2022 AHAASA自發(fā)性腦出血患者管理指南要點(diǎn)解讀

2022AHA/ASA自發(fā)性腦出血患者管理指南要點(diǎn)解讀(全文)

美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)的各類指南在卒中界是最

具權(quán)威性的。這些基于循證醫(yī)學(xué)的推薦是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的基石。腦出

血的診斷治療一直是神經(jīng)科的難題。這部《2022AHA/ASA自發(fā)性腦

出血患者管理指南》是繼2015年上一版后發(fā)布的全新版，雖然與缺

血性卒中管理指南相比，基于循證醫(yī)學(xué)的推薦相對(duì)較少，但是還是有

多項(xiàng)適用于臨床實(shí)踐的新方法。它的撰寫也很新穎，首先列舉了讀者

需要關(guān)注的十大亮點(diǎn)，然后列出從如何組建腦出血醫(yī)療中心到康復(fù)的

八個(gè)版塊。該指南共計(jì)80頁，SVN編輯部組織編譯團(tuán)隊(duì)對(duì)指南中的

各項(xiàng)推薦及每項(xiàng)推薦相關(guān)的"知識(shí)空白與未來研究方向"進(jìn)行了翻譯，

希望可以為國內(nèi)從事腦出血相關(guān)診療工作的醫(yī)務(wù)工作者及科研人員，

在臨床實(shí)踐、科研思路方面提供便捷。錯(cuò)漏之處，敬請(qǐng)大家不吝指正!

自發(fā)性腦出血患者管理指南的十大關(guān)鍵信息

1.醫(yī)療保健系統(tǒng)組織越來越被認(rèn)為是最佳卒中醫(yī)療的關(guān)鍵組成部分。本指

南建議開發(fā)能夠提供初始腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)醫(yī)

療和快速轉(zhuǎn)診的區(qū)域系統(tǒng)，在適當(dāng)時(shí)候能夠迅速轉(zhuǎn)移到具有神經(jīng)危重癥和

神經(jīng)外科診療能力的機(jī)構(gòu)。

2.血腫擴(kuò)大(Hematomaexpansion,HE)與腦出血預(yù)后不良相關(guān)?，F(xiàn)

有一系列的神經(jīng)影像學(xué)及臨床標(biāo)志物有助于預(yù)測(cè)HE的風(fēng)險(xiǎn)，臨床標(biāo)志物

如卒中發(fā)作時(shí)間和抗血栓藥物的使用。神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)志物包括腦出血最廣

泛使用的神經(jīng)成像方法——平掃計(jì)算機(jī)斷層掃描（non-contrast

computedtomography,NCCT）可檢測(cè)的一些征象。

3.像其他形式的卒中一樣，ICHs是一組固有的血管病變的結(jié)果。本指南

強(qiáng)調(diào)了鑒別微血管和大血管出血病因標(biāo)志物的重要性和鑒別方法。

4.在輕中度腦出血后實(shí)施急性降壓（BP）時(shí)，限制血壓變異性并實(shí)現(xiàn)平

穩(wěn)、持續(xù)血壓控制的治療方案似乎可以減少血腫擴(kuò)大，并產(chǎn)生更好的功能

結(jié)局。

5.抗凝血時(shí)腦出血的死亡率和發(fā)病率極高。本指南提供了ICH后急性逆

轉(zhuǎn)抗凝的最新建議，強(qiáng)調(diào)使用蛋白質(zhì)復(fù)合物濃縮復(fù)合物來逆轉(zhuǎn)維生素K拮

抗劑（如華法林），使用依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)凝血酶抑制劑達(dá)比加群，使用

Andexenet逆轉(zhuǎn)Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。

6.過去一些用于治療腦出血患者的院內(nèi)治療方法似乎既沒有好處也沒有

危害。對(duì)于腦出血的急診或重癥監(jiān)護(hù)治療，預(yù)防性皮質(zhì)類固醇或持續(xù)高滲

治療似乎對(duì)預(yù)后沒有益處，而在急診手術(shù)或嚴(yán)重的血小板減少癥之外的情

況下輸注血小板似乎會(huì)使預(yù)后惡化。過去一些用于預(yù)防腦出血后醫(yī)療并發(fā)

癥的預(yù)防性治療也有類似的考慮。單獨(dú)使用及膝或過膝加壓彈力襪并不能

有效預(yù)防深靜脈血栓形成。在缺乏癲癇發(fā)作證據(jù)的情況下，預(yù)防性抗癲癇

藥物不能改善癲癇發(fā)作的長期控制情況或功能預(yù)后。

7.與單純藥物治療相比，微創(chuàng)治療清除幕上腦內(nèi)和腦室內(nèi)出血已被證實(shí)

可降低死亡率。然而，應(yīng)用這些外科手術(shù)對(duì)改善功能結(jié)局的臨床試驗(yàn)證據(jù)

是中性的。對(duì)于小腦出血患者，為降低死亡率而需立即進(jìn)行外科血腫清除

的指征，無論是否做腦室外引流(externalventriculardrain,EVD),

除了先前列舉的神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化、腦干壓迫和腦積水外，現(xiàn)在還包括腦

出血量(>15mL)0

8.腦出血后何時(shí)以及如何限制生命維持治療的決定仍然很復(fù)雜，且高度

依賴于個(gè)人偏好。本指南強(qiáng)調(diào)，拒絕心肺復(fù)蘇的決定與限制其他醫(yī)療和手

術(shù)干預(yù)的決定完全不同，也不是本指南的應(yīng)用所在。另一方面，實(shí)施干預(yù)

措施的決定應(yīng)由醫(yī)生和患者或代理人共同決定，并應(yīng)盡可能充分反映患者

意愿?；€嚴(yán)重程度量表可作為出血嚴(yán)重程度的整體衡量標(biāo)準(zhǔn)，但不應(yīng)作

為限制生命維持治療的唯一依據(jù)。

9.康復(fù)和恢復(fù)是腦出血預(yù)后和生活質(zhì)量的重要決定因素。本指南建議應(yīng)

協(xié)調(diào)多學(xué)科住院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，早期評(píng)估出院計(jì)劃，并以輕至中度腦出血患者

的早期支持出院為目標(biāo)。中度腦出血后24~48小時(shí)，可考慮實(shí)施伸展運(yùn)

動(dòng)和功能性任務(wù)訓(xùn)練等康復(fù)活動(dòng)；然而，腦出血后24小時(shí)內(nèi)的早期積極

活動(dòng)似乎會(huì)加重14天的死亡率。多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)并未證實(shí)早期應(yīng)用氟西汀

可能改善腦出血后功能恢復(fù)的建議。在這些試驗(yàn)中，氟西汀減少了抑郁，

但也增加了骨折的發(fā)生率。

10.腦出血醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中一個(gè)關(guān)鍵而有時(shí)被忽視的成員是患者的家庭陪護(hù)

人員。該指南建議對(duì)這些護(hù)理人員進(jìn)行社會(huì)心理教育、實(shí)際支持和培訓(xùn),

以改善患者的平衡、活動(dòng)水平和整體生活質(zhì)量。

本指南的適用范圍

本指南涉及成人腦出血的診斷、治療和預(yù)防，旨在更新和取代AHA/ASA

2015年腦出血管理指南。2022年發(fā)布的這版指南明確限于自發(fā)性腦出血,

這些ICHs不是由頭部創(chuàng)傷或血管畸形、囊性動(dòng)脈瘤或易出血的腫瘤引起。

這些沒有明確的結(jié)構(gòu)性或創(chuàng)傷性病因的出血通常被稱為原發(fā)性腦出血（見

第2.1節(jié)小血管疾病病因?qū)W中對(duì)這一術(shù)語的進(jìn)一步說明）。因此，本指南與

AHA/ASA關(guān)于動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血或未破裂囊狀動(dòng)脈

