針刺鎮(zhèn)痛的生物力學機制

針刺鎮(zhèn)痛的生物力學機制

一、針刺與病理相結(jié)合的原則在現(xiàn)代醫(yī)學武術(shù)部門，決定性疼痛發(fā)作的武器主要有三種，即藥物學方法、科學知識方法和生物化學方法。在中國傳統(tǒng)醫(yī)學中，針灸和艾灸的疼痛以及近年來發(fā)展起來的針灸和艾灸，是一種必要的方法來緩解各種疼痛。根據(jù)神經(jīng)生化的一些已知原則，疼痛的沖動在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中進行整合和分解后，最終減少或消失。因此，它不能進入意識領(lǐng)域。請注意，它不會破壞身體上的任何組織，也不會導致正常的內(nèi)臟功能紊亂。從簡單安全的角度來看，這無疑是克服疼痛的方法。同許多新生事物一樣,針刺鎮(zhèn)痛技術(shù)仍有某些不足之處,有待于在將來的研究中繼續(xù)改進.當然,目前還不能單靠針刺,就像藥麻那樣百分之百地消除疼痛,但是它的確能夠?qū)⑻弁礈p少到不用任何藥物就能順利開刀的程度.這種對于針刺作為一種鎮(zhèn)痛方法的適度評價,并不降低它在外科手術(shù)中的意義,它無疑將對于現(xiàn)代醫(yī)學武庫的充實作出重要的新貢獻.二、針刺肢體的反應(yīng)和疼痛的發(fā)生人們可能會覺得奇怪,小小的一根針插入人體怎么會有這樣神奇的效力.這是否有科學根據(jù)?是否可能只是催眠或其他心理因素的作用?對這些問題作出回答,唯一的方法是通過實踐和實驗研究.我們自己曾作為受試者接受針刺,體驗針刺時的感覺和身體上各部位的痛閾變化.這些親身經(jīng)驗和許多臨床觀察越來越清楚地證明:要使針刺有鎮(zhèn)痛效果,必須同時伴有某種特殊的針感,這種特殊的、復雜的、相當不愉快的主觀感覺,往往被描述為“”、“麻”、“重”、“脹”,它是鎮(zhèn)痛的必要條件.鎮(zhèn)痛效果有賴于這種特殊感覺的存在這一事實,使我們相信,來自穴位的傳入沖動在針刺鎮(zhèn)痛過程中必然起著首要作用.這一想法為臨床觀察所進一步證實.例如,在截癱病人身上,針刺下肢穴位對身體上半部的痛閾不產(chǎn)生任何影響.在大量實踐和臨床觀察的基礎(chǔ)上,我們提出了以下的假說:針刺鎮(zhèn)痛可以被認為是這樣一種腦功能,即:不同感覺傳入在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)相互作用并進行整合的結(jié)果.換言之,疼痛的緩解是由于來自痛源部位的神經(jīng)沖動和來自穴位處的神經(jīng)沖動,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)相互作用而產(chǎn)生的.一種感覺傳入可以被另一種感覺傳入所抑制的假說,也是日常生活經(jīng)驗、臨床觀察和實驗結(jié)果得出來的合乎邏輯的推論.我們在日常生活中有這樣的經(jīng)驗:身體上某些部位的疼痛往往可以被輕輕揉搓或按摸臨近部位所減輕;人們也知道在劇痛時反射性地咬緊牙關(guān),握緊拳頭,緊張全身肌肉,這樣就可以幫助忍受疼痛.可以認為,由于這些反射活動而產(chǎn)生的來自皮膚和肌肉的傳入沖動,在戰(zhàn)勝疼痛中起著一定的作用.劇烈的機械振動可以抑制疼痛的例子是不勝枚舉的.使用風動工具的工人,經(jīng)常暴露在強烈振動的影響之下,不僅聽覺能力受到損害,而且往往會害一種職業(yè)病,其主要癥狀之一就是痛覺衰退,甚至完全喪失.可見振動感覺對于痛覺有一定的對抗作用.自從針刺術(shù)在外科手術(shù)中得到成功的運用以后,醫(yī)務(wù)界對于非藥物鎮(zhèn)痛方法引起了很大興趣.于是在針刺之外,還嘗試了多種多樣的鎮(zhèn)痛方法.例如,用力壓迫、機械振動、電刺激、指壓穴位等,似乎都有一定的鎮(zhèn)痛作用.此外還有人使用噪聲和閃光來鎮(zhèn)痛.然而所有這些方法,看來都比不上針刺某些穴位的效果來得顯著.三、外部機制1.針尖插到骨膜、肌力、鞋劍一般也行不安,容易產(chǎn)生“麻”或“輕”的現(xiàn)象用于外科上的針刺,同在針刺治療中一樣,都非常重視針感.針感就是所謂“得氣”.必須有針感,才會有療效.所謂針感指的是在針刺時病人對針刺部位的主觀感覺.這種主觀感覺是一種很難用語言形容的不愉快的感覺.一般被描述為“”、“麻”、“重”、“脹”.根據(jù)臨床上大量病人的主訴,針感似乎是因針刺部位不同或被興奮的感受器種類不同而有性質(zhì)上的差異.