氣管插管標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

PAGE4氣管插管標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、插管指征：1.窒息、心肺復(fù)蘇。2.呼吸衰竭任何原因引起的低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留。（1）FiO2≥0.6，PaO2＜50mmHg，（2）PaCO2＞70mmHg或PaCO2＞60mmHg，上升速度>10mmHg/h。（3）NCPAP下（壓力6cmH2O，F(xiàn)iO2≥0.6），TcSO2＜90%3.呼吸停止或呼吸暫停頻繁發(fā)生4.任何原因引起的自主呼吸障礙，如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、球麻痹、脊髓灰質(zhì)炎等（RR>正常2倍；吸氣負(fù)壓<25cmH2O；肺活量<15ml/kg）5.任何原因引起的呼吸保護(hù)反射遲鈍或消失，如溺水、中毒、外傷、電擊、反復(fù)驚厥發(fā)作，癲癇持續(xù)狀態(tài)所致昏迷。6.氣道梗阻（先解除氣道梗阻，視情況而定）7.各種原因所致中樞性呼衰（應(yīng)及早機(jī)械通氣，防止心跳呼吸驟停）。8.需要做肺部灌洗9.各種原因?qū)е率Т鷥斝孕菘?，防治擴(kuò)容后肺水腫。二、插管前準(zhǔn)備：除窒息、心肺復(fù)蘇者需立即插管外，插管前應(yīng)完成下列準(zhǔn)備。1.下胃管，排空胃內(nèi)容物。2.開(kāi)放靜脈，接好心電監(jiān)護(hù)。3.氣管插管必備的器械和材料：（1）小兒喉鏡1套，選用標(biāo)準(zhǔn)為下頜角至嘴角距離（3歲以內(nèi)選直片，3歲以上選彎片）。（2）氣管導(dǎo)管3根（預(yù)定的號(hào)數(shù)及大小各差半號(hào)的插管共3根）及呼吸囊。插管號(hào)選擇（見(jiàn)下表）。注：上氣道梗阻患兒插管號(hào)宜偏小。（3）氣管導(dǎo)管內(nèi)套上金屬導(dǎo)芯銅絲。（4）牙墊。（5）準(zhǔn)備好吸痰器。（6）固定導(dǎo)管的膠布（不使用牙墊者，工型膠布，使用牙墊者，長(zhǎng)條膠布）4.急救車：備于床邊（內(nèi)含心肺復(fù)蘇必備之藥物，器械）。5.插管前用藥：（1）阿托品：0.01-0.02mg/kg（最小劑量0.1mg/次，最大劑量0.5mg/次）以防止使用喉鏡時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。⑵鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（3歲以下盡量使用鎮(zhèn)靜藥物）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒：芬太尼2～4μg/kg血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患兒：芬太尼2～4μg/kg；咪唑安定0.2-0.4mg/kg⑶利多卡因：有顱內(nèi)高壓者，應(yīng)在插管前3分鐘給予利多卡因1mg/kg靜推，緩解插管所致顱高壓。⑷某些大兒童須使用異丙酚2～4mg/kg（備藥）。三、插管步驟：經(jīng)口腔氣管插管法1.患兒頭呈輕微伸展位，略向后仰，操作者左手持喉鏡，將鏡片通過(guò)舌與硬腭間在中線向前插入會(huì)厭軟骨谷內(nèi)，左手小指固定在患兒頜下。2.喉鏡向前推進(jìn)暴露會(huì)厭。3.暴露聲門是關(guān)鍵。持喉鏡的左手用腕力向后下，輕挑即能挑起位于會(huì)厭軟骨谷內(nèi)的鏡片頂端，會(huì)厭就被舉起向前貼于鏡片下面，聲門即暴露。如暴露不完全，助手可在環(huán)狀軟骨處下壓氣管。4.操作者右手持裝有管芯的導(dǎo)管，彎曲部向上插入聲門下合適的位置，拔去管芯，放好牙墊，膠布固定。5.插管成功，助手立即將簡(jiǎn)易呼吸囊接好，進(jìn)行加壓給氧，以驗(yàn)證插管位置是否正確。6.