瘤管理指南或科學(xué)聲明不相重疊。然而，本指南確實(shí)提出了有助于區(qū)分原

發(fā)性腦出血和這些繼發(fā)性腦出血的影像學(xué)方法。

本指南旨在涵蓋原發(fā)性腦出血的整個(gè)過程（見圖1）,從急診醫(yī)療的位置

和組織（第3節(jié)）、初步診斷和評(píng)估（第4節(jié)）、急性內(nèi)科和外科干預(yù)（第

5.1-5.2和第6節(jié)）到進(jìn)一步住院治療腦出血后并發(fā)癥（第5.3-5.S節(jié)）、

醫(yī)療評(píng)估的目標(biāo)（第7節(jié)），康復(fù)和恢復(fù)（第8節(jié)）以及復(fù)發(fā)性腦出血的

二級(jí)預(yù)防（第9節(jié)）。由于ICH和缺血性卒中（IS）在病因和病程上存在

顯著差異，撰寫小組盡可能根據(jù)腦出血患者組的數(shù)據(jù)提出建議。然而,ICH

和IS患者的住院醫(yī)療和術(shù)后康復(fù)的某些方面可能是相似的。

因此,讀者可以參考這些重疊區(qū)域的相關(guān)AHA/ASA缺血性卒中管理指南

和科學(xué)聲明。表1列出了讀者可能感興趣的AHA/ASA相關(guān)指南和科學(xué)聲

明。

患者臨床策略、干預(yù)、治療和診斷的推薦級(jí)別與證據(jù)水平（2019年5

月更新）*

推薦級(jí)別

證據(jù)水平

(ClassofRecommendat

(LevelofEvidence,LOE)

ion,COR)

A級(jí)證據(jù)

1級(jí)推薦（強(qiáng)）?高質(zhì)量證據(jù)來源于1個(gè)以上RCT試驗(yàn)

獲益＞＞＞風(fēng)險(xiǎn)?高質(zhì)量RCT試驗(yàn)的Meta分析

?經(jīng)高質(zhì)量登記研究證實(shí)的一個(gè)或多個(gè)RCT試驗(yàn)

B-R級(jí)證據(jù)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）

2a級(jí)推薦（中）

-中等質(zhì)量證據(jù)來源于1個(gè)或多個(gè)RCT試驗(yàn)

獲益＞〉風(fēng)險(xiǎn)

?中等質(zhì)量RCT試驗(yàn)的Meta分析

B-NR級(jí)證據(jù)（非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）

2b級(jí)推薦（弱）?中等質(zhì)量證據(jù)來源于1個(gè)或多個(gè)設(shè)計(jì)和實(shí)施良好的非

獲益之風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)研究，觀察性研究或登記研究

?上述研究的Meta分析

C-LD級(jí)證據(jù)（數(shù)據(jù)有限）

3級(jí)推薦：無獲益（中）

?設(shè)計(jì)和實(shí)施有局限性的隨機(jī)或^隨機(jī)的觀察性或登記

獲益=風(fēng)險(xiǎn)

研究

（一般僅用于A級(jí)或B級(jí)證

?上述研究的Meta分析

據(jù)）

?人體碘僉的生理或機(jī)制研究

3級(jí)推薦：有害（強(qiáng)）C-EO級(jí)證據(jù)（專家觀點(diǎn)）

風(fēng)險(xiǎn)〉獲益?基于臨床經(jīng)驗(yàn)的專家觀點(diǎn)共識(shí)

3.院前和初始醫(yī)療系統(tǒng)的組織

院前和初始醫(yī)療系統(tǒng)的推薦

推薦級(jí)證據(jù)水

別（co平（LO推薦(Recommendations)

R）E）

1.對(duì)于卒中患者，包括自發(fā)性腦出血患者，針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)和實(shí)

1B-R施卒中公共教育計(jì)劃之重點(diǎn)在于早期識(shí)別和快速尋求急救的需要，

以減少診斷和治療的時(shí)間。

2.對(duì)于因潛在自發(fā)性腦出血而突然出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征的患者，建

1B-R議派遣人員和急救人員使用卒中識(shí)別和嚴(yán)重程度評(píng)估工具來識(shí)別潛

在卒中，有助于快速轉(zhuǎn)運(yùn)、縮短診斷和治療時(shí)間。

3.對(duì)于潛在自發(fā)性腦出血導(dǎo)致的伴有卒中癥狀的患者，建議立即啟

1B-NR

動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)（北美為911）,以縮短診斷和治療時(shí)間。

4.對(duì)于可能伴有自發(fā)性腦出血的患者，建議由緊急醫(yī)療服務(wù)（eme

1B-NRrgencymedicalservices,EMS）人員（即急救人員）盡早通知接

收醫(yī)院，以縮短診斷和治療時(shí)間。

5.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，建議采用區(qū)域性卒中醫(yī)療系統(tǒng)，以便在

1C-LD

適當(dāng)時(shí)盡快提供所有潛在的可狹益治療，包括（a）提供初始自發(fā)性

腦出血的診斷和治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及（b）具有神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)和神經(jīng)外

科診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

6.在移動(dòng)卒中單元（mobilestrokeunits,MSUs）運(yùn)行的地理區(qū)

域內(nèi)，對(duì)于潛在卒中（包括自發(fā)性腦出血）患者，此類移動(dòng)卒中單

2aB-R

元能夠?qū)崿F(xiàn)比救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的卒中診治機(jī)構(gòu)更快速的診斷和治

療。

7.對(duì)于潛在自發(fā)性腦出血患者，已進(jìn)行過卒中評(píng)估和醫(yī)療培訓(xùn)的急

2aC-LD救人員應(yīng)在必要時(shí)提供氣道和循環(huán)支持，監(jiān)測(cè)和管理院前神經(jīng)功能

惡化（neurologicaldeterioration,ND）是合理的。

知識(shí)空白與未來研究方向

哪些類型的幫助公眾早期識(shí)別卒中的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，以及其是否會(huì)轉(zhuǎn)化為

更快的ICH診斷、治療和更好預(yù)后，相關(guān)數(shù)據(jù)尚缺乏。未來研究應(yīng)聚焦于

這些公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的哪些方面對(duì)改善預(yù)后最有用，以及對(duì)哪些人群最有

用。

院前治療方案是否會(huì)改善結(jié)局的數(shù)據(jù)有限；許多研究都是觀察性的，并被

當(dāng)?shù)氐牧鞒趟煜?，基于派遣、?yán)重程度、地理位置和資源等差異來選擇

哪些團(tuán)隊(duì)救援哪些患者。未來的研究可能最適合將"拉起就跑（scoopand

run）”的理念方法（在現(xiàn)場(chǎng)使用最少的時(shí)間/醫(yī)療）與向現(xiàn)場(chǎng)派遣更高級(jí)別

醫(yī)療（如移動(dòng)卒中單元）的方法進(jìn)行比較。目前尚不清楚院前基本生命支

持（BLS）或高級(jí)生命支持（ALS）是否能產(chǎn)生更好的腦出血結(jié)局。關(guān)于

移動(dòng)卒中單元對(duì)腦出血影響的數(shù)據(jù)也很有限。

院前醫(yī)療和卒中醫(yī)療系統(tǒng)的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來自于疑似卒中（包括腦出血）、