初步測試結(jié)果提示:如果針尖插到骨膜、筋膜、腱鞘或韌帶時,則往往產(chǎn)生“”的感覺;當針尖碰到肌肉或用電流直接刺激肌肉、使肌肉產(chǎn)生收縮,增加肌肉張力時,則往往訴說有“重”或“脹”的感覺;直接刺激到神經(jīng)干或分支則感到“麻”;刺激到血管周圍的神經(jīng)則感到疼痛.在針刺鎮(zhèn)痛中最常用的穴位大都是在四肢上肌肉比較豐滿的地方,也就是產(chǎn)生重、脹的穴位.凡針刺沒有豐滿肌肉的穴位,例如頭頂上的一些穴位,所產(chǎn)生的針感主要是.但是應(yīng)當指出:無論針刺身體上什么地方,總不免有痛的感覺成分,因為針刺時必須首先穿過皮膚,而皮膚內(nèi)是有很多痛覺感受器的.但是這種痛往往只是一瞬間的事.當針刺入體內(nèi)后,除肌肉內(nèi)的感受器官之外,還有其他深部組織如結(jié)締組織、筋膜、肌膜、血管周圍的感受器也都是參與活動的.因此,針感實際上是針刺部位深部組織內(nèi)各種感受器的復合傳入沖動.用局部麻醉劑普魯卡因封閉針刺部位深部組織內(nèi)的神經(jīng)傳導功能以后,可以完全取消針感和鎮(zhèn)痛效應(yīng).反之,如果封閉支配皮膚的感覺神經(jīng)分枝,并不能影響針感的產(chǎn)生.這些事實表明:針感確系來自深部的感受器.事實上,針刺肌肉豐厚處的穴位,容易產(chǎn)生針感,而且在針刺臨床實踐中,為了獲得較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng),也大多是選用這一類的穴位.2.等纖維難以消除痛放電的作用機理在針刺過程中,究竟興奮了何種感受器,以及從這些感受器產(chǎn)生的神經(jīng)沖動,究竟是沿著哪一類的神經(jīng)纖維傳入中樞的,是一個應(yīng)當首先解決的問題.動物實驗的結(jié)果證明:肌肉內(nèi)的壓力感受器和牽張感受器都受到興奮,而這感受器的傳入沖動主要是由中等以上粗細的纖維所傳導;只有在刺激強度加大的情況下,最細的C纖維才參與活動.這一結(jié)論是基于在各種情況下仔細測量單纖維傳導速度而得到的.由于已經(jīng)知道肌梭的環(huán)螺狀末梢是由最粗的纖維(1a)所支配的,于是就產(chǎn)生了這樣一個問題:肌梭的活動同針感的產(chǎn)生和針刺效應(yīng)究竟有什么關(guān)系?對于這個問題,由于目前沒有充分的實驗證據(jù),還不能作出確切的回答.但是從中樞神經(jīng)原電活動實驗所得到的間接證據(jù)來看,在產(chǎn)生針刺鎮(zhèn)痛過程中,最粗纖維的活動可能不是主要的參與者.已經(jīng)證明:用強度僅能興奮最粗纖維的弱電流作電針刺激,并不能影響脊髓背角或丘腦內(nèi)側(cè)核群內(nèi)痛敏細胞的放電;只有當刺激強度增至中等纖維閾值以上時,才出現(xiàn)痛放電被抑制的現(xiàn)象.但當強度增加到足以使C纖維也被興奮時,則不僅不能抑制神經(jīng)原的痛放電,反而會使它增強.簡言之,電生理學研究結(jié)果提示:中等粗細的纖維(即第二類和第三類纖維)的活動在鎮(zhèn)痛過程中可能起著主要作用.由此可見,某些由最粗纖維所支配的肌梭,可能不參與針感的形成,并且在消除疼痛的機理中也不起重要作用.根據(jù)神經(jīng)解剖學的研究,早已知道:人類脊髓背索是由較粗的有髓鞘纖維所組成的,而脊丘束則含有大量較細的纖維.很久以前就有人指出:脊髓背索對于經(jīng)由脊丘束傳導的神經(jīng)沖動有抑制作用.自從那時以來,粗纖維系統(tǒng)的活動可以抑制細纖維系統(tǒng)的活動,已成為生理學上基本信念之一.盡管據(jù)近年來的研究,背索是否有抑制痛覺信號的作用還是有爭論的,但是關(guān)于不同粗細神經(jīng)纖維之間的機能活動有相互影響這一概念,仍然被認為是正確的.一般相信:較細的有髓鞘纖維(Aδ)和無髓鞘纖維(C)參與痛覺信號的傳導,而較粗的有髓鞘纖維則傳導與痛無關(guān)的神經(jīng)沖動.近代生理學上有充分的證據(jù)表明,較粗纖維的活動傾向于抑制同一神經(jīng)干內(nèi)較細纖維的電位.由于直接刺激C纖維或由于自然刺激而引起的脊髓背角細胞的持續(xù)放電,可以被Aβγδ纖維的活動所抑制.把這個原理應(yīng)用到臨床上,即:有選擇地刺激外周神經(jīng)的粗纖維以治療灼痛,的確可以收到滿意的效果.在我國一些醫(yī)院里的換藥間里,用中等強度的電針刺激興奮受傷部位以上的某些穴位以緩解疼痛,已成為一項受到病人歡迎的措施.關(guān)于粗、細纖維活動相互作用的確切方式,目前還只能加以猜測.