.Buseetal.Lancet.2009;374:39–47(LEAD-6);10.Pratleyetal.Lancet.2010:375;1447–1456;11.FonsecaVAetal.InternationalDiabetesFederation21stWorldDiabetesCongress,4–8December2011,Dubai,UAE12.RodbardHW,etal.JClinEndocrinolMetab.2018;103:2291–301;13.Diabetes&Metabolism45(2019):409–418.14.MarsoSP,etal.NEnglJMed.2016Jul28;375(4):311-22.15.MarsoSP,etal.NEnglJMed.2016Nov10;375(19):1834-1844.15.RetnakaranRetal.DiabetesCare.2014Dec;37(12):3270-8;16.MatthewsD，etal.Diabetes.2010;59(Suppl1):S1513-P;17.KapitzaC,etal.Diabetologia.2017;60：1390-9.同時(shí)兼具多重代謝獲益(減重1,2,4/血壓1,5-13/血脂1,5-13)，心血管獲益14,15、腎臟獲益14,15和改善β細(xì)胞功能16,1712相比于甘精胰島素，GLP-1RA在有效降糖同時(shí)，低血糖發(fā)生率更低

利拉魯肽研究中治療結(jié)束時(shí)甘精胰島素平均劑量為24IU/d，司美格魯肽研究為29.2IU/d；?p＜0.05vs甘精胰島素1.Russell-Jonesetal.Diabetologia.2009;52:2046–2055(LEAD-52.ArodaVR,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2017;5(5):355-366.相比于甘精胰島素，利拉魯肽低血糖發(fā)生率更低患者比例（%）2??事件/患者/年1嚴(yán)重或確證低血糖發(fā)生率癥狀低血糖發(fā)生率相比于甘精胰島素，司美格魯肽嚴(yán)重或確證低血糖發(fā)生率更低GLP-1RA的降糖作用相比于甘精胰島素，GLP-1RA在有效降糖同時(shí)，不增加體重利拉魯肽研究中治療結(jié)束時(shí)甘精胰島素平均劑量為24IU/d，司美格魯肽研究為29.2IU/d*p＜0.0001vs甘精胰島素1.Russell-Jonesetal.Diabetologia.2009;52:2046–2055(LEAD-52.ArodaVR,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2017;5(5):355-366.相比于甘精胰島素，利拉魯肽減重更優(yōu)相比于甘精胰島素，司美格魯肽低減重更優(yōu)體重變化（kg）2體重變化（kg）1***GLP-1RA的多重代謝獲益LEAD及SUSTAIN系列研究顯示，利拉魯肽及司美格魯肽均可改善血壓和血脂1.Marreetal.DiabetMed.2009;26;268–278(LEAD-1);2.Naucketal.DiabetesCare.2009;32;84–90(LEAD-2);3.Garberetal.Lancet.2009;373:473–481(LEAD-3);4.Zinmanetal.DiabetesCare.2009;32:1224–1230(LEAD-4);5.Russell-Jonesetal.Diabetologia.2009;52:2046–2055(LEAD-5);6.Buseetal.Lancet.2009;374:39–47(LEAD-6);7.Pratleyetal.Lancet.2010:375;1447–1456;8.FonsecaVAetal.InternationalDiabetesFederation21stWorldDiabetesCongress,4–8December2011,Dubai,UAE9.RodbardHW,etal.JClinEndocrinolMetab.2018;103:2291–301;10.Diabetes&Metabolism45(2019):409–418利拉魯肽司美格魯肽收縮壓1-7調(diào)脂8收縮壓9調(diào)脂107.3mmHg總膽固醇甘油三酯LDL-CHDL-c2.3-6.7mmHg總膽固醇甘油三酯LDL-CGLP-1RA的多重代謝獲益監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)患者的應(yīng)用過(guò)程，確保正確的GLP-1RA應(yīng)用方法監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)獨(dú)立于血糖控制，滴定至已證實(shí)的降低心血管風(fēng)險(xiǎn)劑量與內(nèi)分泌醫(yī)師進(jìn)行密切溝通監(jiān)測(cè)藥物副反應(yīng)及依從性1.MichaelCHonigberg,etal.JAMACardiol.2020Oct1;5(10):1182-1190.2.利拉魯肽說(shuō)明書(shū)-批件號(hào)2020S00257.3.司美格魯肽說(shuō)明書(shū)-1.5ml：國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20210014；3ml：國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20210014GLP-1RA的滴定方法和維持劑量：司美格魯肽注射液，一周一次每周注射一次，可在一天中任意時(shí)間注射，無(wú)需根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間給藥無(wú)需為調(diào)整本品劑量而進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)*注：*當(dāng)開(kāi)始使用本品與磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合治療時(shí)，則可能需要自我監(jiān)測(cè)血糖，以調(diào)整磺脲類(lèi)藥物的劑量，從而降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)；起始治療階段劑量調(diào)整階段維持治療階段0.25mg4周0.5mg至少4周0.5mg或1mg建議調(diào)整至最佳療效劑量利拉魯肽注射液，一日一次起始劑量至少一周后最大推薦劑量0.6mg/天1.2mg/天1.8mg/天為了改善胃腸道耐受性，起始劑量為0.6mg/天；至少1周后，劑量應(yīng)增加至1.2mg/天為進(jìn)一步改善降糖效果，在至少一周后可將劑量增加至1.8mg/天（推薦劑量不超過(guò)1.8mg/天）目錄標(biāo)準(zhǔn)化診療落實(shí)的必要性縣域醫(yī)共體糖尿病管理流程建議最新糖尿病指南更新解讀臨床患者診療隨訪(fǎng)管理建議轉(zhuǎn)診存在需要轉(zhuǎn)診的情況存在需要轉(zhuǎn)診的情況患者教育監(jiān)測(cè)血糖篩查并發(fā)癥篩查診斷全面評(píng)估，確定控制目標(biāo)和降糖方案綜合管理隨訪(fǎng)診斷明確，確定治療方案，急慢性并發(fā)癥治療穩(wěn)定后調(diào)整治療方案，血糖血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)

上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層規(guī)范化診療2型糖尿病需關(guān)注的幾個(gè)要點(diǎn)高危人群的定義(1)年齡≥40歲(2)有糖尿病前期（IGT、IFG或兩者同時(shí)存在）史(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）(4)靜坐生活方式(5)一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史(6)有GDM史的婦女(7)高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療(8)血脂異常[HDL-C≤0.91mmol