所有類型的確診卒中（包括腦出血）或缺血性卒中的研究。因此，院前醫(yī)

療的推薦通常是基于對(duì)缺血性卒中或所有卒中的推薦。未來的研究應(yīng)評(píng)估

特定的醫(yī)療系統(tǒng)是否對(duì)腦出血特別有益、區(qū)域化大血管閉塞（LVO）卒中

醫(yī)療對(duì)腦出血預(yù)后的影響，以及EMS繞過初級(jí)卒中中心對(duì)疑似LVO的影

響。

院前對(duì)ICH進(jìn)行分層或診斷的現(xiàn)有工具有限。目前尚不清楚哪一種工具是

最好的，納入卒中嚴(yán)重程度評(píng)估而不僅僅是診斷卒中存在的量表是否對(duì)

ICH院前評(píng)估有用也尚未可知。需要進(jìn)一步研究現(xiàn)有卒中嚴(yán)重程度評(píng)分能

否同時(shí)識(shí)別ICH,以及ICH患者的治療醫(yī)院是否應(yīng)與LVO卒中相同，再

者，是否應(yīng)繞過不具備神經(jīng)外科醫(yī)療能力的中心也是未知的。

需要進(jìn)行研究來明確移動(dòng)CT掃描儀（mobileCTscanners）對(duì)早期識(shí)別

和治療腦出血的潛在獲益，在臨床病程早期，明確是否有其他專門針對(duì)腦

出血的可改善預(yù)后的潛在治療方法是很重要的。

4.診斷和評(píng)估

4.1.急性腦出血病程的診斷評(píng)估

4.1.1.體格檢查與實(shí)驗(yàn)室評(píng)估

體格檢查與實(shí)驗(yàn)室評(píng)估推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別（co推薦(Recommendations)

（LO

R）

E）

1.自發(fā)性腦出血（ICH）患者，入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行病史采集、體格檢杳、

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）、凝血酶原時(shí)間/國際標(biāo)準(zhǔn)

1C-LD化比值/活化部分凝血酶時(shí)間（PT/INR/PTT）、肌醉/腎小球?yàn)V過率（e

GFR）、葡萄糖、心肌肌鈣蛋白和心電圖（EKG）、毒理學(xué)篩查和炎癥

標(biāo)志物等），有助于明確出血病因、已有的健康問題和不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

表3.腦出血患者的初始病史，體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

評(píng)估類型注釋

病史

發(fā)病時(shí)間（或患者最后看

起來正常的時(shí)間）

癥狀頭痛

?霹靂樣頭痛：動(dòng)脈瘤,可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）,

部分腦靜脈竇血栓（CVST）

?慢性起?。耗[塊性病變，部分CVST,缺血性卒中（IS）伴

出血性轉(zhuǎn)化

局灶性神經(jīng)缺損

癲癇

意識(shí)水平下降

血管危險(xiǎn)因素缺血性卒中（IS）

先前腦出血（ICH）

高血壓（第912節(jié)）

高脂血癥

糖尿病

代謝綜合征

影像學(xué)標(biāo)記（如腦微出血，第911節(jié)）

藥物抗血栓藥

?抗凝藥（第5.2.1節(jié)），溶栓藥，抗血小板藥物（第5.2.2

節(jié)），非苗體抗炎藥（NSAIDs）（第9.1.4節(jié)），劑量和末

服時(shí)間

血管收縮劑（與RCVS有關(guān)）

?曲普坦類，選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）（第8.

2節(jié)），減充血?jiǎng)?，興奮劑，芬特明，擬交感神經(jīng)藥物

降壓藥（作為慢性高血壓的標(biāo)志）

含雌激素的口服避孕藥（因CVST導(dǎo)致出血）

認(rèn)知功能障礙或癡呆與淀粉樣血管病相關(guān)（但非特異性）

物質(zhì)使用（第9.1.5節(jié)）吸煙

飲酒（第915節(jié)）

大麻（與RCVS有關(guān)）

擬交感神經(jīng)藥物（安非他明、甲基苯丙胺、可卡因）

肝病，尿毒癥，惡性腫瘤可能與凝血功能障礙有關(guān)

和血液病

體格檢杳

生命體征包括氣道，呼吸，循環(huán)評(píng)估

對(duì)頭部、心臟、肺部、腹

部和四肢全面體檢

關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)檢查一個(gè)結(jié)構(gòu)化檢查（如NIHSS）可以在幾分鐘內(nèi)完成，并提供

一個(gè)量化方法，便于向其他照顧者溝通事件的嚴(yán)重程度。意識(shí)

水平下降的患者應(yīng)使用格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（GCS）

血清和尿液檢查

全血計(jì)數(shù)、血尿素氮、肌貧血與預(yù)后不良和出血擴(kuò)大有關(guān)

酊、肝功能、血糖、炎癥血小板減少癥與死亡率增加有關(guān)

標(biāo)志物（紅細(xì)胞沉降率（E急性腎損傷和高血糖與更壞的預(yù)后和死亡率相關(guān)

SR）和/或C反應(yīng)蛋白（C炎癥標(biāo)志物與感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)

RP))腎小球?yàn)V過率（GFR）影響直接口服抗凝劑（DOACs）清除

凝血酶原時(shí)間（INR）和因抗凝藥引起的腦血腫一般血腫大，且會(huì)增加體積、延長出血

活化的部分凝血活酶時(shí)時(shí)間、增加致殘和死亡率

間，適當(dāng)時(shí)DOACs特異DOACs特異性測(cè)試（包括稀釋凝血酶時(shí)間、抗Xa因子活性）

性測(cè)試可能有助于決定是否再次抗凝

心臟特異性肌鈣蛋白和肌鈣蛋白水平增高與死亡率增加有關(guān)。左心氧巴厚的征象和其

超聲心動(dòng)圖（ECG）他異常心電圖可識(shí)別慢性高血壓、心肌缺血或先前的心臟損害

尿毒理學(xué)篩杳與腦出血有關(guān)的可卡因和其他擬交感神經(jīng)藥物

育齡婦女孕檢圍生期血管病變、子癇、HELLP綜合征、靜脈竇血栓均可引

起孕婦腦出血

CRP:C反應(yīng)蛋白；CVST:靜脈竇血栓形成；DOAC:直接口服抗凝劑；

EKG:心電圖;ESR:紅細(xì)胞沉降率；GCS:格拉斯哥昏迷量表；GFR:

腎小球?yàn)V過率；HELLP:溶血、肝酶增高和血小板減少；ICH:腦出血；

INR:國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化比值；IS:缺血性卒中；NIHSS:美國國立衛(wèi)生研究院

卒中量表；NSAID:非笛體抗炎藥；RCVS:可逆性腦血管收縮綜合征；

SSRI:選擇性5羥色胺再攝取抑制劑

知識(shí)空白與未來研究方向

需要進(jìn)一步的研究來明確血小板或凝血活性測(cè)定是否可以找到那些可從

血小板輸注、醋酸去氨加壓素、氨甲環(huán)酸（TXA）或其他急性腦出血治療

中獲益的患者亞組。

雖然傳統(tǒng)凝血因子或稀釋凝血酶時(shí)間的變化可能提示患者可能服用了

DOAC藥物，但這些研究不夠可靠，也無法確定由DOAC引起ICH時(shí)的

抗凝程度。特定的Xa因子抑制水平已被用于檢測(cè)Xa因子抑制劑和基于凝

血酶檢驗(yàn)的達(dá)比加群酯，但這些研究并不廣泛可用，通常無法在緊急情況

下足夠快速地做出決策?？鼓齽┑奶囟煽繖z測(cè)可用以明確哪些患者能夠

從抗凝逆轉(zhuǎn)療法中獲益。

粘彈性止血試驗(yàn)，包括血栓彈力圖（TEG）和旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖（ROTEM）,