神經(jīng)生理學已有大量的實驗事實證明,刺激皮膚神經(jīng)和第二類肌神經(jīng)傳入纖維引起來的沖動,沿著背根進入脊髓,可以使初級傳入纖維的中樞末梢產(chǎn)生去極化,從而阻斷其傳導能力,形成所謂突觸前抑制.可以假定:較粗(第二類、第三類)纖維的突觸前抑制,不僅作用于脊髓反射通路的中間神經(jīng)原,同時也作用于上行感覺系統(tǒng)的神經(jīng)原.雖然突觸前抑制現(xiàn)象是在脊髓反射運動中最先發(fā)現(xiàn)的,但是它顯然不限于脊髓反射,而是一個一般的原則.粗纖維突觸前去極化作用的概念很快就被認為是解釋傳入信息中樞選擇機制的一個關(guān)鍵.在這里,應(yīng)當順便提一下神經(jīng)生理學上一個最基本的原則,即粗細神經(jīng)纖維的興奮閾值各不相同,粗纖維閾值低而細纖維閾值高.在針刺穴位時,不論是用手針還是電針,究竟是哪一類的神經(jīng)纖維受到興奮,在很大程度上取決于刺激強度的大小.我們在針刺鎮(zhèn)痛實踐中所看到的鎮(zhèn)痛效應(yīng),也是和刺激強度有密切關(guān)系的.一般說來,鎮(zhèn)痛所需的刺激強度是比較低的.過強的刺激興奮了C纖維,會產(chǎn)生相反的結(jié)果.這說明產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的神經(jīng)纖維是閾值較低的較粗纖維,這同臨床觀察是一致的.在臨床上看到:過強的手法或過強的電流刺激往往使疼痛加劇,而不是減輕.3.針刺穴位與疼痛區(qū)域的相互作用從針灸經(jīng)典著作的敘述和傳統(tǒng)針灸醫(yī)師的臨床經(jīng)驗,可以歸納出這樣一條規(guī)律,即手臂上的穴位一般是用來治療頭、胸部疼痛的,而腿上的穴位則用以治療下半身的疼痛,這強烈地暗示:所謂針灸穴位特異性,可能是以神經(jīng)節(jié)段支配原則為基礎(chǔ)的.動物實驗結(jié)果證明:刺激某一脊髓節(jié)段的神經(jīng),雖然對于身體上任何部位的疼痛都可能產(chǎn)生一定程度的抑制效應(yīng),但如所刺激的神經(jīng)和支配痛區(qū)的神經(jīng)屬于同一節(jié)段或鄰近節(jié)段時,抑制效應(yīng)就要強大得多.這些實驗結(jié)果基本上證實了傳統(tǒng)針灸學上關(guān)于在不同針灸穴位和不同疼痛區(qū)域之間有區(qū)域性功能聯(lián)系的說法.必須強調(diào)的是:針灸穴位的功能特異性決不是絕對的,正如抑制性相互作用的節(jié)段關(guān)系不是永遠局限于來自同一節(jié)段各神經(jīng)的傳入沖動之間一樣.當然在脊髓水平,同節(jié)段和近節(jié)段的傳入沖動無疑會有更多的機會去相互影響.然而,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級水平,傳遞痛覺的無髓鞘纖維的投射十分彌散,而且缺乏區(qū)域性分布關(guān)系,不能期望在那里看到節(jié)段性感覺沖動的相互作用.事實上,傷害性刺激在丘腦內(nèi)側(cè)核團引起的痛放電,不僅可以被刺激支配痛區(qū)的神經(jīng)所抑制,而且也可以被刺激非痛區(qū)的神經(jīng)所抑制.當然,這種抑制的效果是較差的.這就再一次證實了我們一再提出的一個概念,即刺激身體上任何部位都可能有一定程度的鎮(zhèn)痛作用.但是,如果刺激和痛區(qū)是由同一脊髓節(jié)段或鄰近節(jié)段神經(jīng)所支配的話,這種鎮(zhèn)痛作用就會更加有效.我們相信:同節(jié)段或鄰近節(jié)段穴位的鎮(zhèn)痛作用機理,可能主要是在脊髓內(nèi)進行的,而遠距離穴位的鎮(zhèn)痛作用,主要是不同感覺傳入信號在高級中樞部位內(nèi)整合的結(jié)果,特別是在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng).對于針刺鎮(zhèn)痛過程在高級中樞內(nèi)整合作用的研究,使我們相信:除針刺穴位以外可能還有多種其他物理方法也可以抑制痛覺.這種設(shè)想的實驗根據(jù)是:丘腦神經(jīng)原的痛放電不僅能被針刺某些穴位所抑制,而且還可以被其他各種措施,例如電刺激神經(jīng),捏跟腱所抑制,甚至連光刺激或聲音刺激都有一定效果.因此,我們提出了另一個概念,即任何非傷害性的感覺傳入都可能有一定程度的鎮(zhèn)痛作用,但以針刺穴位所引起的那種來自深部組織的針感,鎮(zhèn)痛效果為更加顯著.