確定插管位置正確后，用“工”型膠布給予固定（參見(jiàn)表），并記錄插管進(jìn)入長(zhǎng)度或留在鼻腔外長(zhǎng)度。7.約束患兒四肢：頭、肩部用沙袋固定，盡可能保持頭及上胸部抬高15－20°。8.清理呼吸道分泌物，將吸出的第一管分泌物送培養(yǎng)。四、氣管導(dǎo)管位置判斷1.觀察雙側(cè)胸廓起伏狀況，兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱?；純喊l(fā)聲是否消失。2.床邊拍胸片，觀察插管位置，插管頂端位置應(yīng)在氣管隆突上1～2cm或2、3胸椎水平。3.如左肺呼吸音明顯減弱，則可能系插管位置過(guò)深，需酌情上提插管。五、插管中可能出現(xiàn)的危象及處理：1.缺氧：如患兒出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺，心率下降（嬰兒＜80次/分，兒童＜60次/分）應(yīng)暫時(shí)停止操作，用復(fù)蘇器加壓給氧，紫紺緩解后再行插管。2.心動(dòng)過(guò)緩：小兒迷走神經(jīng)反射活躍，插管操作可刺激咽喉部迷走神經(jīng)感受器，反射性地引起心動(dòng)過(guò)緩。缺氧也是引起心動(dòng)過(guò)緩的常見(jiàn)原因。處理：插管前必須加壓給氧2分鐘并常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥和阿托品。3.嘔吐及誤吸：插管前應(yīng)下胃管排空胃內(nèi)容物。4.食道內(nèi)插管：如無(wú)胸廓起伏而上腹部逐漸膨隆，上腹部可聞及進(jìn)氣聲，同時(shí)仍能發(fā)聲，則插管進(jìn)入食道，此時(shí)應(yīng)立即拔出重插。六、拔管指征：1.原發(fā)病好轉(zhuǎn)。2.呼吸機(jī)參數(shù)達(dá)撤機(jī)條件：定壓：PIP＜18，peep4，RR各年齡正常頻率，F(xiàn)iO2＜0.4。SIMV:SIMV頻率＜10次/分（減為原有頻率的一半），PIP＜18，F(xiàn)iO2＜0.4，血氧及二氧化碳分壓在正常范圍。3.氣道可維持：吸痰耐受好，呼吸道分泌物明顯減少，或分泌物雖多，但咳嗽有力、吞咽反射恢復(fù)。4.循環(huán)和中樞功能穩(wěn)定。5.機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況改善。七、拔管前準(zhǔn)備及拔管后護(hù)理：1.拔管前半小時(shí)，給地塞米松0.5mg/kg。2.拔管前吸出胃內(nèi)容物，充分吸痰后拔管，拔管時(shí)吸痰管應(yīng)置于插管內(nèi)，并呈吸引狀態(tài)，拔管后再次清潔鼻咽部及口腔分泌物，聽(tīng)診兩肺呼吸音。3.禁食4小時(shí)。對(duì)插管時(shí)間較長(zhǎng)者，24小時(shí)內(nèi)禁食或給予鼻飼喂養(yǎng)。4.預(yù)防喉頭水腫：霧化普米克令舒1mg+1/3異丙腎上腺素。q1h*3。5.給氧；有呼吸困難時(shí)，予NCPAP支持。6.拔管后1～2小時(shí)復(fù)查血?dú)?。氣管?dǎo)管號(hào)（內(nèi)徑）的選擇與插入長(zhǎng)度年齡導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）插入長(zhǎng)度（cm）經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管早產(chǎn)兒2.5～37～98～12足月兒3.0～3.510126月3.511131歲412152歲4.513164歲515176歲5.516198歲6182010歲6.5202212歲721222歲以上使用氣管導(dǎo)管號(hào)可按年齡÷4＋4計(jì)算；緊急情況下可用估計(jì)法：即導(dǎo)管外經(jīng)約等于患兒小手指粗細(xì)；因個(gè)體差異需另備內(nèi)徑較標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管分別大0.5mm和小0.5mm導(dǎo)管各一支；