可同時(shí)測(cè)定細(xì)胞和血漿中血栓形成和纖維蛋白溶解的成分，而傳統(tǒng)凝血試

驗(yàn)（PT/PTT/INR）僅測(cè)量體外凝血途徑功能。這些實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值可用于

預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者的顯著出血和輸血需求，但并未改善預(yù)后或死亡率。粘彈性

試驗(yàn)確實(shí)能檢測(cè)出傳統(tǒng)的腦出血（ICH）患者凝血試驗(yàn)所無法檢出的凝血

異常。目前尚不清楚這些研究的結(jié)果是否與患者預(yù)后相關(guān)，探究其在腦出

血患者中的意義是一個(gè)新興和積極的研究方向。

解讀腦出血患者的入院心電圖和肌鈣蛋白值變化可能具有一定挑戰(zhàn)性，因

為這些變化可繼發(fā)于神經(jīng)心源性改變，或歸因于真正的心肌缺血，這對(duì)腦

出血患者的早期評(píng)估和管理很重要。腦出血患者早期心電圖變化的解讀和

管理是未來研究的一個(gè)領(lǐng)域。

4.1.2.腦出血診斷及急性病程的神經(jīng)影像學(xué)應(yīng)用

腦出血診斷及急性病程的神經(jīng)影像學(xué)應(yīng)用推薦

推薦級(jí)證據(jù)

推薦(Recommendations)

別（CO水平

R)(LO

E)

1.對(duì)于出現(xiàn)卒中樣癥狀的患者，推薦使用CT或磁共振成像等快速神

1B-NR

經(jīng)影像學(xué)方法來確診自發(fā)性腦出血。

2.對(duì)于自發(fā)性顱內(nèi)和/或腦室內(nèi)出血患者，在癥狀出現(xiàn)后的前24小時(shí)

2aB-NR

內(nèi)予以患者腦CT序列檢杳可用以評(píng)估血腫擴(kuò)大。

3.對(duì)于自發(fā)性顱內(nèi)和/或腦室內(nèi)出血并伴有低GCS評(píng)分或神經(jīng)功能惡

2aC-LD化的患者，腦CT序列檢查可用于評(píng)估血腫擴(kuò)大、腦積水形成、腦水腫

或腦疝的出現(xiàn)。

4.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，在腦出血發(fā)病的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT

2bB-NR

血管造影，可以幫助識(shí)別存在繼發(fā)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者。

5.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，應(yīng)用血腫擴(kuò)大的非增強(qiáng)CT(non-contra

2bB-NR

stCT,NCCT)來識(shí)別伴有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者可能是合理的。

知識(shí)空白與未來研究方向

無論患者神經(jīng)功能狀況如何，初次CT掃描后進(jìn)行常規(guī)CT序列檢杳，用

以評(píng)估腦出血血腫擴(kuò)大、腦積水或腦水腫，在臨床實(shí)踐中并不少見。雖然

這種做法在創(chuàng)傷性K損傷(TBI)所致腦出血的患者中已得到廣泛研究,

但對(duì)于非創(chuàng)傷性自發(fā)性腦出血患者的研究卻很少。未來研究應(yīng)評(píng)估腦出血

后系列成像的成本/效益影響，并明確應(yīng)考慮系列成像的患者特征和條件。

可預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的非增強(qiáng)CT（NCCT）征象，可以單獨(dú)使用或作為基于臨

床變量的預(yù)測(cè)評(píng)分的一部分，用其指導(dǎo)做出對(duì)伴有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的腦出血

患者的分診和監(jiān)測(cè)的決策是有吸引力的，尤其是在資源相對(duì)匱乏的醫(yī)院及

對(duì)CT血管造影解讀有困難的地方。然而，這些非增強(qiáng)CT征象和ICH評(píng)

分的預(yù)測(cè)效度和臨床相關(guān)性尚未在大型前瞻性研究中得到充分驗(yàn)證。未來

研究的一個(gè)重要目標(biāo)是進(jìn)一步完善非增強(qiáng)CT征象（由標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)定義）

和血腫擴(kuò)大評(píng)分的使用，以最大限度地提高其診斷、預(yù)測(cè)效能和有效性。

4.2.腦出血發(fā)病機(jī)制的診斷評(píng)估

腦出血發(fā)病機(jī)制的診斷評(píng)估推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別（co推薦(Recommendations)

（LO

R）

E）

1.具有下述特點(diǎn)的患者：1）年齡＜70歲，自發(fā)性腦葉出血，或2）

年齡＜45歲，深部/后顱窩自發(fā)性?出血，或3）年齡在45~70歲之

1B-NR間,深部/后顱窩腦出血，無高血壓病史建議急行CT血管成像（CTA）,

必要時(shí)考慮加行靜脈血管成像（CTV）,以排除大血管病因或腦靜脈血

栓形成。

2.對(duì)于自發(fā)性IVH且未檢出腦實(shí)質(zhì)出血的患者，建議行動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減

1B-NR

影血管造影（DSA）以排除大血管病因。

3.對(duì)于自發(fā)性腦出血和CTA或磁共振血管造影（MRA）提示為大血

1C-LD管病因者，應(yīng)盡快行動(dòng)脈內(nèi)DSA檢杳以明確和處理潛在的盧頁內(nèi)血管畸

形。

4.具有下述特點(diǎn)的患者：1）年齡＜70歲，自發(fā)性腦葉出血，或2）

年齡＜45歲，深部/后盧頁窩腦出血，或3）年齡在45~70歲之間，深

2aB-NR

部/后顱窩腦出血，無高血壓病史無創(chuàng)性影像學(xué)檢意（CTA士CTV及M

RI/MRA）陰性時(shí)，進(jìn)行DSA檢杳排除大血管病因是合理的。

5.對(duì)于CTA/CTV陰性的自發(fā)性腦出血患者，MRI及MRA檢查可明

2aB-NR確腦出血的非大血管病因（如腦淀粉樣血管病、深穿支血管病變、海綿

狀血管畸形或惡性腫瘤等）。

6.對(duì)于入院時(shí)行CT或MRI的自發(fā)性腦出血患者，及時(shí)完善CTA+C

2aC-LD

TV或MRA+MRV檢杳有助于排除大血管病因或腦靜脈血栓形成。

7.對(duì)于DSA陰性且無明確微血管病變或其他明確結(jié)構(gòu)性病變的自發(fā)

2bC-LD性腦出血患者,在發(fā)病后3~6個(gè)月再次行DSA檢查可能是合理的，

以查明之前未發(fā)現(xiàn)的血管病變。

知識(shí)空白與未來研究方向

在揭示腦出血潛在病因方面，無創(chuàng)性神經(jīng)影像學(xué)的診斷效能僅在選定

隊(duì)列中進(jìn)行了探索。例如，尚無70歲以上人群的相關(guān)數(shù)據(jù)。

此外，由于高血壓或糖尿病等血管病危險(xiǎn)因素很難確切查明，因此在進(jìn)一

步的研究中選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)僅基于這些危險(xiǎn)因素存在與否。未來研究