四、速度比較的結(jié)果在于壁前面已經(jīng)提到過這樣一種觀點:針刺鎮(zhèn)痛基本上是痛覺傳入信號和從穴位傳入的信號在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)相互作用的結(jié)果,而這種相互作用過程則是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種水平上進行的.從現(xiàn)有的實驗證據(jù)來看,痛與鎮(zhèn)痛兩種信號在各個水平上的整合過程及其意義是各不相同的.例如,針刺對于痛反射運動的影響主要是在脊髓內(nèi)完成的,而對于自主功能變化、情緒變化以及具有心理學色彩的行為變化的影響,則可能是在丘腦以上水平整合的結(jié)果.又同節(jié)段和近節(jié)段傳入信號的相互作用主要發(fā)生在脊髓內(nèi),而遠節(jié)段之間傳入信號的相互作用,則可能在高級水平.在較高水平內(nèi)最主要的組成部分是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng),特別是丘腦的中央中核.為了清晰起見,按照解剖次序由下而上地敘述.1.痛覺信號的識別在世界上各重要神經(jīng)生理實驗室內(nèi),關(guān)于脊髓功能組織方面所進行的大量工作,已毫無疑問地證明:脊髓是痛覺信息處理的主要初級中樞,傳入沖動在那里加工之后再繼續(xù)向上傳遞.進入脊髓的沖動,一部分流到前角,作用于運動細胞,以完成脊髓反射活動,而另一部分則通過一系列復雜的整合過程,最后或是被扼殺在脊髓里,或是獲得通過繼續(xù)向上傳遞.在這一方面,所謂閘門控制學說可以說是一個經(jīng)過深思熟慮的概念,盡管它還有不足之處,但在解釋針刺鎮(zhèn)痛原理時,仍應(yīng)當加以認真考慮.且不論所論觀點是否正確,以及是否能為人們所普遍接受,這個閘門學說對于痛覺和鎮(zhèn)痛機制的解釋提出了一個基本概念,從神經(jīng)生理學的角度來看是十分重要的.它確認了:在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)傳遞非痛信號的大纖維系統(tǒng)的活動可以抑制傳遞痛覺信號的小纖維系統(tǒng)的活動.但是這個學說的另一方面還認為:小纖維的活動也可以易化大纖維的活動.也就是說,在一般情況下對于各種感覺沖動的中樞效應(yīng)有易化作用.關(guān)于這一點目前尚有爭論.因為很多人的實驗不能證實這個學說所依據(jù)的基本事實.即單獨興奮C纖維并不能像這個學說所要求的那樣,產(chǎn)生“正背根電位”,卻相反地產(chǎn)生“負背根電位”,和A纖維傳入沖動所引起的,并無不同之處.因此閘門學說這一部分的論證,還不能為人們所普遍接受.當然,僅只假定一種閘門機制在脊髓內(nèi)的存在,還不足以完全解釋痛覺產(chǎn)生與抑制的各種現(xiàn)象.痛覺信息的處理還有賴于脊髓以上各種神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能.例如,在動物實驗里我們曾觀察到:在脊髓水平痛覺信號被非痛信號所抑制的現(xiàn)象,比起在中樞高級部位來,有一個顯著的特點,就是抑制效應(yīng)的產(chǎn)生和抑制后效應(yīng)的時程都是比較迅速而短暫的,往往在制約性刺激剛一開始,痛放電幾乎立即減弱或完全消失;在刺激停止以后,痛放電即迅速重新出現(xiàn).這似乎說明:針刺鎮(zhèn)痛機制的主要部位不在脊髓,而在脊髓以上結(jié)構(gòu).臨床實踐經(jīng)驗告訴我們,針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)往往需要一定的誘導時間,而且有相當長的后效應(yīng).這只是無數(shù)事例之一,表明僅只以脊髓內(nèi)閘門機制來解釋針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng),是如何的不足了.因為疼痛感覺是一種意識過程,它的形成必然要包括著丘腦和前腦等高級中樞的活動.的確是這樣,在解除疼痛過程中丘腦的整合作用,已有充分的文獻記載.至于脊髓,它不過僅只是處理傳入信號的初級中樞,只構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)一長串錯綜復雜神經(jīng)作用的第一步.我們傾向于相信:脊髓主要是一個疼痛反射中樞,而疼痛感覺的整合作用則主要存在于高級中樞內(nèi).但是,這種說法并不意味著,在處理痛覺信息過程中脊髓機制是不重要的.正如剛才提到的那樣,脊頸束纖維和脊髓背角內(nèi)某些神經(jīng)原被傷害性刺激引起的具有特性的放電,能夠被非傷害性刺激所抑制.抑制的方式和在丘腦里是有所不同的.例如針刺刺激的抑制效應(yīng)在脊髓內(nèi)遠不如在丘腦內(nèi)來得強大,但抑制的后效應(yīng)迅即消失,遠不如在丘腦來得持久.而最重要的一點大概是:脊髓神經(jīng)原的有組織的活動,不能脫離高級中樞控制的影響而自己單獨進行.高級中樞的活動對于脊髓內(nèi)的中間神經(jīng)原有強大的抑制作用,實驗證明,電刺激大內(nèi)臟神經(jīng)可以引起肋間神經(jīng)的內(nèi)臟軀體反射放電,針刺穴位對于這種放電有抑制作用,而這種抑制作用在脊髓高位橫斷之后即行喪失.因此設(shè)想,針刺穴位傳入的信號,可能是先到脊髓以上結(jié)構(gòu),激發(fā)其活動,而后使之發(fā)放下行抑制沖動.現(xiàn)有的實驗證據(jù)表明,脊髓水平的神經(jīng)機制有它自己的特點,這對于針刺鎮(zhèn)痛原理的理解,顯然是具有重大意義的.除作為一個反射中樞之外,脊髓還有向大腦傳遞神經(jīng)沖動的重要功能.現(xiàn)在看一看傳遞針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的上行通路是什么.因為如前所述,針刺穴位引起的沖動主要是來自支配深部組織內(nèi)壓力感受器和牽張感受器的較粗纖維,我們不禁會推想,針刺鎮(zhèn)痛的脊髓通路可能是在背柱或背側(cè)索里面.但與此預期相反,切斷背柱并不影響針刺穴位或電刺激感覺神經(jīng)對于丘腦細胞“痛”放電的抑制作用.同樣,在背柱切斷的動物,和正常動物一樣,用輻射熱照射鼻頭引起的疼痛反射動作的閾值,仍然可以被針刺穴位所提高.損傷脊髓各部位所生效果的實驗研究結(jié)果顯示,針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的傳遞途徑大概是位于前側(cè)索.在這里有一個不能不回答的問題,即:如果背柱內(nèi)不含有與鎮(zhèn)痛有關(guān)的上行纖維,而且直接刺激背柱橫切面以上部分也不影響丘腦細胞的痛放電,那么為什么有人說,刺激背柱有抑制痛覺的效果呢?醫(yī)學文獻上曾有一系列的記載,表明把電極長期埋藏在脊髓背索上,由患者于必要時自己控制電流刺激,可以緩解由癌癥引起的疼痛.我們最近觀察到,在下腹部外科手術(shù)中,電針刺激“脊中”穴位,或用絕緣針插入胸椎第十一節(jié)黃韌帶附近的椎板上通電刺激,可以產(chǎn)生一定程度的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)靜作用.此外還有松弛腹肌的效應(yīng).當把同樣方法用于正常人時,在通電刺激期間,受試者有時會進入睡眠狀態(tài);用于動物可以引起類似現(xiàn)象,而且腦電圖呈現(xiàn)慢波和同步化趨勢.綜合這些現(xiàn)象來看,脊髓的活動同鎮(zhèn)痛效應(yīng)和鎮(zhèn)靜作用有一定關(guān)系,是毫無疑問的.作為背索抑制的可能解釋之一,即刺激背索的抑制效應(yīng)是通過貫穿于各節(jié)段之間的脊髓本體通路(脊髓—脊髓通路)和脊髓內(nèi)中間神經(jīng)原而完成的.通過這個系統(tǒng),直接刺激背索引起的信號和同時來自外周的傳入信號相互作用,而使后者受到抑制.實驗證明,由此而產(chǎn)生的抑制效應(yīng),有時比由外周刺激引起的還要強大得多,而且持續(xù)的時間也較長.這也可以看作是中間神經(jīng)原活動參加背索抑制的一個佐證.近代神經(jīng)生理學研究結(jié)果積累了越來越多的證據(jù),證明脊髓不僅只是一個低級的感覺運動反射中樞,它的后連合灰質(zhì)和背角基部有些神經(jīng)原同網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)里的神經(jīng)原一樣,在活動時對于大腦皮層電圖有明顯的同步化影響,因而產(chǎn)生類似睡眠型的腦電.局部注射乙醢膽堿到脊髓的這一部分,可以引起動物行為方面的各種變化和睡眠狀態(tài).因此,脊髓的這一部分被認為是在進化過程中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)殘存于脊髓中的一種遺跡.