中，小血管病變的標(biāo)志物（如白質(zhì)高信號(hào)、血管間隙、微出血或淺表含鐵

黃素沉積）可能會(huì)更多的納入到大血管病變的高/低風(fēng)險(xiǎn)分類中對(duì)患者進(jìn)行

分級(jí)。

為幫助臨床醫(yī)生和研究人員根據(jù)腦出血的病因?qū)CH患者進(jìn)行分類，應(yīng)制

定和驗(yàn)證診斷標(biāo)準(zhǔn)。血管病危險(xiǎn)因素存在與否并不能確定或排除某種腦出

血的特定病因。未來的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能包括基于體液的分子生物標(biāo)志物或基

于影像學(xué)的標(biāo)志物，如淀粉樣蛋白。

應(yīng)進(jìn)一步設(shè)計(jì)針對(duì)非選擇性人群的研究，以探索DSA是否仍然是腦出血

患者入院時(shí)檢測(cè)血管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。無創(chuàng)性影像學(xué)檢直（包括動(dòng)脈自旋標(biāo)

記或血管壁成像等序列）在未來可能有更大的應(yīng)用前景。

未來可針對(duì)特定的診斷策略進(jìn)行臨床研究，以明確其是否能改善腦出血預(yù)

后或降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

5.腦出血的內(nèi)科及神經(jīng)重癥治療

5.1.急性期降壓治療

1.對(duì)于需要急性降壓的自發(fā)性腦出血患者，需謹(jǐn)慎滴定降壓藥劑量，

2aB-NR力求持續(xù)平穩(wěn)控制血壓，避免收縮壓(SBP)峰值和劇烈波動(dòng)，有助于

改善功能預(yù)后。

2.需要考慮急性降壓的自發(fā)性腦出血患者，在ICH發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)開

2aC-LD

始治療，且在1小時(shí)內(nèi)達(dá)標(biāo)，可減少HE風(fēng)險(xiǎn)并改善功能預(yù)后。

3.輕中度自發(fā)性腦出血合并有SBP升高(150~220mmHg)的患

2bB-R者，急性降壓的SBP目標(biāo)值為140mmHg并維持在130~150mm

Hg之間，是安全的，且可能有利于改善功能結(jié)局。

4.大量或重癥自發(fā)性腦出血或需要外科去骨瓣減壓治療的患者，嚴(yán)格

2bC-LD

控制血壓的安全性及有效性尚不明確。

5.輕中度自發(fā)性腦出血且合并SBP>150mmHg,急性期SBP降壓

3有害B-R

低于130mmHg可能是有害的。

知識(shí)空白與未來研究方向

在既往研究中，SBP>220mmHg且/或合并大量ICH的重癥患者是否適

合早期強(qiáng)化降壓(earlyintensivebloodpressurelowering,EIBPL),

其安全性和有效性尚缺少代表性數(shù)據(jù)。在此類患者中，保持腦灌注與降低

顱高壓的治療需要權(quán)衡，因此需要更多研究。對(duì)于重癥ICH,尤其缺少顱

內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)監(jiān)測(cè)的患者，目標(biāo)BP范圍尚缺乏數(shù)

據(jù)。而在超高SBP患者中,BP的下降幅度也需要進(jìn)一步研究。INTERACT-2

研究中，約75%的患者表現(xiàn)為輕中度腦出血<20mL;早期強(qiáng)化降壓

（EIBPL）組的中位數(shù)腦出血量為11mL,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

評(píng)分（NIHSS）為10分。在ATACH-2研究中，91%的EIBPL組ICH出

血量＜30mL,且中位數(shù)為10mL,NIHSS11分。

腦葉出血的患者在兩個(gè)大型早期強(qiáng)化降壓（EIBPL）的研究極少被納入，

INTERACT-2研究中占比16%,ATACH-2研究中占比9.7%?；诓煌?/p>

的病理生理機(jī)制和深部/腦葉出血的病史熊i葉出血的患者也需要更多的研

究。

目前尚不清楚超早期降壓是否獲益。在RIGHT-2研究中，腦出血且合并

SBP2l20mmHg的患者145例（145/1149,13%）,在救護(hù)車上硝酸

甘油經(jīng)皮貼劑治療（從ICH發(fā)病到隨機(jī)化的中位時(shí)間為74分鐘）與不良

預(yù)后、血腫擴(kuò)大及水腫體積相關(guān)。這些研究由于樣本量較小，存在潛在

HE的混雜因素如硝酸甘油的靜脈血管擴(kuò)張、抑制早期血管收縮及血小板

粘附聚集階段的止血作用等，結(jié)果存在局限性。由于INTERACT-2和

ATACH-2分別要求啟動(dòng)降壓治療的時(shí)間為6小時(shí)內(nèi)和4.5小時(shí)內(nèi)，因此

發(fā)病6小時(shí)后啟動(dòng)降壓治療的獲益也尚不明確。

未來研究需要更好地描述不同血壓檢測(cè)方法的重要性，包括人群選擇、降

壓藥的給藥方法（團(tuán)注vs.靜滴）、絕對(duì)降幅vs相對(duì)降幅，發(fā)病數(shù)小時(shí)

內(nèi)血壓下降幅度的預(yù)后意義等。INTERACT-2研究的二次分析提示第一個(gè)

小時(shí)內(nèi)SBP下降幅度超過20mmHg與90天的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)低相關(guān)。反

之，INTERACT-2及ATACH-2研究聯(lián)合的個(gè)體患者數(shù)據(jù)分析及最近的一

項(xiàng)納入757例患者的回顧性研究均提示，與第一個(gè)小時(shí)內(nèi)SBP下降幅度

不超過20mmHg相比5BP下降幅度超過60mmHg及40~60mmHg,

分別與增加不良預(yù)后患者比例相關(guān)，因此提示對(duì)于到院時(shí)合并超高血壓的

患者極速降壓要謹(jǐn)慎。這些看似截然不同的研究發(fā)現(xiàn)值得進(jìn)一步研究。BP

降幅在未治療vs.已控制血壓的高血壓患者中是否需要調(diào)整也值得進(jìn)一步

探索。

ICH后早期降壓的BP檢測(cè)方法尚未被研究過，包括無創(chuàng)vs.有創(chuàng)，最小

化BP變異度、評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)情況的監(jiān)測(cè)頻率等。

5.2.止血與凝血功能障礙

5.2.1.抗凝治療相關(guān)出血

抗凝治療相關(guān)出血推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.抗凝治療相關(guān)自發(fā)性腦出血患者應(yīng)立即停用抗凝藥物，確診自發(fā)性

1C-LD

ICH后盡快使用快速拮抗劑可改善生存率。

維生素K拮抗劑

2.服用維生素K拮抗劑相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者，且INR>2.0時(shí)，

1B-R相較于新鮮冰凍血漿(FFP),更推薦4因子凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(4

-FPCC)可快速糾正INR及限制血腫擴(kuò)大。

1C-LD3.服用維生素K拮抗劑相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者，應(yīng)在凝血因子替換

后（PCC或其他）立即靜注維生素K,以避免后期的INR增加和后續(xù)

的血腫擴(kuò)大。

4.服用維生素K拮抗劑相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者，且INR1.3-1.9之

2bC-LD

間，使用PCC來快速糾正INR和限制血腫擴(kuò)大是合理的。

直接口服抗凝藥

5.服用直接Xa因子拮抗劑相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者，使用Andexan

2aB-NR

etalfa是合理的，可以阻斷Xa因子拮抗劑的抗凝作用。

6.服用達(dá)比加群相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者，使用依達(dá)賽珠單抗是合理