刺激背索引起的鎮(zhèn)痛作用和安靜現(xiàn)象,很可能是興奮了脊髓背角基部灰質(zhì)的效果,而不是由于背索內(nèi)有鎮(zhèn)痛纖維的存在.順便提一句,在下腹部針麻手術(shù)中,電刺激“脊中”穴之所以能夠收到比較滿意的效果,其原因可能即在于此.2.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巨紅細胞前已提到,根據(jù)實踐經(jīng)驗和實驗結(jié)果,我們傾向于認為:在一定條件下,任何非傷害性的感覺傳入都可能有一定程度的鎮(zhèn)痛作用,但以針刺穴位引起的那種特殊針感為最有效.這種假定意味著,鎮(zhèn)痛機制必須存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的那樣一種地方,它既接受來自各種不同感受器的信號,而同時又和主要的痛覺信號接受中樞有密切聯(lián)系.很顯然,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是能夠滿足這些要求的.用誘發(fā)電位的方法和行為學方法都證明:網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不僅通過脊髓內(nèi)上行纖維及其側(cè)枝接受各種不同的體感沖動,而且還通過其他途徑接受來自聽覺感受器,視覺感受器的沖動,延腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巨細胞核單位放電的分析,證明這里絕大部分細胞對于四肢的刺激有反應(yīng),有些對于叩擊、聲音和光刺激都有反應(yīng).網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)實際上是多種感覺傳入沖動匯集之處.因此,它處于一個有利的戰(zhàn)略要地,使各種感覺傳入相互影響,或是加強或是抑制,以進行各種傳入信息的綜合處理,早已知道,延腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)部分的活動對于由多突觸傳遞的慢反應(yīng)有強大的抑制作用.例如,它對于血管緊張性的抑制(降壓作用),對于呼吸的抑制,對于各種脊髓反射的抑制以及對于肌肉梭內(nèi)纖維活動的抑制,對于初級感覺傳入信號的抑制等等,都是眾所周知的事實.因此有理由設(shè)想,延腦內(nèi)側(cè)部分可能在針刺鎮(zhèn)痛機制中占有一定的位置.為了證實這一設(shè)想,我們曾試圖探索針刺各種穴位是否可以引起網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)細胞的電反應(yīng).實驗證明:用手捻針刺激貓下肢上相當于人類足三里的穴位,或用中等強度電流刺激坐骨神經(jīng)(主要興奮中等閾值的二、三類纖維),都可以使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巨細胞核產(chǎn)生顯著的電位變化.值得注意的是,把刺激強度增加到足以興奮C纖維的水平,并不能使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生具有特點的“痛”放電.因此,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不能算作是一個貨真價實的接受痛覺的中樞.我們傾向于認為:網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巨細胞核,除掉它本身作為下行抑制的較高中樞,有抑制痛反射的作用之外,在針刺鎮(zhèn)痛機制中它的主要作用之一,可能是傳遞鎮(zhèn)痛信號的一個重要轉(zhuǎn)遞站.解剖學和電生理學的研究結(jié)果,都證明延腦和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)里的神經(jīng)原有大量軸突投射到丘腦的中央中核,但是很少到達束旁核和中央外側(cè)核,而后兩個結(jié)構(gòu)卻接受大量脊丘束內(nèi)的無髓鞘纖維.因此,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和中央中核的連結(jié)關(guān)系就具有更加重要的意義.