2aB-NR

的，可以阻斷達(dá)比加群的抗凝作用。

7.服用直接Xa因子拮抗劑相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者,4F-PCC可考

2bB-NR

慮使用，以限制血腫擴(kuò)大。

8.服用直接Xa因子拮抗劑相關(guān)或直接Xa因子拮抗劑相關(guān)的自發(fā)性腦

2bC-LD

出血患者，4F-PCC或激活PCC可考慮使用，以限制血腫擴(kuò)大。

9.服用達(dá)比加群相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者，如果沒有依達(dá)賽珠單抗，

2bC-LD

激活PCC或PCCs也可以限制血腫擴(kuò)大。

10.服用達(dá)比加群相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者，如果沒有依達(dá)賽珠單抗，

2bC-LD

那么腎透析治療（RRT）也可以考慮以降低達(dá)比加群濃度。

肝素

11.普通肝素相關(guān)自發(fā)性腦出血患者，靜脈注射魚精蛋白可有效逆轉(zhuǎn)

2aC-LD

肝素的抗凝作用。

2bC-LD12.低分子肝素（LMWH）相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者，靜脈注射魚精

蛋白可部分逆轉(zhuǎn)低分子肝素的抗凝作用。

知識(shí)空白與未來研究方向

血腫擴(kuò)大仍是腦出血后治療的重點(diǎn)。目前對(duì)于逆轉(zhuǎn)抗凝劑帶來的臨床

獲益尚缺乏證據(jù)（例如，出血擴(kuò)大，功能預(yù)后）。

臨床DOAC的抗凝檢測(cè)并沒有實(shí)現(xiàn)。針對(duì)抗凝逆轉(zhuǎn)劑檢測(cè)的重要性

（例如：抗凝成分、血栓彈力圖TEG、指尖監(jiān)測(cè)儀POC）仍有待于繼

續(xù)研究。

抗凝治療相關(guān)腦出血的逆轉(zhuǎn)劑選擇有待于我們對(duì)于有效性、安全性、

再栓塞風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步評(píng)估和再認(rèn)識(shí)。積極鼓勵(lì)研發(fā)逆轉(zhuǎn)劑新藥。我們

的新逆轉(zhuǎn)藥物Ciraparantag（aripazine）就是是一種合成的小分子

物質(zhì)，可廣泛地拮抗直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑和肝素、低

分子肝素，目前正在進(jìn)行II期及III期臨床研究。

目前針對(duì)最后服用達(dá)比加群時(shí)間及依達(dá)塞珠單抗使用時(shí)機(jī)、聯(lián)合依達(dá)

塞珠單抗與PCC或其他血制品聯(lián)用，尚均缺乏證據(jù)。對(duì)于存在合并疾

病或者低凝血狀態(tài)的患者來說，快速止血效果尚不明確。

綜合救治可能存在聯(lián)合效應(yīng)，包括降壓及逆轉(zhuǎn)抗凝劑，應(yīng)進(jìn)一步研究，

包括特殊的路徑管理（例如病房保存逆轉(zhuǎn)劑、無需血液科會(huì)診、?？?/p>

護(hù)士等）?這些流程管理可減少抗凝藥物逆轉(zhuǎn)的時(shí)間，改善患者預(yù)后。

5.2.2.抗血小板相關(guān)腦出血

抗血小板相關(guān)腦出血推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.合并使用阿司匹林的自發(fā)性ICH患者，如果需要急診手術(shù)，可考慮

2bC-LD

輸注血小板，以減少術(shù)后出血及死亡。

2.合并使用抗血小板藥物的自發(fā)性ICH患者，去氨加壓素聯(lián)合或不聯(lián)

2bC-LD

合輸注血小板，能否減少血腫擴(kuò)大的有效性尚不明確。

3.合并使用阿司匹林的自發(fā)性ICH患者，如果未計(jì)劃急診手術(shù)，輸注

3有害B-R

血小板可能是有害的，不應(yīng)該輸注。

知識(shí)空白與未來研究方向

抗血小板相關(guān)腦出血的研究大多數(shù)包括阿司匹林。因此，將來針對(duì)其

他抗血小板藥物的研究也很重要，尤其是二磷酸腺昔(ADP)受體

(P2Y12)拮抗劑逆轉(zhuǎn)劑的有效性。

在去骨瓣和血腫清除術(shù)前輸注血小板可逆轉(zhuǎn)阿司匹林的作用，但是否

適用于其他侵入性手術(shù)、類似于腦室外引流(EVD)的外科手術(shù)或微

創(chuàng)外科手術(shù)尚不清楚。

在中國人群中已經(jīng)證實(shí)了去骨瓣術(shù)前輸注血小板可逆轉(zhuǎn)阿司匹林作用

而帶來獲益，但仍需要在其他人群中獲得可靠樣本量的數(shù)據(jù)及不良反

應(yīng)事件報(bào)告。

去氨加壓素的有效性尚缺乏RCTs的依據(jù)，但類似研究正在進(jìn)行中。

替格瑞洛是通過輸注血小板逆轉(zhuǎn)的。一種替格瑞洛單抗可逆轉(zhuǎn)健康受

試者體內(nèi)的血小板聚集作用。目前III期臨床研究正在驗(yàn)證拮抗劑的臨

床有效性。

5.2.3.綜合止血治療

綜合止血治療推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別（co推薦(Recommendations)

（LO

R）

E）

1.自發(fā)性?出血患者中（無論是否存在點(diǎn)征），輸注重組人凝血因子

2bB-R

Vila來改善臨床預(yù)后的有效性尚不明確。

2.自發(fā)性腦出血患者中（無論是否存在點(diǎn)征、黑洞征或混合征），應(yīng)

2bB-R

用氨甲環(huán)酸（TXA）來改善臨床預(yù)后的有效性尚不明確。

知識(shí)空白與未來研究方向

止血治療的時(shí)間窗尚不明確。尤其是在是否需要盡快予以止血治療（類

似于rFVIIa或TXA）以減少血腫擴(kuò)大，降低死亡率及改善臨床結(jié)局。

大型早期時(shí)間窗進(jìn)行類似止血藥物治療的研究正在進(jìn)行中。

另一個(gè)重要目標(biāo)是確認(rèn)患者是否存在HE（除了時(shí)間以外）的風(fēng)險(xiǎn)，因

為此類人群仍有可能從止血治療中獲益。這些風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)可能包括影像

學(xué)標(biāo)記（如點(diǎn)征，混合征，黑洞征）或其他影像學(xué)特點(diǎn)（IVH,體積）

或者血液檢測(cè)（如TEG,GFAP）,以篩選更容易從止血治療獲益的

患者。

大面積腦出血患者的HE改善并不能反映體現(xiàn)為臨床獲益，因此是否

存在ICH體積上限閾值尚不清楚。

另一個(gè)重要的研究方向就是分析降壓治療與止血治療是否具有協(xié)同作

用。

5.3.一般住院醫(yī)療

5.3.1.住院醫(yī)療配置

中單元）來提供醫(yī)療,以改善患者預(yù)后、降低死亡率。

2.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，推薦在能夠提供全方位的高敏感度（high

1B-NR

-acuity）醫(yī)療及專業(yè)知識(shí)的中心接受醫(yī)療服務(wù)，以改善預(yù)后。

3.對(duì)于合并腦積水的自發(fā)性腦出血患者，推薦轉(zhuǎn)運(yùn)至具有神經(jīng)外科診

1B-NR療能力的中心對(duì)腦積水進(jìn)行最佳管理（如腦室外引流及監(jiān)測(cè)），以降低

死亡率。

4.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，包含多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受神

1C-LD

經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估培訓(xùn)，以改善患者預(yù)后。

5.自發(fā)性腦出血住院患者若需要轉(zhuǎn)院，但沒有足夠的氣道保護(hù)、無法

1C-EO支持充足的氣體交換和/或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前開始進(jìn)行

適當(dāng)?shù)纳С种委?，以避免在轉(zhuǎn)院過程中出現(xiàn)急性呼吸衰竭。

6.對(duì)于就診時(shí)無入住ICU指征的自發(fā)性腦出血患者，與普通病房相

2aB-NR

比，在卒中單元接受初始醫(yī)療是合理的，可降低死亡率并改善預(yù)后。

7.對(duì)于中重度自發(fā)性腦出血、腦室出血、腦積水或幕下出血患者，與

2aB-NR普通ICU相比，在神經(jīng)科ICU病房接受醫(yī)療以改善預(yù)后和降低死亡率

是合理的。

8.對(duì)于腦室出血或幕下出血患者，轉(zhuǎn)運(yùn)至具有神經(jīng)外科診療能力的中

2bB-NR

心以改善預(yù)后是合理的。

9.對(duì)于幕上腦出血體積較大者，轉(zhuǎn)運(yùn)至具有神經(jīng)外科診療能力的中心

2bC-LD

以改善預(yù)后是合理的。

知識(shí)空白與未來研究方向

需要更多前瞻性研究來確定哪些患者在神經(jīng)科ICU、卒中單元或過渡

單元中得到最好的醫(yī)療。

大多數(shù)腦出血研究排除了那些因患者要求使得神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)受限

的患者。限制生命支持治療并不意味著只是安慰性醫(yī)療（見第7.2節(jié)，

限制維持生命治療的決策）。對(duì)于事先要求限制干預(yù)措施的腦出血患

者，未來的研究有機(jī)會(huì)確定其范圍、療效和結(jié)局。

目前尚沒有關(guān)于腦出血患者轉(zhuǎn)運(yùn)至其他中心的最佳時(shí)機(jī)和組合式醫(yī)療

的數(shù)據(jù)，例如明確哪些腦出血患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前需要插管。

基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，很難確定?？漆t(yī)療、神經(jīng)/危重癥醫(yī)療、神經(jīng)外科醫(yī)療、

血壓控制和凝血功能逆轉(zhuǎn)對(duì)個(gè)體的影響。從實(shí)踐角度來看，醫(yī)務(wù)人員

和干預(yù)措施是相互捆綁的。對(duì)于大型中心來說，這可能不重要。但對(duì)

于小中心來說，腦出血患者數(shù)量較少，為不需要完整組合式醫(yī)療的腦

出血患者提供最佳醫(yī)療措施是有意義的。

為危重癥腦出血患者提供醫(yī)療是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。目前對(duì)如何減輕醫(yī)護(hù)人員

照顧腦出血患者的痛苦的理解和方法尚有限。

5.3.2.急性并發(fā)癥的預(yù)防和管理

急性并發(fā)癥的預(yù)防和管理推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化方案和/或醫(yī)囑套餐，以

1B-R

減少殘疾和死亡率。

2.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，在經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)該進(jìn)行正式的吞咽困難篩

1B-NR

查，以減少殘疾和肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，在入院后24~72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)

2aC-LD

護(hù)以監(jiān)測(cè)心律失常和新發(fā)的心肌缺血是合理的。

4.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，在入院時(shí)和住院期間對(duì)感染進(jìn)行診斷性實(shí)

2aC-LD

驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查以改善預(yù)后是合理的。

知識(shí)空白與未來研究方向

鑒于多種原因(如費(fèi)用和患者舒適度)，用于早期發(fā)現(xiàn)感染的額外診

斷性測(cè)試不是常規(guī)需要的。有些證據(jù)支持一些早期標(biāo)志物，如白蛋白

水平，或許可作為感染高風(fēng)險(xiǎn)患者的早期預(yù)測(cè)因子，但尚未驗(yàn)證是否

可用于臨床。

目前尚缺乏如何預(yù)防腦出血患者發(fā)生感染并發(fā)癥的相關(guān)數(shù)據(jù)，也缺乏

減少醫(yī)院獲得性肺炎的措施，尤其是在未進(jìn)行機(jī)械通氣的腦出血患者

中。

針對(duì)合并心血管疾病的腦出血患者，開展更多急性期后隨訪及治療的

研究可能會(huì)帶來獲益，因?yàn)檫@類患者的長期全因死亡率可能會(huì)增加。

越來越多的證據(jù)表明，住院期間發(fā)生澹妄會(huì)影響腦出血患者的住院天

數(shù)(LOS)和長期功能結(jié)局，但目前尚無針對(duì)腦出血相關(guān)謔妄的工具，

也沒有標(biāo)準(zhǔn)或特定的干預(yù)措施。因此在腦出血相關(guān)遣妄的研究開展之

前，臨床醫(yī)生通常參照缺血性卒中管理指南的相關(guān)部分。

5.3.3.血栓預(yù)防及血栓形成的治療

血栓預(yù)防及血栓形成的治療推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

預(yù)防

1.對(duì)于不能活動(dòng)的自發(fā)性腦出血患者，推薦從診斷當(dāng)天開始進(jìn)行間歇

1B-R性氣動(dòng)加壓(IPC),以預(yù)防深靜脈血栓形成(deepveinthrombos

is,DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)0

2.對(duì)于不能活動(dòng)的自發(fā)性腦出血患者，低劑量普通肝素或低分子肝素

2aC-LD

有助于降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

3.對(duì)于不能活動(dòng)的自發(fā)性腦出血患者，在腦出血發(fā)生后24~48小時(shí)

2bC-LD

開始使用低劑量普通肝素或低分子肝素預(yù)防血栓形成可能是合理的，相

對(duì)于其腦出血風(fēng)險(xiǎn)，可最大程度從預(yù)防血栓形成中獲益。

3元獲4.對(duì)于不能活動(dòng)的自發(fā)性腦出血患者，單穿及膝或長及大腿的彈力襪

B-R

益對(duì)靜脈血栓栓塞的預(yù)防無獲益。

治療

5.對(duì)于急性自發(fā)性?出血和近端深靜脈血栓形成的患者，尚不能進(jìn)行

2aC-LD

抗凝治療者，暫時(shí)使用可回收濾器作為抗凝治療的橋接方案是合理的。

6.對(duì)于急性自發(fā)性?出血和近端DVT或PE患者，可考慮在腦出血發(fā)

2bC-LD

病后1~2周延遲使用普通肝素或低分子肝素治療。

知識(shí)空白與未來研究方向

目前尚不清楚，對(duì)于急性腦出血患者，在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上，增加彈

力襪或IPC裝置是否能增加靜脈血栓預(yù)防的有效性或者能夠較大程度

延遲藥物預(yù)防啟動(dòng)的時(shí)間。

目前尚不清楚IPC裝置能否降低急性腦出血患者發(fā)生癥狀性DVT的風(fēng)

險(xiǎn)或能否改善患者的功能預(yù)后。

腦出血后48小時(shí)內(nèi)使用低分子肝素（LMWH）進(jìn)行預(yù)防治療的安全

性缺乏足夠證據(jù)證實(shí)。需要驗(yàn)證，通過重復(fù)影像學(xué)明確血腫穩(wěn)定是否

有助于判定癥狀發(fā)生24~48小時(shí)后啟動(dòng)藥物預(yù)防治療的安全性。

應(yīng)開展一項(xiàng)大型前瞻性研究來比較腦出血患者在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)啟動(dòng)藥物