自網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巨細胞核上行到丘腦的纖維,在中腦水平主要集中在中央被蓋束,所以用電流直接刺激這個部位有抑制疼痛的效應(yīng).毀壞這個區(qū)域可以使動物變得對痛覺過敏;反之,通過長期埋藏電極以電流刺激這個部位則能夠使動物對于傷害性刺激變得毫不在乎.根據(jù)上述這些事實可以推想,前側(cè)索內(nèi)有關(guān)鎮(zhèn)痛的纖維至少有一部分是終止在延腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的內(nèi)側(cè)核群,從這里再往上去進入中央中核.從我們實驗室最近得到的證據(jù)也支持這一看法.我們證明:電刺激網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巨細胞核可以中止或削弱丘腦內(nèi)側(cè)核群神經(jīng)原的痛放電.總結(jié)現(xiàn)有資料,我們可以設(shè)想:從針刺處上行的信號進入脊髓以后,將先在脊髓背角內(nèi)和痛覺傳入信號相遇,并發(fā)生相互作用,調(diào)節(jié)痛覺反射動作,影響痛覺信號進一步向上傳遞.此外,還有一大部分鎮(zhèn)痛信號將沿著前側(cè)索繼續(xù)前進,到達延腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),在那里終止在巨細胞核,可能還有中縫核的神經(jīng)原上.這些神經(jīng)原的活動,一方面沿著脊髓背側(cè)索向下傳遞又回到脊髓,作用于背角內(nèi)與痛有關(guān)的細胞,以協(xié)助阻止痛覺信號自初級站進一步上傳,而另一方面,這些沖動又向上傳遞,通過中央被蓋束進入中央中核,激發(fā)中央中核的活動.我們相信:通過這條途徑上升到丘腦內(nèi)側(cè)核團的神經(jīng)沖動,主要是抑制性的.這一信念的根據(jù),不僅來自我們自己的實驗結(jié)果,而且也為別人的實驗證據(jù)所支持.例如曾有報道:以低頻電脈沖刺激中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以引起內(nèi)側(cè)丘腦細胞長潛伏期的、持續(xù)時間也較長的抑制性突觸后電位(IPSP),而高頻刺激則可阻止這些神經(jīng)原的自發(fā)放電.這同刺激延腦和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以抑制丘腦內(nèi)側(cè)核團“痛”放電的事實是相符合的.自從5-羥色胺被發(fā)現(xiàn)同嗎啡的鎮(zhèn)痛作用可能有關(guān)之后,立即引起人們的注意.我們很想知道:在針刺鎮(zhèn)痛過程中,5-羥色胺是否也起到一定作用.近年來的研究提示5-羥色胺可能是一種遞質(zhì),存在于某種神經(jīng)原內(nèi).這種神經(jīng)原主要分布在延腦和中腦的中縫核系統(tǒng)內(nèi).有些實驗證明,電刺激中縫核可以使脊髓背角細胞由緩激肽或自然傷害性刺激引起的痛放電受到抑制.因此,相信它的活動很可能對于痛覺有抑制作用.在我們的實驗室里曾試圖觀察毀壞中縫核對于動物痛反應(yīng)的影響.初步結(jié)果表明:大白鼠對電震擊尾巴的運動反應(yīng),在毀壞中縫核后,大白鼠的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)確有減弱.最近有人報告一項有意義的觀察,利用氨基酸可以在軸突內(nèi)運轉(zhuǎn)的現(xiàn)象,注射同位素標記的物質(zhì)到中縫核去,可以看到中縫核內(nèi)含5-羥色胺的神經(jīng)原有纖維投射到束旁核,但并不進入中央中核.因此設(shè)想:中縫核的活動有可能直接抑制束旁核對于傷害性刺激的電反應(yīng),而不通過中央中核的媒介.但是,傳遞針刺效應(yīng)的上行纖維如何到達中縫核,還是一個有待解決的問題.3.中央中核-束旁核的結(jié)構(gòu)和意義我們大家都知道,任何傳入信號必須達到大腦皮層才能進入意識領(lǐng)域以內(nèi).在達到大腦皮層以前,除嗅覺沖動以外,都必須通過丘腦.疼痛是一種有意識的感覺.因此,傳遞疼痛的信號也要到達丘腦.首先必須指出,丘腦內(nèi)接受痛覺信號的結(jié)構(gòu),不像一般人所認為的那樣,是在主要感覺核,而是在丘腦的內(nèi)側(cè)部分,特別是束旁核和中央外側(cè)核.