預(yù)防的效果。

一項(xiàng)創(chuàng)傷患者的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示預(yù)防性置入下腔靜脈濾器無獲

益，但在自發(fā)性腦出血患者中的數(shù)據(jù)尚缺乏。

下腔靜脈濾器在腦出血和早期靜脈血栓栓塞患者中的有效性尚未被研

究。

自發(fā)性腦出血患者靜脈血栓栓塞抗凝治療的最早時(shí)間尚不明確，因?yàn)?/p>

這些研究都是針對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)性腦出血。腦室外引流（EVD）和手術(shù)減

壓后的靜脈血栓栓塞癥（VTE）抗凝啟動(dòng)時(shí)間的相關(guān)數(shù)據(jù)也很有限，

且個(gè)體化差異顯著。

未來的研究應(yīng)探討自發(fā)性腦出血VTE抗凝治療啟動(dòng)劑量應(yīng)足量還是逐

漸加量。

未來的研究應(yīng)探討自發(fā)性腦出血VTE抗凝治療應(yīng)使用普通肝素、低分

子量肝素還是直接口服抗凝劑（）

DOACs0

5.3.4.護(hù)理

護(hù)理推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，急診護(hù)士應(yīng)在超急性期早期進(jìn)行頻繁的神

1C-LD經(jīng)功能評(píng)估(包括GCS),評(píng)估包括患者的狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)檢杳或意

識(shí)水平變化。

2.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，在至少入院72小時(shí)內(nèi)，ICU和卒中單元

2aC-LD進(jìn)行頻繁的神經(jīng)功能評(píng)估是合理的，以期發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)

生。

3.在自發(fā)性腦出血患者中，護(hù)士的卒中專業(yè)能力可有效改善患者預(yù)后

2aC-LD

和死亡率。

知識(shí)空白與未來研究方向

針對(duì)神經(jīng)功能和生命體征頻繁的護(hù)理評(píng)估的益處與風(fēng)險(xiǎn)尚未在文獻(xiàn)中得

以明確，存在廣泛的建議空間。未來研究需進(jìn)一步明確在什么時(shí)間段患者

應(yīng)每小時(shí)接受護(hù)理評(píng)估，以及這種頻繁評(píng)估何時(shí)不再有益且可能對(duì)患者康

復(fù)帶來影響。

護(hù)理干預(yù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響尚不清楚。根據(jù)患者的需要，護(hù)理是多方

面和廣泛的，包括體位改變、口腔護(hù)理、神經(jīng)和身體檢查及傷口護(hù)理。需

要研究評(píng)估集中式護(hù)理(clusterednursingcare)在急診科、ICU和卒

中單元對(duì)患者預(yù)后的影響。

許多研究表明，腦出血患者中早期或延遲性神經(jīng)功能惡化(ND)普遍存

在。目前尚無研究表明護(hù)理措施如何有助于預(yù)防ND。對(duì)這一點(diǎn)了解甚少,

在指導(dǎo)護(hù)理時(shí)，采取何種預(yù)防措施可減少腦出血急性期ND的發(fā)生尚為空

白。

嚴(yán)重腦出血患者的護(hù)理是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。護(hù)理不當(dāng)?shù)臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)是未來研究的一

個(gè)重要課題。

5.3.5.血糖管理

血糖管理推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，建議監(jiān)測(cè)血糖以降低高血糖和低血糖風(fēng)

1C-LD

險(xiǎn)。

2.在自發(fā)性腦出血患者中，推薦對(duì)低血糖進(jìn)行處理(<40-60mg/d,

1C-LD

<22-3.3mmol/L)以降低死亡率。

3.在自發(fā)性腦出血患者中，處理中重度高血糖(>180-200mg/dL,

2aC-LD

10.0-11.1mmol/L)是合理的，可改善患者預(yù)后。

知識(shí)空白與未來研究方向

腦出血患者優(yōu)化血糖目標(biāo)和控制血糖的最佳藥物尚未確定。

腦出血患者的血糖、糖尿病和功能預(yù)后之間的關(guān)系尚不清楚。

關(guān)于腦出血患者餐后血糖反應(yīng)的影響及其對(duì)預(yù)后的影響的數(shù)據(jù)尚缺乏。

5.3.6.體溫管理

體溫管理推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.在自發(fā)性腦出血患者中，通過藥物治療體溫升高可能是合理的，可

2bC-LD

改善功能預(yù)后。

2.在自發(fā)性腦出血患者中，治療性低溫(<35。。95嚇)減少腦出血

2bC-LD

周圍水腫的有效性尚不明確。

知識(shí)空白與未來研究方向

腦出血患者的發(fā)熱處理及改善預(yù)后仍是未來需要研究的方向。由于直到近

期才開始進(jìn)行有關(guān)健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究，因此這方面的一些早期數(shù)據(jù)

是十分有限的。

腦出血患者維持正常體溫尚沒有被證明可顯著改善預(yù)后，這是一個(gè)潛在的

治療機(jī)會(huì)。

血腫周圍水腫仍然是腦出血患者的一個(gè)重要問題。溫度調(diào)節(jié)是否能改善水

腫和/或功能結(jié)局尚不清楚。

5.4.癲癇及抗癲癇藥物

癲癇及抗癲癇藥物推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.對(duì)于自發(fā)性腦出血、意識(shí)障礙和腦電證實(shí)的癲癇患者，應(yīng)使用抗癲

1C-LD

癇藥物以降低發(fā)生率。

2.對(duì)于自發(fā)性腦出血和臨床癲癇患者，建議使用抗癲癇藥物來改善功

1C-EO

能預(yù)后，并防止長期反復(fù)發(fā)作造成的腦損傷。

3.對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，以及無法解釋的精神狀態(tài)異?；虿▌?dòng)，或

2aC-LD懷疑癲癇發(fā)作的患者，進(jìn)行連續(xù)腦電圖(cEEG,224小時(shí))檢查診斷

癲癇發(fā)作和癲癇樣放電是合理的。

3無獲4.在無癲癇發(fā)作證據(jù)的自發(fā)性腦出血患者中，預(yù)防性抗癲癇藥物對(duì)改

B-NR

益善功能預(yù)后、長期癲癇控制或死亡率均無益處。

知識(shí)空白與未來研究方向

癲癇發(fā)作和預(yù)后之間的關(guān)系以及抗癲癇藥物對(duì)腦出血患者預(yù)后的影響尚

未明確，特別是在有針對(duì)性和有時(shí)間限制的情況下。

對(duì)于意識(shí)障礙和腦電圖異常的腦出血患者，最佳的治療方法尚不明確。

對(duì)于腦出血合并意識(shí)障礙的患者（伴或不伴有癲癇發(fā)作），哪種異常腦電

模式對(duì)預(yù)后有意義目前尚無明確共識(shí)。

5.5.有創(chuàng)神經(jīng)監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)壓（ICP）及腦水腫治療

有創(chuàng)神經(jīng)監(jiān)測(cè)工領(lǐng)內(nèi)壓（ICP）及腦水腫治療推薦

證據(jù)

推薦級(jí)

水平

別（co推薦(Recommendations)

（LO

R）

E）

1.在自發(fā)性腦出血或腦室內(nèi)出血（WH）患者中，如因腦積水導(dǎo)致意

1B-NR

識(shí)水平下降，建議給予腦室引流以降低死亡率。

2.中重度自發(fā)