用微電極探索的結(jié)果,找到在這些結(jié)構(gòu)里有大約十分之一的神經(jīng)原對于傷害性刺激,包括用強電流刺激感覺神經(jīng),用鑷子夾動物的尾巴或用45℃以上的輻射熱刺激皮膚,都會產(chǎn)生具有一定特點的單位放電,傷害性刺激引起的放電具有以下幾個特點:(1)潛伏期較長,一般在50毫秒以上,有時可達半秒鐘之久,(2)有持續(xù)時間較長的高頻后放電,(3)缺乏適應(yīng)性,(4)可以被嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物所取消.這種電反應(yīng)可以被針刺穴位或類似針刺的措施所抑制.用同樣的鑒定標準未能在動物的丘腦外側(cè)感覺核內(nèi)找到有對傷害性刺激敏感的細胞,因而認為痛覺傳入沖動主要投射在丘腦的內(nèi)側(cè)核團內(nèi).這和解剖學研究結(jié)果是相符合的.實驗證明,脊髓丘腦通路被切斷后變性的無髓鞘纖維主要分布在丘腦內(nèi)側(cè)核團內(nèi).很久以前就已認識到,中央中核-束旁核綜合體作為丘腦非特異性系統(tǒng)的一個主要組成部分,是一個強大的激發(fā)中樞.刺激它可以引起覺醒反應(yīng),使動物立即處于警覺狀態(tài),和傷害性刺激引起的狀態(tài)有類似之處.此類觀察提示,丘腦的這一部分和痛覺有一定關(guān)系.支持這種看法的實驗證據(jù)是多方面的.例如,直接注射微量嗎啡到第三腦室旁開約一毫米處,可以完全取消貓對痛刺激的反應(yīng).直接注射微量嗎啡到第三腦室也有消除疼痛的效果.相反地,用電流刺激第三腦室兩側(cè)的灰質(zhì),則可以引起強烈的情緒反應(yīng),同痛刺激引起的反應(yīng)極為相似.近年來已有大量工作證明,中央中核-束旁核綜合體和痛覺有密切關(guān)系.毀壞這個結(jié)構(gòu)特別是它的前端包括中央外側(cè)核,可以取消動物對于刺激牙髓或其他劇痛引起的逃避反應(yīng).在臨床上也有人嘗試毀壞中央中核-束旁核以治療中樞性頑痛,取得一定的成功.一個值得注意的事實是,丘腦內(nèi)側(cè)核團的主要組成部分—中央中核—雖然已證明是各種感覺信號匯集的地方,但是它似乎只接受很少、甚至完全不接受,直接從脊髓上來的無髓鞘纖維,因而不具備一個痛覺中樞所必須的物質(zhì)條件.相反地,它卻接受大量來自延腦與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行纖維.除此以外,中央中核和束旁核還有很多不同之處,盡管它們關(guān)系密切,一向被認為是一個難分難解的綜合體.從比較解剖學上講,中央中核無疑是一個新結(jié)構(gòu),它隨著動物進化程度高低而逐漸發(fā)展;而束旁核則是一個比較古老的結(jié)構(gòu).它正好像痛覺本身是一種原始感覺,而對于痛覺的調(diào)節(jié)與控制則是一種較高的神經(jīng)功能.因此有理由相信,中央中核可能是一個調(diào)節(jié)控制痛覺的中樞結(jié)構(gòu).在過去,對于中央中核和束旁核之間的功能差別往往缺乏足夠的認識.所以在各種損毀實驗中,往往由于對兩者不加區(qū)別,因而所得結(jié)果也不一致,甚至有互相矛盾的地方.在研究針刺鎮(zhèn)痛機制時,必須明確地認識到這種差別.中央中核,作為丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一個組成部分,在痛覺信號的整合作用中,顯然是處在一個具有戰(zhàn)略意義的地位.換言之,它具備了遠距離穴位鎮(zhèn)痛所必須的一切條件.第一,中央中核是身體上不同來源傳入沖動的匯集中心.一個中央中核神經(jīng)原對于刺激身體上任何部位都有反應(yīng),不論刺激部位是在上肢、下肢、軀干或頭部,是同側(cè)還是對側(cè),連視覺沖動和聽覺沖動,都能傳遞到這個結(jié)構(gòu).第二,中央中核同丘腦內(nèi)痛覺接受中樞束旁核和中央外側(cè)核,有密切的連系.第三,皮膚神經(jīng)和肌肉神經(jīng)的第二類和第三類纖維間接地投射到中央中核,而肌肉傳入神經(jīng)的第一類纖維的活動則不到達這個區(qū)域.因此,它似乎可以被看作是遠距離穴位鎮(zhèn)痛作用最可能的神經(jīng)生理學基礎(chǔ).我們傾向于相信:來自遠距離穴位的鎮(zhèn)痛信號可能主要是通過非特異性投射系統(tǒng)中央中核,而不是通過特異性投射系統(tǒng)、大腦皮層第一感覺區(qū)域以及大腦皮層區(qū)間連系同痛覺